李姝

危險(xiǎn)因素可分兩類

宮頸癌中鱗癌、腺癌、腺鱗癌占宮頸癌的90%以上，部分特殊病理類型小細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤等發(fā)生率較低。目前臨床對于宮頸癌分期主要是按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分為Ⅰ～Ⅳ期。Ⅰ期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤局限于宮頸，對于擴(kuò)散至宮體的患者，則不應(yīng)該考慮Ⅰ期。Ⅰ期又可以細(xì)分為ⅠA期、ⅠB期，ⅠA期為僅能在顯微鏡下診斷的浸潤癌，最大浸潤深度≤5mm；ⅠB期為浸潤深度>5mm且病變局限于宮頸。Ⅱ期通常為腫瘤侵犯超出子宮，但未達(dá)盆壁且未達(dá)陰道下1/3。Ⅲ期腫瘤侵犯超過陰道下1/3或擴(kuò)散到骨盆壁，和/或?qū)е履I積水、無功能腎，和/或出現(xiàn)盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期腫瘤組織擴(kuò)散超過真骨盆或累及膀胱、直腸黏膜。目前主要將Ⅰ～Ⅱ期宮頸癌分為早期患者，Ⅲ～Ⅳ期為中晚期患者。

引發(fā)宮頸癌的危險(xiǎn)因素分為兩類：一是生物學(xué)因素，即高危型HPV持續(xù)感染，二是外源性的行為性危險(xiǎn)因素。目前已經(jīng)明確高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)生的必要因素，高危型HPV以16、18與宮頸癌關(guān)系最為密切，其次為31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等。在女性一生中，感染高危型HPV的概率達(dá)70%以上，但80%的HPV感染是一過性的，只有不到10%會發(fā)展成宮頸癌或?qū)m頸癌前病變。HPV感染的危險(xiǎn)因素包括免疫功能低下、過早性行為、多個性伴侶，其中免疫力低下人群HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)增高，如服用免疫抑制劑的患者；年齡在16～28歲性活躍女性，HPV感染風(fēng)險(xiǎn)高于其他女性；性伴侶越多，HPV感染風(fēng)險(xiǎn)也越高。HPV感染發(fā)生后，孕產(chǎn)次數(shù)多、生殖系統(tǒng)感染等因素，會增加宮頸癌的發(fā)生率。

局部癥狀切勿忽視

宮頸癌早期通常無明顯癥狀，通過臨床篩查才發(fā)現(xiàn)該病，部分患者伴隨局部癥狀，常見的有：（1）陰道不規(guī)則出血。從臨床調(diào)查來看，早期宮頸癌患者中有超過80%患者存在陰道不規(guī)則出血癥狀，部分老年患者已經(jīng)絕經(jīng)較長時間，突然發(fā)生陰道出血，且出血量較少，無腹痛、腰痛等癥狀。年輕患者陰道出血性質(zhì)多為接觸性出血，常發(fā)生于性生活、婦科檢查或者是排便后。從出血量來看，年輕患者的出血量存在較高的不確定性，主要與病灶大小、血管侵犯程度等因素有關(guān)。由于早期病灶較小，侵犯程度低，因此出血量通常較小，但是在進(jìn)入晚期之后，病灶不斷擴(kuò)大，使得出血量增多。陰道流血過多時，可誘發(fā)貧血，引起頭暈乏力、胸悶氣短、皮膚蒼白等癥狀，若患者伴隨感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、肢體乏力等癥狀。（2）陰道排液。多數(shù)患者有白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭味的陰道排液，晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米泔樣或膿性惡臭白帶。（3）晚期癥狀。根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)癥狀，如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等，腫瘤壓迫或累及輸尿管，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。

6種臨床診斷需了解

TCT與HPV檢查 宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT檢查）用于宮頸癌的初步篩查，聯(lián)合HPV檢查可以提高宮頸癌的檢出率。HPV檢查是宮頸癌篩查的常用輔助手段，這主要基于持續(xù)HPV感染是誘發(fā)宮頸癌的危險(xiǎn)因素，對于存在16/18高危型HPV感染患者，可以直接進(jìn)行陰道鏡活檢。

陰道鏡檢查 對于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常和/或高危型HPV感染的患者，陰道鏡可以觀察外陰、陰道、宮頸表面情況，在可疑病變的部位進(jìn)行活檢，并根據(jù)組織病理結(jié)果進(jìn)一步治療。

婦科檢查 其是臨床分期的重要手段，應(yīng)在照明充足的情況下觀察陰道和宮頸。在觀察中需要注意腫瘤位置、形狀體積、浸潤范圍、與周圍組織的關(guān)系，同時需要觀察有無累及陰道。另外，還需要通過觸診來確定腫瘤質(zhì)地、浸潤范圍，并了解陰道旁、腫瘤與盆壁關(guān)系，及子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況。

病理診斷 病理組織學(xué)檢查是目前臨床篩查宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，對于肉眼無法觀察的病灶，可以使用碘試驗(yàn)或涂抹醋酸溶液進(jìn)行鏡檢采集活檢組織。病理活檢需要選擇靠近鱗柱上皮交界區(qū)域或者是未成熟的化生鱗狀上皮區(qū)域，可以降低假陰性率；潰瘍活檢需要采集鄰近潰瘍周圍的異常上皮組織。活檢采集數(shù)量主要是由病灶面積及嚴(yán)重程度決定，通常采集2～4個標(biāo)本，必要時可進(jìn)行宮頸錐形切除明確病理結(jié)果及浸潤范圍。

影像學(xué)檢查 主要是用于評估腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯程度，從而指導(dǎo)臨床治療及療效評估。盆腹腔超聲檢查是目前臨床常用的影像學(xué)方法，其中陰道超聲主要用于觀察宮頸局部病變，盆腹腔其他臟器轉(zhuǎn)移情況，及淺表淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。MRI具有優(yōu)異的軟組織分辨力，可明確病灶侵犯范圍，為術(shù)前分期提供重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸基質(zhì)的深度及陰道內(nèi)病變的范圍，但MRI對于病灶突入陰道壁以及直接侵犯陰道壁很難鑒別區(qū)分。CT在早期宮頸癌中的檢出率較低，增強(qiáng)掃描可提高病變組織的顯示效果，但是仍舊存在較高的漏診風(fēng)險(xiǎn)，其在中晚期患者的應(yīng)用效果好，可用于評估宮頸病灶與周圍組織的關(guān)系，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及其他器官轉(zhuǎn)移。

腫瘤標(biāo)志物檢查 腫瘤指標(biāo)物異常升高可協(xié)助診斷、評估療效、監(jiān)測病情和治療后的隨訪監(jiān)測，尤其在隨訪監(jiān)測中具有重要作用。鱗癌相關(guān)抗原是宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，超過1.5ng/ml被視為異常。宮頸腺癌可以有癌胚抗原、CA125或CA199升高。

臨床治療方法多

手術(shù)治療 目前宮頸癌手術(shù)治療方法有很多，主要是根據(jù)患者的年齡、病理類型與分期，選擇合適的術(shù)式，包括：（1）宮頸錐切術(shù)，適用于希望保留生育能力的年輕患者。（2）全子宮切除術(shù)，包括宮頸與子宮體切除。（3）根治性子宮切除術(shù)。需要切除子宮頸、子宮、部分陰道、宮頸、陰道旁韌帶及組織，同時進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，可根據(jù)患者的年齡、分期以及病理類型，決定術(shù)中是否切除卵巢與輸卵管。（4）改良根治性子宮切除術(shù)。此類術(shù)式切除范圍更小，主要切除子宮、宮頸、陰道上部及小于根治術(shù)切除宮頸及周圍組織范圍，術(shù)中同樣需要進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃。（5）根治性子宮頸切除術(shù)。主要是為了保留年輕患者的生育功能，切除宮頸和一定寬度的宮頸旁組織及陰道上部，保留子宮與卵巢。（6）超根治性子宮切除術(shù)。此類術(shù)式的切除范圍超過根治性子宮切除術(shù)，必要時切除腫瘤浸潤直腸與膀胱組織，切除卵巢與輸卵管，但是損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。

放化療 宮頸癌中鱗癌發(fā)生率較高，對放療敏感，因此中晚期宮頸癌患者可以采取放化療的治療方案。宮頸癌放療主要是使用內(nèi)外照射的方式，可以有效抑制腫瘤生長，延長患者的生存時間。化療在宮頸癌治療中也有一定的效果，多應(yīng)用于晚期宮頸癌以及復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的治療中。

靶向治療與免疫治療 靶向治療是宮頸癌治療的新方向，已經(jīng)有明確的作用點(diǎn)位，可通過單克隆抗體治療，具有較好的特異性，能夠提高腫瘤緩解率。免疫治療如PD-1/PDL-1抑制劑被推薦用于晚期和復(fù)發(fā)子宮頸癌。