王家賓,李 青,徐連營,吳冬惠,丁 偉,馬洪建

1.解放軍63600部隊醫(yī)院急診科,蘭州 732750; 2.解放軍63600部隊醫(yī)院呼吸內科,蘭州 732750; 3.解放軍63600部隊醫(yī)院外科,蘭州 732750; 4.解放軍63600部隊醫(yī)院檢驗科,蘭州 732750; 5.解放軍63600部隊醫(yī)院質控科,蘭州 732750

氣道損傷以可預防性戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡7.9%的占比成為創(chuàng)傷死亡的第三大原因[1]。氣道管理是院前復蘇的重要組成部分,氣道梗阻、窒息造成的死亡占戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員早期死亡人數(shù)的3%～5%。安全氣道的建立與管理,在戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境以及嚴峻的院前環(huán)境中面臨巨大的挑戰(zhàn),醫(yī)療救援人員的技能水平以及資源配置和藥物使用等多因素決定了最佳管理技術的選擇。實踐工作的現(xiàn)狀表明,院前氣道管理關注較多的是其結果,而對氣道管理的過程或后續(xù)的影響卻關注較少,尤其是在氣道管理中或因缺乏審時度勢或過分謹慎而貽誤病情。

1 院前氣道穩(wěn)定的重要性及損傷特點

1.1安全氣道的重要性 氣道損傷是繼出血之后戰(zhàn)場上潛在存活性死亡的第二大原因[2]。氣道位于人體表面位置的解剖特殊性,無論平時或戰(zhàn)時,均易受到創(chuàng)傷、損害且戰(zhàn)現(xiàn)場條件與現(xiàn)行條件下,尚無高效、統(tǒng)一的氣道管理模式,極易造成傷情遷延危及生命[3]。從平時創(chuàng)傷救治的ABCDE(A-呼吸道清除,airway;B-建立穩(wěn)定的呼吸系統(tǒng),breathing;C-循環(huán)的建立,circulation;D-意識障礙評估,disability;E-全身創(chuàng)傷的評估,exposure)流程處置和美軍戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care,TCCC)的M.A.R.C.H(M-大出血止血,massvie hemorrhage;A-氣道管理,airway;R-呼吸問題,respiratory;C-循環(huán)補液,circulation;H-低溫治療,hypothemia)程序處置可以看出,氣道管理控制的重要位階[4]。在臨床救治過程中,安全氣道的建立是非常重要的救治環(huán)節(jié),戰(zhàn)傷急救前,傷員體位和氣道清理均需重點關注,如果傷員傷情有迅速發(fā)展的可能或沒有足夠的信心控制傷情時,以及為防止誤吸、窒息等嚴重的不良事件的發(fā)生,建議盡早建立安全氣道。

1.2氣道損傷特點 氣道梗阻、通氣不足、肺損傷、誤吸等因素均可影響創(chuàng)傷傷員器官組織氧合,氣道阻塞是最快造成低氧血癥的臨床原因,需給予緊急救治[3]。(1)間接損傷:創(chuàng)傷傷員氣道梗阻最常見的原因是繼發(fā)于如交通傷、爆震、刀槍傷、燒傷等嚴重創(chuàng)傷,致使顱腦、頜面、胸部等損害的間接損傷,或者因為軟組織后墜或腫脹阻塞咽喉部,或因胃內容物、分泌物、血液等存留致聲門上氣道阻塞,其中意識障礙是引起呼吸道繼發(fā)性梗阻的首位原因;(2)直接損傷:因頜面、頸部、咽喉傷、氣管損傷直接導致氣道結構受損,或因神經中樞受刺激或損傷使呼吸功能受損[5],其中頜面部暴露成為戰(zhàn)傷中最常見部位[6-7];(3)其他: 嚴重創(chuàng)傷本身對肺和呼吸道損傷也會產生低氧血癥,通常以肺為損傷靶器官,進而導致肺損傷,同時休克傷員氣道的有效開放與管理,直接影響到休克病程的發(fā)展與惡化。

2 院前建立安全氣道的影響因素

院前安全氣道建立的影響因素涉及較多。(1)實施環(huán)境方面:環(huán)境安全是傷員與施救者建立處置實施關系的先決條件,創(chuàng)傷現(xiàn)場緊急救護涉及光線、生命安全、氣候等條件影響,戰(zhàn)場環(huán)境會增加戰(zhàn)傷救治中的不確定因素,如寒冷、光線暗、空間狹小、顛簸等環(huán)境制約安全氣道的建立與維持[8]。(2)技術能力方面:技術能力決定氣道干預措施的實施速度,而技能和速度又決定缺氧時間的長短和對生理干擾的程度,以及后續(xù)的持續(xù)管理氣道的能力,并保證救治決策與環(huán)境的適應性,同時關注傷情的遷延變化或后續(xù)趨向的預判[9]。(3)物資準備方面:涉及氧氣供應,需關注是否有低壓和(或)高壓氧源,以及呼吸配件等物資是否齊全;藥物應用涉及可選擇的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、心血管活性藥物、局麻藥物等種類、數(shù)量和給藥方式等。(4)運輸工具與監(jiān)測評估方面:涉及轉運方式與路況的確定等影響因素,對運輸工具行進中顛簸等情況和氣道開放工具的穩(wěn)固性提出更高要求,相應完成好對應的安全目標準備與措施防范工作[9]。

3 院前氣道管理的核心問題及技術要求

3.1院前氣道評估 院前實施救治中,對創(chuàng)傷傷員的氣道通氣功能進行快速準確判斷至關重要,而對氣道梗阻的早期識別、評估和原因準確判斷是氣道管理的核心問題[10-11]。戰(zhàn)現(xiàn)場檢測評估傷情缺氧的指標包括:血紅蛋白、血氧飽和度(SpO2)、國際標準化比值和血氣分析等[2,12],然而現(xiàn)實中院前氣道評估工具缺乏共識,且普及程度不一。救治過程中,對傷員呼吸狀況進行判斷和評估,如呼吸頻率淺快、脈搏細弱、血壓下降、口唇發(fā)紺、“三凹征”等癥狀和體征的出現(xiàn),則提示機體缺氧[13]。輕者通常意識清楚且能夠自主呼吸,呼吸音粗糙和嗆咳;重者可突發(fā)呼吸困難,表現(xiàn)為呼吸急促費力。當聽到哮鳴音則提示上呼吸道堵塞,鼾音則提示舌后墜,喘息通暢提示氣道軟組織壓迫[14],同時觀察局部穿透傷和注意皮下氣腫,通過頻繁評估利于氣道損傷的識別和管理策略的調整[15]。

3.2氣道管理的技術要求

3.2.1氣道管理常用方法及應用:(1)氣道管理技術與方法包括:無創(chuàng)氣道(手法開放氣道、安全體位、面罩球囊通氣);聲門外氣道(非侵入性氣道設備:口咽管氣道、鼻咽管氣道;侵入性氣道設備:喉罩、氣管-食管聯(lián)合導管);聲門下氣道(氣管插管術);有創(chuàng)氣道(環(huán)甲膜穿刺/切開和氣管穿刺/切開通氣術)4個等級[16]。(2)手法開放氣道趨向用于氣道結構完整、無意識、無梗阻傷員,如有或懷疑頸椎損傷,則需防止繼發(fā)性醫(yī)源損害;提頜法為開放氣道最安全的首選方法;安全體位適用于有自主呼吸傷員,而鼻咽通氣+體位為戰(zhàn)場昏迷必須實施的早期技術,手法+體位可預防舌后墜或有誤吸風險[17]。喉罩等高級工具適用于氣道即將或已阻塞的昏迷的頜面?zhèn)麄麊T,環(huán)甲膜穿刺/氣管穿刺適用于急性喉阻塞,尤其是呼吸困難嚴重或當常規(guī)氣道支持無法執(zhí)行,來不及建立人工氣道的聲門區(qū)阻塞傷員[18],可同時插入多個粗針頭,隨后立即行氣管切開術。氣管切開適用于氣道燒傷、昏迷或休克誤吸者的緊急情況,TCCC推薦戰(zhàn)現(xiàn)場使用鼻咽通氣道,反對口咽管的使用,且不鼓勵高級氣道于戰(zhàn)現(xiàn)場的使用。

3.2.2技術特點與要求 :氣道管理包括保護氣道、開放氣道和建立人工通氣的救治流程。美軍延續(xù)現(xiàn)場救護的核心能力依據(jù)現(xiàn)場環(huán)境,醫(yī)療資源合理分配及救治體系確立,對通氣、供氧、急救技能等提出“最低、更高、最佳”三級層次的能力需求[19]。實際使用中,從物資配備情況、傷員傷情、開放氣道方法利弊等綜合情況判斷,選取適宜方法(表1)。(1)體位是開放氣道的基礎,戰(zhàn)場一線救治首選恢復傷員體位,尤其是針對無意識的傷員,為避免分泌物、嘔吐物對其通氣造成影響,可采用復原臥位,而搬運時采取平臥頭側位,可避免氣道出現(xiàn)誤吸[20],半臥位可減弱較胖、頸短傷員咽部軟組織對氣道的壓迫。(2)非侵入性氣道適用于舌后墜,對操作技能有一定要求,常需要輔助藥物用以減弱對咽喉部位的刺激[17],不適用于伴發(fā)嚴重頜面部損傷傷員。面罩聯(lián)合球囊占用人力較明顯,反流誤吸的風險較大。侵入性氣道可減少誤吸的風險,提供顯著通氣,適用于不易氣管插管或頸椎損傷或困難氣道傷員。(3)高級氣道工具的使用對技能要求高,其操作比較復雜,建立時和建立后往往需要相應藥物的維持,同時過程中對吸引器、呼吸機等設備應用提出更高需求[9],存在一定的失敗率和損傷。

表1 院前氣道管理進階決策的工具選擇

氣道管理因使用工具的不同,以依賴需要輔助藥物程度分為:“-”為不需要, “-+”為可需要,“+”為需要,“++”為依賴強;相應需要的技能水平分為3級(NM:非醫(yī)務人員,M:醫(yī)務人員,M+:氣道管理專業(yè)人員)

4 院前氣道管理決策

4.1適用性選擇 嚴峻的戰(zhàn)場環(huán)境給氣道管理帶來了巨大的挑戰(zhàn),醫(yī)療救援人員的經驗和技能水平以及有限的設備、資源和藥物共同決定最佳管理技術的選擇(圖1)。(1)基本氣道支持的重要性在于高質量獲得,以確保在復蘇進行時有足夠多的氧合和通氣,用以避免和逆轉快速運至確定性醫(yī)療機構前或救治期間的低血壓,只有在達到這些目標,或為防止因低氧、高碳酸血癥和不安全氣道造成的繼發(fā)損傷時,才應根據(jù)需要逐步實施更高級的氣道干預措施。(2)高級氣道管理準備時,應逐項核對吸引器、監(jiān)護儀、氣道、靜脈通路、藥物等情況[4],當傷員氣道受損或中斷時,如果傷情為半緊急,應按以上相關順序進行恰當準備,如傷情快速惡化則應首先進行氣道手術,之后進行后續(xù)的考慮,而因環(huán)境受限、條件不足可暫緩一步到位[21],可延后高級氣道管理的實施。

圖1 院前氣道管理方法的適用性選擇

4.2條件與目標 有效的氣道操作對危重傷員至關重要,由于預期需要更高或更有創(chuàng)的氣道管理,應優(yōu)化傷員的生理狀態(tài),以能耐受氣道干預和促進氣道干預所需的藥物干預[22],又不會出現(xiàn)如低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥等惡化的預后不良。一般設定SpO2的臨界判斷目標為94%,當傷員SpO2<94%時,應放棄高級氣道管理的即刻實施,首先做好給氧技術,用以預防或糾正低氧血癥和低血壓。趙明[23]建議在顱腦戰(zhàn)傷救治中,設定SpO2>93%,收縮壓>90mmHg,PaCO2在35～40mmHg為目標導向,可避免腦組織缺氧、低灌注以及血管收縮或舒張。預氧合的方法包括開放氣道,被動補充氧氣,并使用抽吸裝置進行氣道凈化,而對疑似張力性氣胸應實施減壓,可通過氧流量、給氧濃度調整,以及調整轉運呼吸機模式等技術使用以改善通氣,達到期冀的給氧目標[24],同時,還需避免因極端高氧血癥可能導致氧自由基損傷和灌注的不足,或因過度通氣、正壓通氣導致產生或加劇低血壓等情況的發(fā)生,以及藥物的應用可能會對心血管產生不良反應。

5 討論

民用院前急救一般默認為周圍環(huán)境安全,較少考慮極端環(huán)境因素對施救人員和救治過程的影響,然而許多非戰(zhàn)爭環(huán)境下的意外事故或傷人事件,存在著現(xiàn)場環(huán)境危險、救治資源有限、傷員數(shù)量多且傷情復雜、傷員后送時間顯著延遲等問題[25]。在衛(wèi)勤建設中,為促進隊屬醫(yī)院在院前創(chuàng)傷救治中氣道管理能力的進階,易于組織與開展,思考如下:(1)有效處理和管理氣道、氧合、通氣、防止誤吸和生理優(yōu)化必須與及時給予傷員的確定性治療相平衡。救治單位根據(jù)傷員監(jiān)護、輸液復蘇、通氣供氧等急救技能的三級層次的能力需求[26],培養(yǎng)院前識別、傷情評估、復雜醫(yī)療決斷以及可靠的護理和再評估能力,在平時訓練與實踐中需要注意分析傷員的傷情和環(huán)境對救治工作的影響,加強技術能力和組織能力的建設。(2)在日常衛(wèi)勤定位角色分配時,應充分考慮氣道管理專家或通過遠程實施技術指導。在資源配置上,大到先進設備、儀器以及經驗豐富人員,小到器材、藥品種類與數(shù)量,能否滿足現(xiàn)場及轉運的整體需求,需完善和提升現(xiàn)有條件下氣道管理水平與技能輸出。雖研究顯示院前救治中可能由于預判+技能等綜合使用,影響了救治效果,降低了預期,但救治人員在程序技能和關鍵決策方面具有的初始和持續(xù)評估能力是高質量院前創(chuàng)傷氣道管理的核心要素[13]。(3)應充分重視決策訓練在氣道管理中的地位,著重加強隨機應變的氣道現(xiàn)場決策能力訓練[27],即側重于達到或改善充分的氧合和通氣,而非特定的干預措施。院前救治通過體位、吸氧、氣道輔助和持續(xù)的血液動力復蘇等干預措施行暫時性治療,以此積極促進后續(xù)治療和預后的轉歸,并分別設定現(xiàn)場救治與轉運救治階段性的適時氣道管理升級和管理目標[5],這也符合降階梯思維的急診氣道管理原則[28]。(4)人員的技能熟練度直接影響可用時間,降低因氣道管理可能影響灌注等風險,需要不間斷、持續(xù)的評估來避免氣道損害的進行性加重,同時要重視非確定性緊急人工氣道技術在急救早期的重要意義,以及不恰當?shù)匮诱`高級氣道的使用[16],進而實現(xiàn)呼吸功能及整體救治處于最佳狀態(tài)。

綜上,院前創(chuàng)傷救治中氣道管理應從可實現(xiàn)建立最佳實踐的認知開始,取決于每個醫(yī)療機構內的技術方法的培訓和適當應用,同時決策實踐中要糾正既往氣道管理中偏差的認知。通過傷情識別并多利用氣道評估工具進行動態(tài)持續(xù)評估,采取適時、適需、適宜的院前氣道管理方法的適用性選擇,即通過反復的訓練與實踐,不斷在經驗中思考,才能實現(xiàn)院前創(chuàng)傷救治中氣道管理能力穩(wěn)步進階。

作者貢獻聲明：王家賓、馬洪建:論文撰寫;李青、徐連營:資料收集、論文修改;吳冬惠、丁偉:文獻檢索、篩選