蔣孟琪,周 健

0 引言

全世界范圍內(nèi)許多國家已進入老齡化社會,其中很大一部分人口年齡超過65歲[1],視力受損的人數(shù)也在逐年增加。與此同時,認知功能障礙相關(guān)疾病的發(fā)病率、患病率及死亡率也顯著增加,給社會造成的經(jīng)濟負擔日益明顯,特別是阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)已成為嚴重危害我國人群健康的重大疾病和社會問題[2]。近年來,大量研究表明視覺障礙(visual impairment, VI)是認知功能下降的一個危險因素,VI人群更易出現(xiàn)認知功能下降,或可逐步發(fā)展為癡呆,并且還有研究發(fā)現(xiàn)當視功能得到改善后,可以在一定程度上減少認知能力下降的風險并延緩癡呆病情的進展。因此,從公共衛(wèi)生角度來看,定期篩查視功能并對一些眼科疾病積極進行治療、干預等措施,可能會降低因視力損傷所致認知障礙的風險,從而減少社會醫(yī)療和經(jīng)濟壓力。本文就VI與認知功能的相關(guān)性研究進行回顧和總結(jié)。

1 VI及其流行病學

VI分為盲和視力損傷,長期以來,各國采用的盲和視力損傷標準并不一致,這對盲和視力損傷的流行病學研究、防盲治盲工作的開展和國際交流造成了困難,其中WHO標準為:(1)0級,輕度或無視力損傷,日常生活視力≥0.3;(2)1級,中度視力損傷,日常生活視力<0.3且≥0.1;(3)2級,重度視力損傷,日常生活視力<0.1且≥0.05;(4)3級,盲,日常生活視力<0.05且≥0.02;(5)4級,盲,日常生活視力<0.02且有光感;(6)5級,盲,無光感[3]。截止2020年全球約有2.58億人患有輕度視力損傷,2.95億人患有中度或重度視力損傷,失明人數(shù)為4330萬人;到2050年,預估將有3.6億人患有輕度視力損傷,4.74億人患有中度或重度視力損傷,失明人數(shù)則高達6100萬人[4]。根據(jù)2019年的數(shù)據(jù),我國中度視力損傷的患病率為2.57%(4592萬人),重度視力損傷為0.25%(467萬人),失明為0.48%(869萬人),視力損傷的患病率隨著年齡的增長而增加,不同年齡階段視力受損原因也不同,主要原因包括未矯正的屈光不正、白內(nèi)障和黃斑變性[5]。

視力損傷造成的影響是多方面的。對于視力受損的成年人,通常他們的勞動參與率和生產(chǎn)能力較低,抑郁和焦慮發(fā)病率較高;對于視力損傷的老年人,他們則容易出現(xiàn)社會孤立、行走困難,發(fā)生跌倒和骨折的風險也相對較高[6]。不僅如此,越來越多的研究表明,VI作為感覺障礙的一種,還會增加認知能力下降的風險[7-8]。

2 認知障礙及其流行病學

認知障礙分為兩個階段:輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)和癡呆(dementia)。MCI是指在相應年齡和教育水平下人群的認知功能異常,它是介于正常衰老和輕度癡呆之間的一個敏感階段,在日常生活和職業(yè)活動中并沒有喪失能力和技能[9]。MCI主要表現(xiàn)為記事困難,以及在定向、計劃、決策和指令解釋等方面的異常[10-11]。據(jù)估計,在75～79歲組中,MCI的發(fā)病率為每年22.5/千人,85歲及以上組的發(fā)病率則攀升至60.1/千人[12]。在我國60歲以上人群中,MCI患病率為15.5%,患者人數(shù)達3 877萬人[13]。

癡呆是指存在兩種或兩種以上的認知能力下降,多個高級皮質(zhì)功能障礙(記憶、思維、定向、理解、計算、學習能力、語言和判斷能力),進而干擾社會或職業(yè)功能的一組綜合征。最常見的類型為AD、血管性癡呆、路易體癡呆和額顳葉癡呆[14]。據(jù)估計,71歲及以上的人癡呆患病率為14%,90歲及以上人的患病率為37.4%[15]。我國是世界上癡呆人數(shù)最多的國家,我國癡呆人數(shù)約占全球總數(shù)的25%[16],給社會和公共衛(wèi)生帶來了沉重的負擔。據(jù)一項全國性橫斷面研究顯示,截止2020年,我國60歲及以上人群中有1 507萬例癡呆患者,其中AD 983萬例,血管性癡呆392萬例,其他類型癡呆132萬例;2015年我國AD相關(guān)的年治療費用為1677.4億美元,年治療成本逐步上升,預計到2050年時,治療費用將高達18871.8億美元[17]。

MCI可能在多年后發(fā)展為更為嚴重的癡呆[18],但也有大約18% MCI患者會逆轉(zhuǎn)恢復成正常認知[19],通過對MCI的早期診斷并及時進行生活方式干預或藥物治療可能延緩該疾病發(fā)展為癡呆[20]。世界人口快速老齡化使認知障礙患者的比例大幅上升,照顧癡呆患者給家庭和社會帶來了沉重的情感和經(jīng)濟負擔,雖然目前大多數(shù)癡呆都無法治愈,但可以通過某些方式來延緩病情的進展。準確識別認知障礙的危險因素,對減少MCI和癡呆的發(fā)生就顯得尤為重要。

3 癡呆的神經(jīng)心理檢查

有許多簡短、有效、可靠和敏感的測試可用于癡呆的篩查。在臨床和研究中,廣泛用于測量認知水平的量表是簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE),該量表包括以下7個方面:時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力、計算力、延遲記憶、語言、視空間,總分為30分。評定標準因患者的學習經(jīng)歷和年齡而異,即文盲評估總分≤17分,小學評估總分≤20分,中學評估總分≤22分,大學評估總分≤23分,達不到此分值者,均被認為有不同程度的認知功能障礙。

此外,經(jīng)常使用的還有蒙特利爾認知評估(montreal cognitive assessment,MoCA),MoCA量表由12道題組成,測試的認知領(lǐng)域包括:注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視覺空間技能、抽象思維、計算和定向力,量表總分30分,英文原版的測試結(jié)果提示劃界分為≥26分[21]。

還有多種類似的測試如簡化智力測試分數(shù)(abbreviated mental test score,AMTS)、改良迷你精神狀態(tài)檢查(modified mini-mental state examination,3MS)、修訂長谷川癡呆量表(hasegama’s dementia scale,HDS-R)、認知能力篩查工具(cognitive abilities screening instrument,CASI)、全科醫(yī)生認知評估(the general practitioner assessment of cognition,GPCOG)、老年人認知下降信息調(diào)查問卷(the informant questionnaire on cognitive decline in the elderly,IQCODE)和時鐘繪制測試等。

不難看出,大部分測試都依賴視功能,而對有VI的老年人,此時認知測試的有效性和準確性就是一個值得商榷的問題。為了不受VI影響,更準確評估這些患者的認知功能,在研究中可使用不依賴視力的認知測試,如MMSE-blind測試、語言流暢性測試、Rey聽覺語言學習測試等[22]。

4 VI對認知功能的影響

視力和認知功能下降在老年人群當中是一種較為普遍的現(xiàn)象,研究兩者之間的相關(guān)性可能有助于減緩與視覺相關(guān)的認知變化。感覺障礙在癡呆的發(fā)展中起著重要作用,研究表明聽力下降是癡呆的一項危險因素[23]。視覺作為感覺刺激的另一種重要形式,是否也在癡呆的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用?這一問題已成為當下熱門的研究課題。

最近一項對66～84歲女性的縱向研究發(fā)現(xiàn),基線視力受損的女性在4a內(nèi)患癡呆的可能性是無視力受損女性的2倍以上[24];在美國的一項研究中,無論是橫斷面還是縱向觀察,都發(fā)現(xiàn)遠視力下降與認知功能下降相關(guān),老年人視力下降可能對未來的認知功能產(chǎn)生不利影響,并且隨著時間推移,視力下降與認知能力下降的關(guān)聯(lián)性更強[8];在一項包含多個前瞻隊列研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),與視力正常人群相比,視力受損人群患認知障礙的風險是正常人群的1.35倍,患老年癡呆的風險是正常人群的1.47倍[25]。

有研究發(fā)現(xiàn)VI對認知功能的影響不僅存在于前期,在較長的時間內(nèi)都具有相關(guān)性。一項針對3個城市人群的研究發(fā)現(xiàn),視力不良是短期(納入后前2a)和中期(納入后2～4a)發(fā)生癡呆的危險指標[26];Ehrlich等[27]發(fā)現(xiàn)視力損傷與偶發(fā)性認知下降和癡呆有關(guān),這種相關(guān)性不僅存在于認知能力下降的早期,在后期發(fā)展為癡呆的過程中也得出了同樣的結(jié)論;Kolli等[28]對伴有中度或重度視力損傷的中年女性隨訪的15a期間發(fā)現(xiàn)她們更容易出現(xiàn)認知功能的下降。

不同類型的VI對認知功能的影響已有研究。研究發(fā)現(xiàn)因年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,ARMD)或青光眼而導致的VI與AD有關(guān)[29-30];一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)青光眼患者認知測試分數(shù)普遍低于視功能正常人群[31];開角型青光眼患者患MCI、癡呆或其他神經(jīng)退行性疾病可能性明顯增加[32];ARMD患者尤其是ARMD萎縮亞型的患者發(fā)生認知障礙的風險比無ARMD的對照組更大[33];屈光不正作為視力受損的一個重要原因[34],Ong等[35]發(fā)現(xiàn),與正視人群相比,近視患者出現(xiàn)認知功能障礙的可能性是他們的2倍。

此外,還有學者就不同程度的VI對認知功能的影響進行了研究。比如,Ehrlich等[36]的一項關(guān)于老年人隊列研究中發(fā)現(xiàn),輕度、中度和重度VI與認知功能各域之間有獨立地很強的關(guān)聯(lián);韓國國家健康保險服務研究[37]和香港老年健康中心隊列研究[38]的數(shù)據(jù)表明,重度VI患者患癡呆的風險最大;在Davies-Kershaw等[39]的研究中發(fā)現(xiàn),中等視力人群患癡呆的可能性是正常視力人群的2倍,較差視力人群患癡呆的可能性則為正常視力人群的4倍。除用視力作為反映視功能指標外,對比敏感度也與認知功能具有相關(guān)性[40]。

然而,Michalowsky等[41]的一項病例對照研究卻發(fā)現(xiàn)VI與癡呆無顯著相關(guān)性,這可能與他們的研究設(shè)計有關(guān),導致部分視力損傷和癡呆患者未被明確診斷,從而對研究結(jié)果造成了一定的偏差。

5 改善視力對認知功能的影響

改善視力可以對認知功能產(chǎn)生積極的影響,尤其是白內(nèi)障患者。白內(nèi)障患者中接受手術(shù)的人患癡呆的風險較未接受手術(shù)的人低[42];白內(nèi)障術(shù)后視力康復可以減緩認知能力下降的速度[43];高齡患者白內(nèi)障術(shù)后在認知功能方面有了較大改善,并且生活質(zhì)量也得到顯著提升[44];白內(nèi)障術(shù)后除認知功能改善外,視覺相關(guān)生活質(zhì)量和抑郁等狀態(tài)也得到了明顯改善[45];白內(nèi)障手術(shù)對老年人的抑郁狀態(tài)和認知功能有著積極的影響[46]。

6 VI對認知功能影響的機制研究

解釋VI與認知障礙相關(guān)性的機制有以下幾方面:(1)有研究認為VI可能是癡呆的最初表現(xiàn)之一,AD作為癡呆的主要病因,它可能影響視覺通路并導致VI[47];(2)視力受損的人在執(zhí)行視覺相關(guān)任務時,可能會對神經(jīng)方面施加壓力以達到機體最佳狀態(tài),從而增加認知負荷,久而久之則會出現(xiàn)認知功能的降低[48];(3)依據(jù)視覺剝奪假說,視覺輸入和刺激減少后可能會損害認知效率[49],機體在缺乏足夠的感覺輸入后可能會引起神經(jīng)元萎縮,從而導致認知障礙[50];(4)VI與癡呆的相關(guān)性可能由某些中間因素引起。例如,視力受損的人更容易被社會孤立,社會孤立也更易導致抑郁癥,這兩者都是發(fā)生癡呆的重要危險因素[51]。VI人群的體力活動減少,這也可能增加患癡呆風險[52];(5)VI和認知障礙之間存在共同危險因素,如糖尿病、高血壓、肥胖和吸煙等[25]。還需進一步研究來探索這種相關(guān)性背后的機制。

7 目前研究的局限性

迄今為止,在VI與認知障礙相關(guān)性的研究方面仍存在以下局限性:(1)研究類型自身的缺陷。Nagarajan等[53]進行了一項關(guān)于VI和認知功能相關(guān)性的研究,統(tǒng)計結(jié)果顯示,在91項發(fā)現(xiàn)VI與認知功能有相關(guān)性的研究中,橫斷面研究有46項,隊列研究有35項,病例對照研究有10項。由此可見,大多數(shù)研究都是橫斷面研究。根據(jù)循證醫(yī)學的理論,橫斷面研究無法確定疾病和暴露因素之間的因果關(guān)系,也就是說我們無法確定是VI導致了認知功能下降,還是認知功能下降后更容易出現(xiàn)VI。(2)信息偏倚。有些研究采用分發(fā)問卷、自我評估和自我報告等方式記錄視力和認知水平,這種方法容易出現(xiàn)信息偏差。一方面,嚴重認知功能障礙的人有時可能無法意識到自己的視力下降[54];另一方面,大多數(shù)關(guān)于認知功能的測試在一定程度上依賴于視功能,因此伴有VI的人可能會獲得較低的認知得分[55],從而導致對MCI或癡呆的誤診。(3)缺乏對VI和認知障礙統(tǒng)一的診斷標準。視力是評估視功能最常用的指標,但不同的研究使用的視力圖表和工具存在差異,并且缺乏統(tǒng)一的盲和視力損傷標準。除了世界衛(wèi)生組織的標準外,其他國家也采用了以下標準:1)正常或接近正常的視力:雙眼日常生活視力≥0.3;2)視力損傷:雙眼中較差眼日常生活視力<0.3且≥0.1,較好眼日常生活視力≥0.1;3)單眼盲:雙眼中較差眼日常生活視力<0.1,較好眼日常生活視力≥0.1;4)輕度雙眼盲:雙眼中較差眼日常生活視力<0.1,較好眼日常生活視力<0.1且≥0.05;5)重度雙眼盲:雙眼日常生活視力<0.05[56]。用來測試認知水平的量表也不盡相同,最常用的是MMSE和MoCA量表,Prince等[57]認為可能是不同類型的認知測試影響了VI與癡呆之間真實的關(guān)聯(lián)性。同時,還需要在對VI和認知障礙進行統(tǒng)一診斷標準的基礎(chǔ)上,建立一套標準化的視功能和認知功能評估體系,以便在各項研究中保持一致性和可比性。這樣不僅有利于了解VI和認知功能之間的關(guān)系,也可以減少信息偏差和誤診的風險,提高公共衛(wèi)生干預的有效性和精準性。(4)視力損傷的具體類型、程度還有待研究。現(xiàn)有研究更多關(guān)注遠視力障礙,對近視力障礙與認知功能相關(guān)性的研究還相對較少。不同距離的視力損傷類型可能會影響這種關(guān)聯(lián)性。視力損傷按嚴重程度依次為輕度、中度和重度視力損傷。大部分研究并未對損傷程度進行細致分析。Allen等認為,中度至重度視力障礙可能是癡呆的潛在危險因素,而輕度視力障礙則不是[38]。(5)癡呆是一個綜合性疾病,包括多種類型。不同類型的癡呆可能涉及不同的病理過程,因此在研究中需要進一步控制癡呆類型以確定與視力損傷相關(guān)的認知障礙風險的特定亞群。

8 干預視力受損預防和治療癡呆展望

目前對癡呆缺乏有效的治療或治愈方法,確定癡呆的潛在危險因素就顯得至關(guān)重要,我們可以通過對這些可改變的危險因素進行適當?shù)母深A,以預防認知能力下降或癡呆的發(fā)生。鑒于VI與癡呆之間的相關(guān)性,已有人建議將視力受損作為潛在的可干預的危險因素加入生命過程模型[27],以幫助公共衛(wèi)生決策者和醫(yī)生更好地識別高風險群體并采取相應的預防措施。

在實踐中,一些有效的措施包括普及健康教育,積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)和及時治療視力障礙,定期進行眼部檢查,以及提供適當?shù)囊暳o助設(shè)備等。視力測試是一種低成本、廣泛可用的測試,可以通過基于智能手機、人工大數(shù)據(jù)等技術(shù)的眼部照護服務的推廣來普及,尤其是在醫(yī)療不發(fā)達的偏遠地區(qū)[58]。視力康復計劃是另一項重要的預防措施,包括處方配鏡、白內(nèi)障手術(shù)、低視力康復等。很多導致視力下降的眼病都可以通過及時的治療來恢復視力[59]。例如,白內(nèi)障、青光眼、屈光不正、視網(wǎng)膜脫離等眼疾都可以通過手術(shù)或其他治療方法來恢復視力。

盡管在某種程度上視力受損對癡呆發(fā)病風險的貢獻可能相對較小,但對視力受損的干預措施卻是最具成本效益和最可行的衛(wèi)生保健措施。通過這些措施,如視力測試、視力康復和眼部治療等,可能有助于降低癡呆的患病率。這些措施不僅可以預防和治療視力受損,同時也可以提高老年人的生活質(zhì)量和社會參與度,減輕家庭和社會的負擔。從長遠來看,這些措施還可以減少癡呆患者的醫(yī)療和護理成本,降低社會醫(yī)療資源的壓力,從而在全社會范圍內(nèi)實現(xiàn)更大范圍的成本效益。因此,通過視力受損的干預措施預防和治療癡呆,是一種非常值得推廣的公共衛(wèi)生措施。

9 小結(jié)

越來越多的研究證實VI與認知障礙之間的相關(guān)性。視力受損可能會增加認知功能下降和癡呆的風險,而改善視力可能會減緩這些風險。因此,保護眼健康和提高視覺質(zhì)量對于預防和減緩認知障礙和癡呆的發(fā)生非常重要。視力受損作為癡呆的潛在危險因素,通過定期視力篩查和視力康復計劃,可以有效預防認知能力下降和癡呆的發(fā)生,對老年人的整體健康和福祉產(chǎn)生積極的影響。當然,VI與認知障礙相關(guān)性的機制還有待深入研究,并進一步評價視力康復在預防認知障礙或癡呆中的益處,制定相應的公共衛(wèi)生政策和干預措施,以促進健康老齡化和減輕社會負擔。