孫 赳,楊欣悅,李佳佳,屈金權(quán),劉江偉

1.新疆軍區(qū)總醫(yī)院新疆特殊環(huán)境醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,烏魯木齊 830000; 2.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,烏魯木齊 830000

肝臟是腹腔最大的實(shí)質(zhì)器官,其位置固定、質(zhì)地脆弱且廣泛分布著薄壁的雙血管系統(tǒng),導(dǎo)致其極易在腹部創(chuàng)傷中受損[1]。肝損傷由腹部鈍性或穿透性損傷引起,其嚴(yán)重程度可從輕微的包膜下血腫到嚴(yán)重的伴有門靜脈、肝靜脈或腔靜脈的肝實(shí)質(zhì)損傷[2]。美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)根據(jù)傷口深度、血腫體積和血管受累情況將肝外傷分為6個級別。嚴(yán)重肝損傷(AAST Ⅴ～Ⅵ級)病死率高的主要原因是失血性休克。因此,早期液體復(fù)蘇及止血對提高生存率非常重要。

損害控制策略整合了損害控制性手術(shù)(damage control surgery,DCS)和損害控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation,DCR),在受傷開始并貫穿于整個醫(yī)療行為和團(tuán)隊(duì),需多學(xué)科協(xié)作完成。DCS通過簡單、易操作、快速實(shí)施、損傷小的手術(shù)操作,控制嚴(yán)重傷情,待生命體征平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再次手術(shù),達(dá)到降低持續(xù)或繼發(fā)性損害的目的[3]。DCR由識別、出血控制和止血復(fù)蘇、手術(shù)控制和穩(wěn)定過程組成,通過允許性低血壓、控制晶體液、早期積極輸血,盡早糾正創(chuàng)傷后凝血功能紊亂。損害控制策略現(xiàn)已擴(kuò)展到損害控制性復(fù)蘇,并由院內(nèi)延伸至院前復(fù)蘇,可防止或糾正低體溫、酸中毒、凝血功能障礙的“致命三聯(lián)征”,改善治療效果[4-5]。

通過多學(xué)科協(xié)作,以損害控制性策略為指導(dǎo),按病情實(shí)施非手術(shù)管理(non-operative management,NOM)、介入治療、手術(shù)管理(operative management,OM)。多學(xué)科共同參與需要醫(yī)院內(nèi)資源24h隨時可用,包括重癥監(jiān)護(hù)病房、血管內(nèi)技術(shù)、血液制品、集成介入及手術(shù)探查的混合手術(shù)室(hybrid operating room,HOR)和熟練的外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)[3]。通過急診醫(yī)學(xué)的院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)后送、重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)、介入放射輔助診斷及治療和肝膽外科處理等多學(xué)科聯(lián)合診斷和處置,以期提高腹部創(chuàng)傷患者存活率,降低并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間。

1 急診救治

最先到達(dá)受傷現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員,通過緊急、快速的專業(yè)處理,可以提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存率、減少并發(fā)癥。

1.1院前急救 快速脫離危險環(huán)境后,重點(diǎn)檢查呼吸循環(huán)系統(tǒng),按需采用ABC急救原則[6]。止血是院前急救最重要措施之一,肝損傷伴出血屬于不可壓迫性軀干出血,普通止血帶無法達(dá)到止血目的。因此,需要使用新型止血材料或裝置進(jìn)行軀干止血。美國戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care,TCCC)指南建議用高嶺土浸漬的QuikClot戰(zhàn)斗紗布作為不適合止血帶的軀干出血治療。Bonanno等[7]將原本用于四肢或交界處創(chuàng)傷的止血材料XSTAT 30顆粒,用于不可壓迫性軀干出血模型中,可有效減輕肝出血和生理代謝紊亂。Qin等[8]發(fā)明了一種臨時止血裝置用于肝損傷的戰(zhàn)現(xiàn)場救治及術(shù)中填塞,并在豬致死性肝損傷中得到驗(yàn)證。

盡早進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇,通過上肢等上腔靜脈系統(tǒng)補(bǔ)液,減少可能存在的下腔靜脈系統(tǒng)受損造成的出血風(fēng)險[9]。在獲得輸血治療前,使用限制性液體復(fù)蘇和允許性低血壓可在控制失血性休克的同時,有效減輕稀釋性凝血功能障礙,防止急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulation,ATC)發(fā)生[10]。美國高級創(chuàng)傷生命支持手冊推薦晶體液量為1L,TCCC指南建議無血制品時膠體液是失血性休克傷員首選,500mL膠體液與6倍體積的晶體液生理功能相當(dāng),聯(lián)合膠體液可降低晶體液用量[11]。應(yīng)避免恢復(fù)正常血壓,因其與改善預(yù)后無關(guān),對活動性出血的傷員,可以保持橈動脈能捫及搏動或收縮壓80mmHg為目標(biāo)[12]。

同時,重視體溫調(diào)節(jié),避免低體溫及中暑,防止機(jī)體耐受力下降和病情迅速進(jìn)展。創(chuàng)傷性低溫(trauma-induced hypothermia,TIH)將增強(qiáng)無氧代謝,乳酸堆積,機(jī)體產(chǎn)熱下降出現(xiàn)低體溫狀態(tài)下的ATC,導(dǎo)致“致命三聯(lián)征”[13]。高溫環(huán)境中更少的失血量和時間即可達(dá)到失血性休克,體溫更早快速升高并高于環(huán)境溫度,伴隨更快的死亡[14]。因此,在寒冷或者高溫環(huán)境需通過調(diào)節(jié)環(huán)境、輸液、吸氧溫度和保暖或散熱措施,保持傷員體溫穩(wěn)定。通過止血包扎等措施控制或減輕出血,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu),同時通知多學(xué)科會診,評估后續(xù)治療方案。

1.2病情評估與監(jiān)測 急診醫(yī)師在創(chuàng)傷出血性休克患者入院的第一時間快速啟用大量輸血方案(massive transfusion protocol,MTP),對其生存率的提高至關(guān)重要。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢測決定是否啟動MTP。擴(kuò)展版創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估(extended-focused abdominal sonography for trauma,E-FAST)用于確定腹腔內(nèi)是否存在血液,但不能確定器官損傷的程度。肝損傷的CT解剖學(xué)特征,對于確定最佳治療策略具有重要作用,因此對復(fù)蘇有反應(yīng)且血流動力學(xué)穩(wěn)定的傷員均應(yīng)行腹部增強(qiáng)CT掃描,明確病情和肝臟損傷分級[3]。由于有可能延遲實(shí)施E-FAST及CT,診斷性腹腔穿刺可以快速判斷是否腹腔積血。

血流動力學(xué)不穩(wěn)定,對復(fù)蘇無反應(yīng)的患者,應(yīng)直接從急診室到手術(shù)室行剖腹探查手術(shù)[3]。2020年世界急診外科學(xué)會(WSES)建議,血流動力學(xué)穩(wěn)定、沒有任何相關(guān)的內(nèi)臟病變需要緊急手術(shù)的AAST肝損傷分類Ⅰ～Ⅴ級的患者可在ICU行NOM治療[2]。

2 重癥救治

NOM需密切動態(tài)臨床評估和連續(xù)觀察血壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等,必要時重復(fù)E-FAST、增強(qiáng)CT檢查[2]。在腹部穿透性傷中,已報道NOM的可行性,前腹部和后腹部刀傷中,NOM的成功率分別為50%和85%,類似策略也適用于腹部槍傷[15]。NOM是鈍性肝創(chuàng)傷的最合適治療選擇,2020年Schembari等[16]在包括高級別損傷的傷員中獲得了NOM的100%有效率,0%的手術(shù)轉(zhuǎn)化率。

嚴(yán)重肝損傷患者接受DCS后最重要的是充分復(fù)蘇,糾正體溫、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙。密切觀察生命體征、血液檢測、傷口及引流管,以判斷是否存在活動性出血。在嚴(yán)重肝損傷患者NOM中,通過早期(≤48h)藥物預(yù)防靜脈血栓,可減少血栓栓塞、降低病死率,且與普通肝素相比,使用低分子肝素可改善血栓的結(jié)局[17]。嚴(yán)重肝損傷可考慮使用新鮮全血或成分血治療(血小板∶血漿∶紅細(xì)胞比例1∶1∶1)并避免晶體溶液(如生理鹽水和乳酸林格氏菌)和膠體溶液(如白蛋白),視情況合理使用TXA和鈣劑,可考慮血管升壓藥(加壓素)、冷沉淀纖維蛋白原濃縮物等[18-22]。

3 介入救治

傷員在腹部增強(qiáng)CT提示造影劑滲漏時,可立即行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),了解損傷肝臟是否存在動脈性出血。介入放射學(xué)會建議,對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、有臨床證據(jù)顯示持續(xù)出血的患者,DSA確定動脈出血來源,或在手術(shù)干預(yù)后仍懷疑有動脈出血的患者,可考慮選擇性動脈栓塞(transarterial embolization,TAE)[24]。復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷術(shù)(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)和復(fù)蘇性下腔靜脈血管內(nèi)球囊閉塞術(shù)(resuscitative balloon occlusion of the inferior vena cava,REBOVC)是DCS術(shù)中仍不能控制出血時的使用方法之一。REBOA對不可壓迫性軀干出血有較好止血效果,同時保證心、腦等重要器官血供,可在DCS和TAE仍不能控制肝出血時使用,暫時完全阻斷入肝動脈血流,但有肢體遠(yuǎn)端缺血性損傷可能。在豬肝損傷模型中優(yōu)化靶向區(qū)域、部分REBOA可在提供中等遠(yuǎn)端血流時控制出血,提高生存率,減少缺血性損傷,改善復(fù)蘇后結(jié)局[25]。REBOVC可將嚴(yán)重肝后出血患者的肝血管和下腔靜脈分離阻斷入肝靜脈血流,但會導(dǎo)致全身血壓和心輸出量嚴(yán)重降低。與單獨(dú)使用REBOVC或聯(lián)合Pringle操作相比,先后進(jìn)行REBOA和REBOVC可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性,以實(shí)現(xiàn)對可能的肝后/肝上血管損傷的近遠(yuǎn)端血管出血控制[26]。

在一項(xiàng)包括ASST Ⅲ～Ⅴ級肝損傷3 855例患者系統(tǒng)綜述中,659例患者接受了初始TAE治療,成功率80%～97%,常見并發(fā)癥為膽漏、膽汁瘤、肝缺血壞死[27]。DCS術(shù)后輔助TAE治療可提高肝損傷患者生存率。2020年,Matsushima等[28]隊(duì)列回顧性研究美國800多個創(chuàng)傷中心的1 675例肝損傷者,發(fā)現(xiàn)DCS術(shù)后輔助TAE比只接受DCS病死率更低和生存時間更長,TAE可改善24h生存率、住院生存率。Hagiwara等[29]報道了嚴(yán)重肝損傷并心跳驟?；颊咴诨旌鲜中g(shù)室心肺復(fù)蘇后行肝周填塞(perihepatic packing,PHP),隨后使用氰基丙烯酸正丁酯進(jìn)行TAE,成功阻止右肝動脈的活動性出血,患者雖經(jīng)歷3次心跳驟停仍康復(fù)出院。NOM失敗并不意味著患者應(yīng)該接受手術(shù),TAE可作為輔助成為肝創(chuàng)傷患者成功NOM的重要手段[30]。

4 手術(shù)救治

入院時血流動力學(xué)不穩(wěn)定、對復(fù)蘇無反應(yīng)、NOM或TAE失敗、DCS后仍活動性出血的患者均應(yīng)進(jìn)行OM,手術(shù)主要目的是控制出血和膽漏,并盡快實(shí)施DCR[2]。根據(jù)術(shù)中肝損傷情況及患者耐受程度決定是否行DCS。如果沒有大出血,單純壓迫或電灼、雙極裝置、氬束凝固、結(jié)扎、局部止血劑、單純縫合肝實(shí)質(zhì)或大網(wǎng)膜修補(bǔ)可能足以止血,從而完成確定性手術(shù)。在大出血的情況下,采用更積極的DCS,包括手動壓迫、PHP、Pringle手法、肝清創(chuàng),球囊填塞,肝血管分流或斷流等[2]。

4.1PHP PHP在DCS控制出血中非常重要,可減少失血性休克導(dǎo)致死亡的風(fēng)險。但過度填塞可引起腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS),而軟填料可能無效,因此填塞材料和方法至關(guān)重要。目前填塞材料有普通手術(shù)紗布、附藥紗布、壓縮海綿、附藥壓縮海綿/袋、水囊、安全氣囊、真空氣囊等,填塞后如果仍然出血,應(yīng)進(jìn)行Pringle操作按壓肝蒂[31],視情況行結(jié)扎、修復(fù)、REBOA、REBOVC或切除術(shù)。有研究在致命肝損傷豬模型中將止血形狀記憶聚合物(SMP)泡沫用于止血,相較使用浸漬高嶺土戰(zhàn)斗紗布和XSTAT 30顆粒/袋縮短了出血時間,減少失血量,顯著提高了動物存活率[32]。新型纖維蛋白貼片與戰(zhàn)斗紗布在肝臟損傷后的止血方面無顯著差異,但它可以留在體內(nèi),可避免再次手術(shù)去除[33]?；谡婵粘槲男滦驮O(shè)備VacBagPack(VBP)用于PHP已有報道[34]。VBP放置簡單迅速,可控制施加于肝臟上的壓力避免壓力過大而繼發(fā)性肝壞死,同時可觀察填塞后出血情況。Rezende-neto等[35]將安全氣囊用于豬肝損傷失血性休克模型,在DCS期間平均動脈壓和射血分?jǐn)?shù)均比普通紗布和真空安全氣囊高,去除安全氣囊時幾乎無再出血和繼發(fā)性肝損傷。

4.2暫時腹腔關(guān)閉(temporary abdominal closure,TAC) Stone等[36]認(rèn)為快速TAC是DCS的重要過程,可減少手術(shù)時間,降低病死率。但PHP可能增加腹腔壓力,僅用巾鉗夾閉、連續(xù)或間斷的縫合線閉合皮膚層是一種選擇,但即使這樣也有發(fā)生ACS的風(fēng)險,需定期監(jiān)測膀胱內(nèi)壓篩查ACS。大量輸液輸血、術(shù)中出現(xiàn)凝血病、不能無張力關(guān)腹、ACS風(fēng)險高、需要再次手術(shù)等情況下應(yīng)行TAC;有報道使用開腹腹腔負(fù)壓系統(tǒng)可以減少心肺功能紊亂、腹腔積液、感染、切口疝等風(fēng)險[4]。Soma等[37]首次報道在8歲兒童IV級鈍性肝損傷中使用ABTHERA開放式腹部負(fù)壓治療系統(tǒng)覆蓋腹部獲得良好效果。但Collins等[38]認(rèn)為簡單的鎖邊縫合是TAC的低成本選擇,其臨床結(jié)局和并發(fā)癥與ABTHERA相似。

4.3確定性手術(shù) DCS術(shù)后患者經(jīng)ICU復(fù)蘇后糾正低溫、酸中毒和凝血功能障礙后,一般在24～72h可再次手術(shù)[39]。PHP后≤48h內(nèi)進(jìn)行再次剖腹手術(shù)對于高級別肝損傷患者可減少呼吸機(jī)支持時間和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率[40]。肝血管主要分支結(jié)扎患者建議DCS后8～12h肝尚未壞死、凝血功能已最佳恢復(fù)時行再次手術(shù)[41]。這個手術(shù)階段包括:去除PHP,肝臟壞死切除,盡量確定性關(guān)閉腹部;如果臟器水腫明顯,ACS風(fēng)險高,則進(jìn)行新的TAC,以期最終減少水腫。

4.4術(shù)后并發(fā)癥處理 PHP后若發(fā)現(xiàn)出血可行TEA。如果損傷發(fā)生累及到肝固有動脈的右分支或左分支,建議選擇性結(jié)扎,結(jié)扎肝右動脈時,應(yīng)行膽囊切除術(shù),以避免膽囊壞死[42]。有報道傷員肝動脈撕脫傷后大出血,通過肝動脈結(jié)扎和真空氣囊填塞行DCS成功止血,術(shù)后繼發(fā)彌漫性缺血性膽管病和肝梗死而行肝移植[43]。肝靜脈損傷的處理方法有PHP、直接修復(fù)、肝切除,其中PHP是暫時處理嚴(yán)重靜脈損傷的風(fēng)險最小的方法[44]。避免門靜脈主要分支結(jié)扎防止肝壞死或腸道過度水腫風(fēng)險,如果必須結(jié)扎,只能用于肝動脈完整者[2]。肝葉、段、亞段門靜脈分支損傷,PHP或肝切除術(shù)優(yōu)于結(jié)扎[44]。Rocca等[18]報道了在血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、不適合TAE患者中,選擇性門靜脈結(jié)扎作為DCS的重要方法,尤其適合去除肝周填塞材料后出血的患者。有研究在肝損傷涉及肝蒂的不可控出血時,使用基于高崎概念的格林森蒂橫斷法可有效控制出血[41]。在病情不穩(wěn)定的患者行DCS時,切除損傷的肝實(shí)質(zhì)止血時應(yīng)避免進(jìn)行解剖性肝切除,但如果需要,非解剖切除更安全、更易進(jìn)行[44]。Saqib等[45]將胃腸道吻合器作為DCS中迅速、安全、有效的工具應(yīng)用于高級別肝損傷患者的非解剖性肝切除,取得良好效果。采用分流術(shù)的血管阻斷技術(shù)已經(jīng)被報道,其中靜脈-靜脈旁路和開窗支架移植物較為常用[2]。使用以上損害控制方法仍有活動性手術(shù)出血時,應(yīng)考慮REBOA、REBOVC以便選擇性結(jié)扎所有肝內(nèi)和(或)肝上出血血管[39]。一項(xiàng)匹配隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),在行DCS的患者中,肝硬化患者比非肝硬化患者預(yù)后更差,總病死率高達(dá)65%,建議圍術(shù)期密切監(jiān)測、更好的器官支持[46]。

術(shù)后腹腔積液、積膿、膽汁瘤、肝膿腫可經(jīng)超聲、介入放射引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流。膽道出血、肝遲發(fā)性出血、肝假性動脈瘤、肝內(nèi)血管瘺可選擇性TAE[2]。膽道損傷、狹窄、膽瘺、膽汁性腹膜炎可綜合經(jīng)皮引流、經(jīng)皮經(jīng)肝引流、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)、內(nèi)鏡下壺腹括約肌切開術(shù)、膽道內(nèi)支架植入、內(nèi)鏡下鼻膽管引流等措施處理[47]。對于出血性膽汁性腹水和鈍性肝損傷穩(wěn)定的患者,可考慮腹腔鏡替代經(jīng)皮引流和ERCP,可同時避免開放手術(shù)的并發(fā)癥[42]。肝移植是在嚴(yán)重創(chuàng)傷后無法控制的出血、DCS后進(jìn)行性急性肝衰竭的治療選擇[3]。近期報道了V級肝損傷患者在當(dāng)?shù)丶痹\行TAE后,轉(zhuǎn)入一級創(chuàng)傷中心行DCS,并最終接受肝移植后康復(fù)出院[43]。

肝損傷的治療需要多學(xué)科合作,血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者均可考慮肝損傷的NOM。損害控制策略是提高高級別肝損傷患者生存率的有效方法。因此,在決定最佳的治療方案時,應(yīng)同時考慮臨床狀況、解剖損傷分級和相關(guān)損傷。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)完美協(xié)調(diào)的行動對于及時達(dá)成正確的決定、避免延誤診斷、降低病死率和并發(fā)癥以及縮短住院時間至關(guān)重要。

作者貢獻(xiàn)聲明：孫赳:文章構(gòu)思、文獻(xiàn)檢索、資料搜集、文章撰寫;楊欣悅:資料收集、文獻(xiàn)檢索;李佳佳:論文撰寫、修改及審校;屈金權(quán):選題、資料收集、文獻(xiàn)檢索;劉江偉:文章選題、文章審校,經(jīng)費(fèi)支持