王璐璇,逄作祥,高榮玉,高 磊,3

0 引言

新型冠狀病毒(嚴(yán)重呼吸綜合征-冠狀病毒-2型,SARS-CoV-2)感染不僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)等全身表現(xiàn),還可以造成以首發(fā)或伴隨癥狀的眼科疾病,更有因?yàn)榻臃N疫苗所帶來的眼科疾病發(fā)生。越來越多的文獻(xiàn)資料報(bào)道,無論是SARS-CoV-2感染后還是接種疫苗后均有可能對眼部不同組織產(chǎn)生影響,從而引起不同的眼科疾病表現(xiàn),這就要求眼科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)了解和熟悉新冠疫情相關(guān)的眼科疾病表現(xiàn),盡可能地減少或避免誤診和漏診。本文結(jié)合近年文獻(xiàn)就SARS-CoV-2本身以及為預(yù)防其傳播而進(jìn)行疫苗接種所導(dǎo)致的眼科疾病進(jìn)行綜述。

1 與SARS-CoV-2感染相關(guān)的眼科疾病

1.1眼瞼徐曼等[1]報(bào)道了1例因右眼急性瞼板腺炎首診于眼科的患者,在眼科癥狀出現(xiàn)后17d肺部出現(xiàn)病變并最終核酸檢測陽性。Wu等[2]也曾報(bào)道了1例2歲多嬰兒在確診新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的第7d出現(xiàn)結(jié)膜炎和眼瞼皮炎。意大利學(xué)者M(jìn)eduri等[3]研究了29例COVID-19住院患者,其中10例有燒灼感、異物感不適,7例出現(xiàn)結(jié)膜充血或水腫,11例表現(xiàn)為瞼緣炎,但所有患者的淚液PCR檢測陰性。

1.2結(jié)膜和角膜

1.2.1結(jié)膜炎鑒于COVID-19的傳播方式,有研究認(rèn)為眼表可能是病毒入侵的門戶,不僅在部分患者淚液中發(fā)現(xiàn)了病毒RNA,且部分患者以結(jié)膜炎為首發(fā)或伴隨癥狀[4]。Zhong等[5]研究發(fā)現(xiàn),結(jié)膜充血是COVID-19患者最為常見的眼部表現(xiàn),在納入分析的5151例患者中,結(jié)膜充血的陽性率為7.6%。葉婭等[6]在30例COVID-19患者中發(fā)現(xiàn)3例伴有結(jié)膜炎,對27例患者的結(jié)膜囊拭子病毒核酸檢測中,盡管2例陽性,但無結(jié)膜炎癥狀。Chen等[7]對535例COVID-19患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),27例出現(xiàn)結(jié)膜充血。Wu等[8]研究納入的38例COVID-19患者中,除了最常見的臨床癥狀發(fā)燒、咳嗽和疲勞外,12例(31.6%)患者的眼部表現(xiàn)與結(jié)膜炎一致,包括結(jié)膜充血、水腫、溢淚或分泌物增多。

1.2.2角膜炎法國學(xué)者Navel等[9]首次報(bào)道了1例COVID-19患者在入住重病監(jiān)護(hù)室第19d出現(xiàn)了出血性結(jié)膜炎、偽膜和點(diǎn)狀角膜炎,但刮片和拭子檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或病毒。Zuo等[10]則報(bào)道了1例以角膜炎為首發(fā)表現(xiàn)的患者,其角膜刮片病毒檢測陽性,角膜炎表現(xiàn)比發(fā)熱和咳嗽等全身表現(xiàn)早3d出現(xiàn)。單純皰疹病毒1型角膜炎再激活在危重COVID-19患者中常見,Majtanova等[11]通過分析5例COVID-19合并單純皰疹性角膜炎患者的臨床資料,認(rèn)為SARS-CoV-2感染可能是發(fā)生單純皰疹性角膜炎的危險(xiǎn)因素,也可能是其潛在的激活劑。

1.3鞏膜炎法國學(xué)者Collange等[12]報(bào)道了1例涉及多臟器損害的COVID-19患者,盡管淚液PCR檢測陰性,除了常見的肺部和腎臟損傷,還表現(xiàn)為雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞、腸系膜缺血、腦炎和眼部損傷,而眼部損傷以雙眼后鞏膜炎、眼后部葡萄膜炎為主要表現(xiàn),該患者眼眶MRI顯示雙側(cè)眼球壁中度整體增厚及多個(gè)局灶性結(jié)節(jié)灶。西班牙學(xué)者M(jìn)éndez Mangana等[13]報(bào)道了1例31歲女性患者先后出現(xiàn)咳嗽、肌痛、嗅覺缺失和老年性癡呆,SARS-CoV-2 PCR檢測結(jié)果呈陽性,在COVID-19癥狀消失后出現(xiàn)眼紅、異物感和畏光,被確診為結(jié)節(jié)性鞏膜炎,類似的發(fā)現(xiàn)也見于來自伊朗的報(bào)道[14],此外,該研究還報(bào)道了1例67歲女性患者在COVID-19發(fā)病3wk后出現(xiàn)雙眼壞死性前鞏膜炎。

1.4葡萄膜炎以色列Bettach團(tuán)隊(duì)[15]報(bào)道了1例由COVID-19繼發(fā)多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C)的女性患者,雙眼結(jié)膜充血、角膜水腫伴后彈力層褶皺及多發(fā)角膜后沉積物(keratic precipitates,KP)和前房細(xì)胞,而眼底熒光血管造影(FFA)檢查未見異常,最后確診為雙眼急性前葡萄膜炎。?ztürk等[16]報(bào)道了5例COVID-19繼發(fā)MIS-C的患者,裂隙燈檢查顯示所有患者均為雙側(cè)非肉芽腫性急性前葡萄膜炎,其中3例伴有嚴(yán)重角膜點(diǎn)狀上皮病變。除前葡萄膜炎外,也有COVID-19患者并發(fā)后葡萄膜炎的報(bào)道[12]。

1.5視網(wǎng)膜

1.5.1視網(wǎng)膜血管阻塞COVID-19患者可出現(xiàn)凝血功能障礙和獲得性血栓形成,這被認(rèn)為是一種高炎癥反應(yīng)[17-18],也是COVID-19患者死亡的主要原因。美國Acharya團(tuán)隊(duì)[19]報(bào)道了1例繼發(fā)于COVID-19的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者,該患者為60歲男性,在其住院第12d,右眼突然無痛性視力喪失。印度學(xué)者Kulkarni等[20]報(bào)道了2例COVID-19患者,其中1例在確診COVID-19 2wk康復(fù)期發(fā)生脈絡(luò)膜動(dòng)脈阻塞,而另1例則在確診COVID-19出院后4wk同時(shí)發(fā)生了視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和靜脈阻塞。Sheth等[21]報(bào)道了1例52歲患者在SARS-CoV-2檢測陽性后10d出現(xiàn)左眼視力下降,所有血管炎相關(guān)檢查均為陰性,最后被確診為血管炎性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。Uzun等[22]報(bào)道了1例輕癥COVID-19患者,在其發(fā)病5wk發(fā)生了視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞,除了D-二聚體水平升高外,排除了所有可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的全身性疾病。

1.5.2旁中心急性中層黃斑病變和急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變Virgo等[23]報(bào)告了2例與COVID-19相關(guān)的黃斑病變患者,其中1例37歲女性患者(妊娠第14wk),主訴左眼中心旁暗點(diǎn)1d,光學(xué)相干斷層掃描(OCT)變化與暗點(diǎn)位置相關(guān),可見內(nèi)、外叢狀層的高反射病灶區(qū)域,伴有內(nèi)核層缺失,與旁中心急性中層黃斑病變(PAMM)改變一致,隨后SARS-CoV-2 IgG抗體檢測呈陽性;另1例32歲男性患者,因右眼中央旁暗點(diǎn)4d于眼科就診,OCT檢查可見微弱的外叢狀層高反射改變和交叉區(qū)破壞,符合急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)的病理改變,而其在16d前經(jīng)PCR檢測確診COVID-19。Gascon等[24]則報(bào)道了1例53歲男性患者因左眼出現(xiàn)急性視力喪失、暗點(diǎn)和色覺障礙,其眼底檢查顯示多處視網(wǎng)膜出血,頻域光學(xué)相干斷層掃描(SD-OCT)結(jié)果符合AMN和PAMM的視網(wǎng)膜改變,且該患者SARS-CoV-2 PCR檢測陽性。

1.5.3急性視網(wǎng)膜壞死Gupta等[25]報(bào)道了1例75歲、SARS-CoV-2 PCR檢測陽性的女性患者,因飛蚊癥和左眼視力下降3wk就診于眼科,此前因彌漫性大細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)接受了利妥昔單抗聯(lián)合氯丁二烯化療,右眼視力6/12,右眼周邊視網(wǎng)膜炎,并伴有輕微的玻璃體炎癥;左眼視力眼前指數(shù),表現(xiàn)為全葡萄膜炎,伴有彌漫性KP、前房細(xì)胞、玻璃體炎和廣泛的中周部壞死性視網(wǎng)膜炎,玻璃體樣本PCR檢測帶狀皰疹病毒(VZV)陽性,但SARS-CoV-2陰性。

1.5.4黃斑出血D’Aloisio等[26]報(bào)道了1例46歲非洲籍遺傳性球細(xì)胞增多癥男性患者,感染SARS-CoV-2后發(fā)生了雙眼視網(wǎng)膜出血,因呼吸衰竭在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療,其右眼和左眼視力分別為20/20和20/70,眼底檢查顯示雙眼散在視網(wǎng)膜出血,其中左眼累及中央凹旁和中央凹,黃斑OCT顯示雙眼黃斑區(qū)出血位于內(nèi)界膜下,未給予治療,1mo后左眼視力提高至20/20。

1.5.5其他德國學(xué)者Casagrande等[27]對14例COVID-19死亡患者的視網(wǎng)膜組織進(jìn)行研究,其中3眼視網(wǎng)膜中檢測到病毒RNA。Marinho等[28]對巴西12例COVID-19患者進(jìn)行OCT檢查,發(fā)現(xiàn)所有患者神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和內(nèi)叢狀層呈片狀高反射,但神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體未見異常。此外,西班牙學(xué)者報(bào)道了5例先前進(jìn)行眼科檢查而具有基線視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fiber layer thinkness,RNFLT)的患者,在感染COVID-19后4wk后再次進(jìn)行視神經(jīng)OCT追蹤掃描,結(jié)果發(fā)現(xiàn)8眼中有7眼的RNFLT增加,研究者將其歸咎于視神經(jīng)的炎性改變,而唯一顯示減少的患眼患有青光眼[29]。類似的視網(wǎng)膜火焰狀出血和缺血性病變(棉絮斑和視網(wǎng)膜扇形蒼白)也見于巴西的相關(guān)報(bào)道[30]。Insausti-García等[31]報(bào)道了1例伴有視力顯著下降的視乳頭血管炎患者,在接受眼內(nèi)緩釋地塞米松植入物后視力部分恢復(fù)。另外,Alapati等[32]報(bào)道了1例霜狀分支血管炎患者。

1.6神經(jīng)性損害

張健[6]等人對T型焊接接頭疲勞性能進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)不同形式焊趾的疲勞壽命差異可高達(dá)47%。且除根形和凸弧形焊趾的T型接頭壽命最短，說明風(fēng)機(jī)基礎(chǔ)焊接結(jié)構(gòu)的現(xiàn)場建造工藝對風(fēng)機(jī)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)疲勞壽命有很大影響，因此在實(shí)際設(shè)計(jì)時(shí)，要充分考慮建造工藝水平，避免因工藝水平不達(dá)標(biāo)而導(dǎo)致的疲勞問題。

1.6.1顱神經(jīng)麻痹Dinkin等[33]報(bào)道了2例以復(fù)視和眼瞼麻痹為表現(xiàn)的COVID-19患者,1例36歲男性患者在發(fā)熱、咳嗽和肌痛4d后出現(xiàn)左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹并獲得了MRI檢查的影像學(xué)支持。Belghmaidi團(tuán)隊(duì)[34]報(bào)道了1例24歲既往健康的女性患者在COVID-19確診后3d出現(xiàn)左眼復(fù)視,最后被確診為不完全動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。此外,也有COVID-19患者發(fā)生雙側(cè)滑車神經(jīng)麻痹的報(bào)道[35]。

1.6.2Miller-Fisher綜合征Miller-Fisher綜合征的特征是急性發(fā)作的眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和肌腱反射喪失三聯(lián)征。西班牙學(xué)者Gutiérrez-Ortiz等[36]報(bào)道了1例COVID-19后出現(xiàn)嗅覺喪失、老年性失智、右核間性眼肌麻痹、右束動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)等的Miller-Fisher綜合征患者。Lantos等[37]報(bào)道了1例COVID-19患者出現(xiàn)左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹和雙下肢感覺異常,確診為Miller-Fisher綜合征。

1.6.3神經(jīng)源性上瞼下垂意大利學(xué)者Assini等[38]報(bào)道了1例COVID-19患者在入院20d后出現(xiàn)雙眼瞼下垂、吞咽困難和發(fā)音困難,神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示Miller-Fisher綜合征和Guillain-Barré綜合征。Huber等[39]報(bào)道了1例年輕女性患者感染SARS-CoV-2后出現(xiàn)重癥肌無力,表現(xiàn)為由右側(cè)部分動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和上瞼下垂引起的亞急性垂直復(fù)視。

2 與新型冠狀病毒肺炎疫苗接種相關(guān)的眼科疾病

2.1眼瞼Austria等[40]報(bào)道了3例無眼部病史的女性患者在分別接種第1劑或第2劑輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗1～2d后,每位患者都表現(xiàn)出上眼瞼大于下眼瞼的單側(cè)水腫和紅斑,而沒有其他相關(guān)的眼部及附屬物或系統(tǒng)性癥狀。一項(xiàng)針對接種過新型冠狀病毒肺炎疫苗的1736人的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),有2人在接種輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗當(dāng)天發(fā)生眼瞼腫脹并出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。另外,意大利學(xué)者也曾報(bào)道3人在接種輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗后出現(xiàn)皮膚紫癜樣反應(yīng)[41]。

2.2眼上靜脈血栓形成Bayas等[42]報(bào)道了1例55歲女性在接種阿斯利康新型冠狀病毒肺炎疫苗后出現(xiàn)結(jié)膜充血、眶后疼痛和垂直復(fù)視,腦部和眼眶MRI顯示雙眼上靜脈血栓形成。Panovska-Stavridis等[43]報(bào)道了1例29歲女性,在接種阿斯利康新型冠狀病毒肺炎疫苗后出現(xiàn)疫苗誘導(dǎo)的凝血酶原免疫性血小板減少癥(VIPIT),表現(xiàn)為眼上靜脈血栓形成和血小板減少癥。

2.3眼內(nèi)非感染性炎癥Murgova等[44]報(bào)道了5例在接種阿斯利康或輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗后出現(xiàn)眼科并發(fā)癥的患者,患者1為右側(cè)皰疹性角膜炎和虹膜睫狀體炎,患者2為雙眼前葡萄膜炎,患者3為視網(wǎng)膜壞死,患者4為前部缺血性視神經(jīng)病變(AION),患者5為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAB)后的左側(cè)上瞼下垂。

2.4角膜移植排斥反應(yīng)Phylactou等[45]報(bào)道了2例輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗接種后發(fā)生的內(nèi)皮排斥反應(yīng),1例在實(shí)施后彈力膜內(nèi)皮角膜移植(DMEK)術(shù)后第14d進(jìn)行了疫苗接種,7d后發(fā)生了內(nèi)皮移植物排斥反應(yīng),而另1例83歲的女性患者雙眼分別在3a前和6a前接受DMEK術(shù),在第2劑疫苗接種3wk后,雙眼同時(shí)出現(xiàn)急性內(nèi)皮排斥反應(yīng)。Crnej等[46]報(bào)道了1例先前接受DMEK術(shù)的患者,在第1劑輝瑞疫苗接種后即發(fā)生急性排斥反應(yīng)。對于曾經(jīng)實(shí)施穿透性角膜移植的患者而言,在接種阿斯利康或輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗后,也均有誘導(dǎo)發(fā)生角膜移植排斥反應(yīng)的報(bào)道[47-48]。

2.5視網(wǎng)膜

2.5.1中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變有研究報(bào)道,1例33歲西班牙裔男性患者在接種第1劑輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗69h后出現(xiàn)視力模糊和視物變形,經(jīng)OCT和FFA檢查符合典型中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變[49]。

2.5.2急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變B?hler等[50]報(bào)道了1例27歲女性醫(yī)務(wù)工作者,在接種第1劑阿斯利康新型冠狀病毒肺炎疫苗后出現(xiàn)中央旁暗點(diǎn),經(jīng)OCT和光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)檢查被確診為AMN。德國學(xué)者Book等[51]和Gabka等[52]也分別報(bào)道了1例健康女性在接種阿斯利康新型冠狀病毒肺炎疫苗不久出現(xiàn)雙眼旁中央暗點(diǎn),OCT檢查發(fā)現(xiàn)外叢狀層增厚和不連續(xù)。相似的報(bào)道也見于意大利學(xué)者M(jìn)ambretti等[53]和法國學(xué)者M(jìn)ichel等[54]的報(bào)道。

2.5.3視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞Bialasiewicz等[55]報(bào)道了1例無基礎(chǔ)疾病的50歲男性在接種第2劑輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗后15min發(fā)生了左眼球后疼痛和視力下降,最終確診為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。

2.6葡萄膜

2.6.1葡萄膜炎Renisi等[56]報(bào)道了1例23歲男性在接種輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗后5h發(fā)生了左眼周紅斑,在接種第2劑相同疫苗后14d又發(fā)生了影響視力的前葡萄膜炎。Mudie等[57]報(bào)道了累及脈絡(luò)膜和玻璃體炎癥的病例,1例43歲女性在接種第2劑輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗3d出現(xiàn)全葡萄膜炎。

2.6.2小柳原田綜合征瑞士學(xué)者Papasavvas等[58]報(bào)道了1例43歲女性,雖然既往有小柳原田綜合征(VKH)病史,但近6a眼部情況穩(wěn)定,特別是近3a僅依靠每10wk注射英夫利西單抗(infliximab)就能很好地控制病情,但在接種第2劑輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗后6wk,VKH復(fù)發(fā)。另有研究報(bào)道1例46歲女性在接種第1劑輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗后2d出現(xiàn)葡萄膜炎,經(jīng)對癥治療后視力恢復(fù)正常,23d后接種了第2劑疫苗,4d后出現(xiàn)視力下降和嚴(yán)重頭痛,最后確診為完全性VKH[59]。

2.7視神經(jīng)炎埃及Elnahry團(tuán)隊(duì)[60]報(bào)道了1例69歲女性在接種第2劑輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗16d后出現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫,被確診為接種疫苗后中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥綜合征,而另1例32歲女性在接種第1劑阿斯利康新型冠狀病毒肺炎疫苗4d后出現(xiàn)左眼視神經(jīng)炎。Leber等[61]報(bào)道了1例32歲高加索女性在接種第2劑科興新型冠狀病毒肺炎疫苗后12h,雙眼進(jìn)行性視力下降和左眼運(yùn)動(dòng)疼痛及頭痛,確診雙眼視神經(jīng)炎的同時(shí)還被確診急性甲狀腺炎。

2.8顱神經(jīng)麻痹

2.8.1面神經(jīng)麻痹Gómez等[62]報(bào)道了1例50歲白種人在接種第1劑輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗9d后出現(xiàn)急性單側(cè)貝爾麻痹。Shemer團(tuán)隊(duì)[63]則報(bào)道了9例接種輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹的患者,類似的個(gè)案報(bào)道也見于來自意大利學(xué)者Collela等[64]和美國學(xué)者Repajic等[65]的報(bào)道,2例患者均接種輝瑞新型冠狀病毒肺炎疫苗,其中1例57歲患者既往有3次貝爾麻痹病史,這次是在接種第2劑疫苗后36h發(fā)病。

2.8.2外展神經(jīng)麻痹Reyes-Capo等[66]報(bào)道了1例59歲健康女性在接種輝瑞疫苗2d后出現(xiàn)急性水平復(fù)視。

2.8.3動(dòng)眼神經(jīng)麻痹Pappaterra等[67]報(bào)道了1例81歲男性,既往患有高血壓、高膽固醇血癥和未控制的糖尿病以及4mo前COVID-19史,在第1劑莫德納新型冠狀病毒肺炎疫苗接種后4d出現(xiàn)部分動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

3 小結(jié)

COVID-19流行毫無疑問地給眼科醫(yī)務(wù)人員提出了挑戰(zhàn),從本文的介紹不難看出,無論是SARS-CoV-2感染本身還是疫苗接種的不良反應(yīng),均對眼睛造成了某種程度的損害,其累及眼科領(lǐng)域之廣泛,或許超出了人們的預(yù)期,至于其發(fā)生的機(jī)制更值得深入探討。近期一項(xiàng)以小鼠為模型的研究發(fā)現(xiàn),SARS-CoV-2可以通過三叉神經(jīng)和視神經(jīng)感染大腦和眼睛,并引起視網(wǎng)膜炎癥[68]。需要指出的是,本文所引用的文獻(xiàn)多為病例報(bào)道,缺乏嚴(yán)格意義上循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。盡管如此,眼科醫(yī)務(wù)人員在特定時(shí)期接診患者時(shí)要主動(dòng)詢問SARS-CoV-2感染甚至疫苗接種病史,進(jìn)行全面和完整的眼科檢查,綜合判斷眼部疾病與COVID-19之間的因果關(guān)系,給予確診患者規(guī)范化的治療,有效降低眼部可能存在的長期影響。目前冠狀病毒仍出現(xiàn)變異毒株,因此SARS-CoV-2感染帶來的眼科疾病在未來的一段時(shí)間內(nèi)將不斷增加甚至表現(xiàn)更為嚴(yán)重,這意味著眼科醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中仍然面臨著巨大挑戰(zhàn)。