張炎彬 侯賢瓊 陳陳準(zhǔn) 魏文波

【摘要】 目的 探討免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下單側(cè)甲狀腺切除術(shù)的臨床效果。

方法 2021年7月至2022年8月納入40例行單側(cè)甲狀腺切除患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依其手術(shù)方式不同分為觀察組與對(duì)照組，每組20例。觀察組采用免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下單側(cè)甲狀腺切除術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)經(jīng)頸前入路單側(cè)甲狀腺切除術(shù)。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、手術(shù)并發(fā)癥、切口疼痛情況及患者對(duì)切口美觀滿意度。

結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后第1天引流量多于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；兩組在術(shù)后切口疼痛、術(shù)后住院時(shí)間、總并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而在切口美觀滿意度方面，觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.001）。

結(jié)論 免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下單側(cè)甲狀腺切除術(shù)是安全、有效的術(shù)式，同時(shí)具有良好的美容效果。

【關(guān)鍵詞】 免充氣；腔鏡甲狀腺手術(shù)；腋窩入路

中圖分類(lèi)號(hào)：R653?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.006

Analysis of the effect of endoscopic unilateral thyroidectomy through axillary approach without aeration

ZHANG Yanbin， HOU Xianqiong， CHEN Chenzhun， WEI Wenbo

（The First Ward of General Surgery Department， Jieyang People's Hospital， Jieyang 522000， Guangdong， China）

【Abstract】 Objective To study the clinical effect of endoscopic unilateral thyroidectomy through axillary approach without aeration.

Methods The clinical data of 40 patients undergoing unilateral thyroidectomy from July 2021 to August 2022 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group and control group， with 20 cases in each group. The observation group underwent endoscopic unilateral thyroidectomy through axillary approach without aeration. The control group received unilateral thyroidectomy through traditional anterior cervical approach. And then， operation time， intraoperative blood loss， the volume of drainage on the first day after surgery， surgical complications， incision pain and patients' satisfaction with incision aesthetics were compared between the two groups.

Results The operation time of the observation group was longer than that of the control group， and the drainage volume on the first day after surgery was higher than that of the control group， and difference between groups was statistically significant （P<0.001）. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of postoperative incision pain， postoperative hospital stay， and total complications （P>0.05）. Satisfaction with incision aesthetics in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.001）.

Conclusion Endoscopic unilateral thyroidectomy through axillary approach without aeration is safe and effective， and it has good cosmetic effect on incision

【Key words】 non-aeration; endoscopic thyroidectomy; axillary approach

甲狀腺腫瘤多發(fā)于女性，隨著人們健康意識(shí)的提高和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺腫瘤的檢出率也越來(lái)越高，尤其是微小腫瘤更容易被早期發(fā)現(xiàn)。雖然有部分良性腫瘤患者可以行微波消融等治療，但當(dāng)前甲狀腺腫瘤的治療仍是以手術(shù)為主。腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，將其應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，可以使切口更小、更隱蔽，因此逐漸受到患者及外科醫(yī)生的青睞。腔鏡甲狀腺手術(shù)需要建立操作腔，有充氣與免充氣兩種方式。筆者對(duì)所在醫(yī)院開(kāi)展的免充氣經(jīng)腋窩入路單側(cè)甲狀腺切除術(shù)患者臨床資料進(jìn)行分析，以了解其效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

本研究獲得揭陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)，并取得所有患者的知情同意。通過(guò)揭陽(yáng)市人民醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)檢索于2021年7月至2022年8月在該院普通外科一病區(qū)住院的甲狀腺腫瘤并行單側(cè)甲狀腺切除的患者資料，根據(jù)電腦檢索患者的姓名及住院號(hào)，再到病案室借閱完整的紙質(zhì)病歷，符合的病例共102例，再將病例嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)甲狀腺良性腫瘤，腫瘤最大徑2～5 cm，另一側(cè)腺體無(wú)結(jié)節(jié)或良性結(jié)節(jié)小于0.5 cm。（2）單側(cè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)（乳頭狀癌并未突破后包膜）小于1 cm，另一側(cè)腺體無(wú)結(jié)節(jié)或良性結(jié)節(jié)小于0.5 cm。（3）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤明顯侵犯周?chē)M織；（2）既往有頸部手術(shù)史；（3）心、肺、肝、腎等重要器官功能不全；（4）有精神疾病，不能完全配合研究者；（5）病歷資料不全。最終符合入選標(biāo)準(zhǔn)病例40例，按其手術(shù)方式不同分為觀察組及對(duì)照組，其中觀察組20例，采用免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下單側(cè)甲狀腺切除術(shù)。對(duì)照組20例，采用傳統(tǒng)開(kāi)放性單側(cè)甲狀腺切除術(shù)。詳細(xì)查閱并記錄40例患者病歷資料中的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流管引出量，術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳、肢體抽搐、切口感染等并發(fā)癥，術(shù)后切口疼痛VAS評(píng)分，以及切口愈合后患者對(duì)切口美觀滿意度等情況。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組

（1）游離及建腔：氣管插管麻醉后，自腋窩頂沿褶皺向內(nèi)下作約4 cm縱向切口，在胸大肌膜表面分離皮瓣，用專(zhuān)用拉鉤牽起皮瓣，越過(guò)鎖骨后在頸闊肌深面繼續(xù)游離顯露下1/3段胸鎖乳突肌，辨認(rèn)胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭，從兩個(gè)肌肉頭間隙進(jìn)入，將胸骨頭拉起，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)游離，注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈及頸總動(dòng)脈，解剖分離肩胛舌骨肌，在頸前帶狀肌外側(cè)緣分離，拉起頸前帶狀肌后完全暴露患側(cè)甲狀腺葉，頭側(cè)至甲狀腺上極水平，腹側(cè)至胸鎖關(guān)節(jié)水平，內(nèi)側(cè)至近甲狀腺峽部，用專(zhuān)用拉鉤將胸鎖乳突肌胸骨頭、頸前帶狀肌向上牽拉，并固定在牽拉支架上。（2）器械位置：在切口腹側(cè)約4 cm腋前線乳房外側(cè)緣處再作一小切口，置入5 mm一次性穿刺套管及操作器械，于腋窩切口置入2個(gè)操作器械，共3個(gè)，中間為腔鏡，腔鏡左側(cè)為主刀醫(yī)師左手操作的腔鏡抓鉗或分離鉗，腔鏡右側(cè)為主刀醫(yī)師右手使用的超聲刀等能量器械。（3）腺葉切除：先用抓鉗將腺體向下極牽拉，充分顯露上極血管，分離上極內(nèi)側(cè)的“無(wú)血管區(qū)”，注意保護(hù)喉上神經(jīng)，緊貼甲狀腺上極用超聲刀凝閉切斷甲狀腺上動(dòng)脈、靜脈，采用脫帽方法游離上極并保留上位甲狀旁腺，再將甲狀腺腺體提起推向?qū)?cè)，充分暴露氣管、食管溝，向下仔細(xì)分離并保護(hù)喉返神經(jīng)，用超聲刀凝閉切斷甲狀腺側(cè)方及下極血管，注意尋找和保護(hù)下位甲狀旁腺，游離下極，沿氣管外側(cè)，用超聲刀切斷甲狀腺與氣管之間的組織及血管，切斷懸韌帶，注意保護(hù)喉返神經(jīng)入喉處，靠近健側(cè)腺體切斷甲狀腺峽部，完整切除患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部。甲狀腺窩留置一根引流管由腋窩切口引出，后加壓包扎胸部。

1.2.2 對(duì)照組

氣管插管麻醉后，于胸骨切跡上兩橫指沿皮紋方向做長(zhǎng)5～6 cm弧形切口，依次分離各層組織，切開(kāi)頸白線，以電刀及超聲刀配合使用，游離甲狀腺前肌群，充分顯露出甲狀腺，患側(cè)甲狀腺上、下極動(dòng)靜脈以超聲刀閉合切斷，近端結(jié)扎。超聲刀凝閉甲狀腺其他分支血管，游離完畢后行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)，后頸前留置引流管，分層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥（聲音嘶啞、飲水嗆咳、肢體抽搐、切口感染）、術(shù)后切口疼痛程度、患者對(duì)切口美觀滿意度。切口疼痛采用VAS評(píng)分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。切口美觀滿意度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組中男性3例，女性17例，甲狀腺良性腫瘤15例，惡性腫瘤5例，左側(cè)甲狀腺10例，右側(cè)甲狀腺10例，平均年齡（43.65±6.31）歲，平均腫瘤最大直徑（2.75±0.45）cm，平均體重指數(shù)（BMI）（20.75±5.39）kg/m2，合并高血壓和/或糖尿病3例。對(duì)照組中男性4例，女性16例，甲狀腺良性腫瘤16例，惡性腫瘤4例，左側(cè)甲狀腺9例，右側(cè)甲狀腺11例，平均年齡（45.52±5.95）歲，平均腫瘤最大直徑（2.69±0.37）cm，平均BMI（21.14±5.72） kg/m2，合并高血壓和/或糖尿病4例。兩組患者基線資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.001），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后第1天引流量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。而在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后切口疼痛方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后2例聲音嘶啞，1例皮下血腫，無(wú)飲水嗆咳、四肢抽搐病例。對(duì)照組術(shù)后2例聲音嘶啞，2例飲水嗆咳，3例有頸部吞咽不適感，無(wú)皮下血腫、四肢抽搐病例。兩組并發(fā)聲音嘶啞及飲水嗆咳患者予口服營(yíng)養(yǎng)外周神經(jīng)藥物，經(jīng)過(guò)治療后，在1周內(nèi)癥狀均完全消失。觀察組皮下血腫考慮為術(shù)后胸壁包扎松脫所致，未予特殊處理，后血腫自行吸收。兩組患者在術(shù)后總并發(fā)癥方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組切口美觀滿意度

觀察組患者的切口美觀滿意度高于對(duì)照組（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

3 討? 論

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)需要在頸前留下一道明顯的手術(shù)疤痕，該疤痕多數(shù)情況下難以被衣服遮蓋，容易暴露在外，這給患者的美觀帶來(lái)很大的負(fù)面影響，甚至影響女性患者的自尊心。另外由于需要游離皮瓣、切開(kāi)頸白線及頸前肌群，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)粘連，導(dǎo)致吞咽不適感。而腔鏡下甲狀腺手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口小、美容效果佳等優(yōu)點(diǎn)，受到外科醫(yī)生及患者的青睞。自上世紀(jì)末首次開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)以來(lái)，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)有了很大的進(jìn)展。其入路途徑有經(jīng)胸乳、口腔、耳后、鎖骨下、全乳暈及腋窩等，不同入路方式有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，目前臨床上最多采用的是經(jīng)腋窩入路［1-3］。在建立操作腔隙方面，也經(jīng)歷了使用二氧化碳充氣到免充氣的轉(zhuǎn)變。鄭傳銘等［4］率先報(bào)道了免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下單側(cè)甲狀腺切除手術(shù)，并進(jìn)行了一系列改良，包括設(shè)計(jì)了更為隱蔽的美容切口，利用頸部肌肉自然間隙建腔，保護(hù)頸前功能區(qū)等，取得了良好的效果。目前該術(shù)式已被各大醫(yī)院的外科醫(yī)師接受并開(kāi)展。

免充氣建立操作腔進(jìn)行甲狀腺手術(shù)可以避免在術(shù)中持續(xù)充入二氧化碳所帶來(lái)的高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞等風(fēng)險(xiǎn)［5-6］，同時(shí)在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛方面與充入二氧化碳建立操作腔相比較并無(wú)明顯差異［7］。

影響甲狀腺手術(shù)時(shí)間的原因主要包括手術(shù)者的技術(shù)水平、手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合情況。而腔鏡下甲狀腺手術(shù)時(shí)間獨(dú)有的影響因素則為建立操作腔、術(shù)中煙霧干擾視野。相比于傳統(tǒng)開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)，雖然需要花費(fèi)時(shí)間去建立操作腔，但操作腔建立后，腔鏡下的視野更為寬闊、清晰，利于術(shù)者操作，這在一定程度上可以彌補(bǔ)消耗在建立操作腔上的時(shí)間。另外，在免充氣情況下，操作腔與外界相通，術(shù)中電凝鉤或超聲刀產(chǎn)生的煙霧可以迅速流通至外界，避免對(duì)手術(shù)視野清晰度產(chǎn)生干擾。本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，這與部分學(xué)者［8-9］的研究結(jié)果一致，其原因?yàn)榍荤R下甲狀腺手術(shù)建立操作腔時(shí)需要分離較大范圍的皮瓣，而傳統(tǒng)頸前入路術(shù)式無(wú)需這一步驟，可以快速到達(dá)手術(shù)操作區(qū)域。王小飛等［10］認(rèn)為腔鏡下經(jīng)腋窩入路甲狀腺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)也是影響手術(shù)時(shí)間的一個(gè)因素。龔文杰等［11］認(rèn)為，腔鏡下經(jīng)腋窩甲狀腺手術(shù)由于需要大范圍游離皮瓣來(lái)建立操作腔，導(dǎo)致創(chuàng)面滲液較多，故術(shù)后第1天引流量多于傳統(tǒng)頸前入路手術(shù)。筆者研究顯示，雖然觀察組術(shù)后第1天引流量較多，但并不會(huì)因此而延長(zhǎng)患者術(shù)后住院時(shí)間。

雖然本研究中，兩種術(shù)式在術(shù)后并發(fā)癥上不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但由于腔鏡的放大作用，而且腔鏡的操作空間更大、視野更為清晰，這使術(shù)中更容易辨認(rèn)出神經(jīng)、血管及甲狀旁腺，降低誤傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳及四肢抽搐等并發(fā)癥的概率，也能減少血管損傷導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)。在惡性腫瘤手術(shù)中，腔鏡的放大作用增加了淋巴結(jié)的識(shí)別度，有利于清掃淋巴結(jié)［12-14］。觀察組手術(shù)切口位于腋窩處，可以被衣服遮蓋，較為隱蔽，相對(duì)于對(duì)照組的頸部手術(shù)疤痕，其美容效果非常顯著，特別給女性患者的社交活動(dòng)帶來(lái)極大的自信心。腔鏡下甲狀腺手術(shù)保留了頸前肌群的連續(xù)性及完整性，術(shù)后發(fā)生氣管前方的軟組織攣縮和瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)較小，相應(yīng)地減輕了患者術(shù)后吞咽時(shí)的頸部不適感［15］。

綜上所述，腔鏡下經(jīng)腋窩入路單側(cè)甲狀腺切除手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)頸前入路單側(cè)甲狀腺切除手術(shù)具有相同的臨床療效，同時(shí)也是安全、可行的，但前者美容效果更佳，患者在美觀方面的滿意更高，是一種值得在臨床中采用的手術(shù)方式。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ ?LUO J H， XIANG C， WANG P， et al. The learning curve for transoral endoscopic thyroid surgery：a single surgeon's 204 case experience［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2020，30（2）：163-169.

［2］ ?QU R， LI J Y， YANG J G， et al. Treatment of differentiated thyroid cancer：can endoscopic thyroidectomy via a chest-breast approach achieve similar therapeutic effects as open surgery？［J］. Surg Endosc，2018，32（12）：4749-4756.

［3］ ?黃海，陳欣欣，馬宇園，等.無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線分析［J］.中國(guó)普通外科雜志，2021，30（5）：522-530.

［4］ ?鄭傳銘，徐加杰，王佳峰，等.無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的進(jìn)展與展望［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2021，28（10）：1266-1269.

［5］ ?ZHENG G B， XU J J， WU G C， et al. Transoral versus gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy：a comparative study［J］. Updates Surg，2022，74（1）：295-302.

［6］ ?童真，張世達(dá).無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療早期甲狀腺腫瘤療效及對(duì)患者免疫功能和美學(xué)效果的影響［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2020，49（11）：1422-1425.

［7］ ?徐昌強(qiáng)，潘小明，王慧玲，等.充氣與免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)治療單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌臨床療效的對(duì)比分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2022，22（7）：1306-1309.

［8］ ?張曉靜，祝景偉，劉先富，等.無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下單側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)的療效［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，46（11）：1517-1519.

［9］ ?黃能為，易茂林，梅俊，等.免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療單側(cè)甲狀腺癌的療效研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2020，15（24）：80-83.

［10］ ?王小飛，劉楓，鄭洵，等.無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2021，28（10）：1270-1274.

［11］ ?龔文杰，李德昭，江濤，等.免充氣腔鏡下經(jīng)腋窩入路與傳統(tǒng)頸前入路單側(cè)甲狀腺全切術(shù)治療單側(cè)甲狀腺良性腫瘤臨床療效比較［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2022，39（7）：622-625.

［12］ ?甄衛(wèi)東，王蘇杭，彭德峰，等.免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)療效評(píng)價(jià)［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，46（6）：722-725.

［13］ ?郁飛，馬俊，穆四清，等.經(jīng)腋窩入路無(wú)充氣腔鏡下單側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)的療效［J］.江蘇醫(yī)藥，2019，45（10）：1071-1073.

［14］ ?孫思雨，張晨嵩，謝波，等.經(jīng)腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)和開(kāi)放甲狀腺癌根治術(shù)療效對(duì)比［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，46（2）：173-175.

［15］ ?李秀萍，俞紅梅，徐志偉，等.改良無(wú)充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌的療效分析［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志，2021，15（3）：273-277.

（收稿日期：2022-09-29 修回日期：2023-01-09）

（編輯：潘明志）

基金項(xiàng)目：揭陽(yáng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（ylxm051）

第一作者簡(jiǎn)介：張炎彬，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：普通外科。E-mail：314433545@qq.com

［本文引用格式］張炎彬，侯賢瓊，陳陳準(zhǔn)，等.免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡下單側(cè)甲狀腺切除術(shù)的療效分析［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（9）：795-799.