曾攀峰,王書玲,張巖,趙坤

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450002; 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

有聲無痰謂之咳,有痰無聲謂之嗽,因二者常并見而稱之為咳嗽[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,咳嗽作為一種常見呼吸系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重影響呼吸道健康。兒童咳嗽病因復(fù)雜,如細(xì)菌、病毒等微生物感染可引發(fā)急性咳嗽。慢性咳嗽結(jié)合病因又可分為上氣道綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管返流性咳嗽、感染后咳嗽等[2]。

趙坤教授是河南省名中醫(yī),第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,善用經(jīng)方治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病。本文總結(jié)趙坤教授基于六經(jīng)辨證辨治小兒咳嗽的經(jīng)驗(yàn),以期拓寬臨床思路。

1 六經(jīng)可做百病辨治的基礎(chǔ)

清代俞根初提出“以六經(jīng)鈐百病,為確定之總訣”?？虑僖嘣u價(jià)“傷寒雜病治無二理,咸歸六經(jīng)節(jié)制”。六經(jīng)辨證在外感疾病抑或內(nèi)傷雜病都具有臨床指導(dǎo)意義。觀現(xiàn)代臨床,如“六經(jīng)辨證”應(yīng)用于咳嗽分型論治[3],肺脹辨治[4],指導(dǎo)高血壓的治療[5],多種皮膚疾病的辨證治療[6]等,“六經(jīng)辨證”被不同學(xué)者應(yīng)用于指導(dǎo)咳嗽等臨床疑難雜病的治療,療效顯著。

遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“察色按脈,先別陰陽”,緊扣陰陽總綱,明辨太陽、陽明、少陽等六經(jīng)表、里、半表半里的病位,透析寒熱虛實(shí)之病性,依病機(jī)而立“汗和吐下,溫清補(bǔ)消”等具體治法,隨法而選方,方證相應(yīng),可應(yīng)用“六經(jīng)辨證”辨治臨床百病。

2 兒童咳嗽辨治的“六經(jīng)心法”

2.1 啟玄府、宣肺郁以開太陽《景岳全書·咳嗽》指出:“六氣皆令人咳,風(fēng)寒為主。”又《素問·咳論》有載:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合?！憋L(fēng)寒等外邪侵襲體表,腠理閉塞,玄府不啟,且邪氣因從肺之合而使肺氣郁閉,宣降失司,上逆而咳。太陽主表且為人身之藩籬,外邪侵襲首犯于太陽,而引起玄府閉塞,肺氣失宣。趙老師結(jié)合小兒“肺常不足”的生理特點(diǎn),指出小兒衛(wèi)外功能不足,易感外邪,易罹患“玄府閉,肺氣郁”的太陽病咳。具體辨證遣方,據(jù)其感邪之輕重,所夾病理產(chǎn)物不同而選擇相應(yīng)處方,如表現(xiàn)為太陽表虛者,選用桂枝加厚樸杏子湯以調(diào)和營衛(wèi),降氣止咳,表實(shí)者,選用麻黃湯宣肺止咳;肺為水之上源,通調(diào)水道,今肺氣郁而失宣,則痰飲凝聚停肺,飲邪重者,選用小青龍湯或射干麻黃湯解表化飲,兩擅其功,飲邪不甚者,以麻杏苡甘湯發(fā)汗解表,宣肺除濕;小兒本自陽常有余,加之玄府閉郁,多郁熱壅肺,以麻杏甘石湯辛涼透肺,飲熱夾雜者又可選用厚樸麻黃湯解表宣肺,化飲清熱并行。臨床研究發(fā)現(xiàn),具有疏風(fēng)宣肺功效的方劑在咳嗽的治療中療效確切,如柴胡葛根飲可能降低相關(guān)血清炎癥因子以改善患者咳嗽癥狀[7]。加味小青龍湯通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫及炎癥因子表達(dá)改善上氣道綜合征患兒的臨床癥狀及其咳嗽程度[8]。故從太陽辨治咳嗽總以“啟玄府、宣肺郁”為要,以順太陽為開,開則營衛(wèi)和,肺氣宣,而咳自止。

2.2 疏氣郁、化結(jié)滯以和少陽小柴胡湯加減法有云:“若咳者,去人參、大棗、炙甘草,加五味子半升,干姜二兩?！边@為咳嗽從少陽論治提供了理論依據(jù)。而究其病機(jī),少陽內(nèi)寄膽氣,五行屬木,其氣亦喜條達(dá)而惡抑郁,少陽“曲直之性”無郁,則氣機(jī)暢達(dá),三焦“如霧,如漚,如瀆”的功能得以運(yùn)轉(zhuǎn),人自安和。而三焦“決瀆之官,水道出焉”,邪犯少陽,氣機(jī)失暢,水道不通,飲聚射肺則咳,故有方后所注,加五味子、干姜以溫肺化飲止咳。趙老師臨床應(yīng)用小柴胡湯而不去黨參、炙甘草等味,以顧小兒“脾常不足”,多以小柴胡湯原方加干姜、五味子等味,疏調(diào)少陽氣郁,兼以溫肺止咳。小柴胡湯外調(diào)達(dá)樞機(jī),內(nèi)以和解少陽,外感、內(nèi)傷咳嗽均可適用[9],且其咳多伴有脅肋疼痛、口苦、夜間加甚的特點(diǎn)[10]。

兒童上氣道綜合征[11]多因腺樣體、扁桃體、咽部的一些慢性增生等引起咳嗽。趙老師結(jié)合少陽經(jīng)脈行于人身之側(cè),總結(jié)其增生的病機(jī)為“正邪交爭于少陽經(jīng)脈,氣滯痰凝所致”,而多從少陽論治?！秱摗吩?“少陰病,四逆,其人或咳……四逆散主之?！壁w老師臨床解析此條,“此四逆因陽郁而四逆,冠以少陰病,是與少陰真陽虧損之四逆相鑒別之用,四逆散可做治療少陽氣機(jī)郁滯的基本方”。而四逆散由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草組成,肝體陰而用陽,柴胡、芍藥歸肝經(jīng),柴胡入肝疏郁,芍藥歸肝補(bǔ)陰,枳實(shí)助柴胡疏郁,炙甘草合芍藥甘酸化陰兼以調(diào)和諸藥,四者合用,使肝氣得疏,肝陰得柔。肝膽互為表里,共主疏泄,疏泄得司,氣機(jī)暢達(dá),結(jié)滯自散,頑咳得消,故常以四逆散作為治療此類咳嗽的基本方。伴有咽部異物感者,遵仲景“咽中如有炙臠”,合半夏厚樸湯以化痰散結(jié),遷延日久,久病入絡(luò)者,用三棱、莪術(shù)破血消積,伴有腺樣體、扁桃體等明顯增生者,可取《黃帝內(nèi)經(jīng)》“堅(jiān)者消之”,選牡蠣、鱉甲等以軟堅(jiān)散結(jié),隨證靈活加減。

少陽之氣應(yīng)春季生發(fā)之氣,其氣惡郁。氣又為血、津之帥,氣機(jī)郁結(jié),而多痰血結(jié)滯之證。兒童本身“肝常有余”的生理特點(diǎn),使得其多氣郁之證,而發(fā)少陽咳嗽。故從少陽論治兒童咳嗽當(dāng)重解郁、疏郁,以“疏氣郁,化結(jié)滯”為要。

2.3 推陳積、降胃氣以清陽明《素問·陽明脈解》載:“陽明主肉,其脈血?dú)馐?邪客之則熱?！标柮鳛闅馐⒀S之經(jīng),邪氣客之,而多“胃家實(shí)”的實(shí)證、熱證。而肺與大腸相表里,胃腸有實(shí)證、熱證之積,腑氣不通,肺失肅降,而多發(fā)咳嗽。小兒因脾常不足,飲食不慎,運(yùn)化不及而多積滯,而其陽常有余,稍有宿食積滯多從陽化熱,故多咳嗽不止且伴有腹脹便秘,舌苔厚膩,脈象滑數(shù)的胃腸實(shí)熱積證。趙老師指出,小兒特有的生理特點(diǎn)決定了其陽明咳嗽發(fā)病率遠(yuǎn)高于成人,治療應(yīng)注重清下,以推其陳積,降其胃氣,復(fù)肺之宣降而止咳。小兒食積咳嗽以食積致氣郁為始,郁熱內(nèi)結(jié)兼有里實(shí),而多為大柴胡湯方證[12],趙老師亦多用大柴胡湯以和解通下陽明,且一般不過3劑。因大柴胡較之三承氣藥力更為緩和,不過3劑,更是取其中病即止,下不傷正,以顧小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充”。且《神農(nóng)本草經(jīng)》言柴胡“去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,推陳致新”,大黃“蕩滌腸胃,推陳致新”,而大柴胡湯君以柴胡,臣以大黃,故對胃腸宿積有良好的推陳致新之用。再觀現(xiàn)代研究,通腑理肺湯可以顯著降低重癥肺炎合并膿毒癥患者的呼吸機(jī)使用時間[13],大柴胡湯合桃核承氣湯可以改善哮喘患者肺功能等[14],推陳積,降胃氣以肅肺對于肺系疾病的治療有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。胃主通降,其氣以降為順,以通為用,故兒童陽明咳嗽治療重在“推陳積,降胃氣”,陳積去,陽明得清,胃氣降,腑氣得通,肺自得安,咳嗽自平。

2.4 健中陽、消痰濁以溫太陰《素問·經(jīng)脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺?！鼻摇督饏T要略心典》有載:“脾為四運(yùn)之軸?！碧幤⑴K為水之精微在人體內(nèi)轉(zhuǎn)輸布散的主要承運(yùn)者,其氣和健,其陽溫運(yùn),上歸于肺的水之精微才能“若霧露之灌溉”以潤嬌臟。然或是誤下,或是貪涼飲冷,損傷中陽,脾運(yùn)失健而痰濕內(nèi)生,則成脾之生痰之源,上犯于肺,而促肺之儲痰之器。丁櫻教授概括小兒濕痰咳嗽的主要病機(jī)為脾虛濕困,上犯于肺[15]。趙老師臨床亦指出,小兒本自脾常不足,加之各種水果、牛奶等肥甘厚味之品進(jìn)入兒童餐譜,更加劇了兒童痰濕體質(zhì)的形成,而多發(fā)太陰咳嗽。遵仲景“病痰飲,當(dāng)以溫藥和之”,故“消痰濁,健中陽”為太陰咳嗽辨治的著眼點(diǎn)。苓甘五味姜辛湯是臨床用于太陰痰濕咳嗽的常用方劑[16],或是合方使用[17],或是聯(lián)合西藥使用[18],對于咳嗽均有顯著療效。趙老師臨證也多以此方為基礎(chǔ)方隨證加減,陽氣虧虛甚者,合理中湯或真武湯溫陽除濕,病久痰瘀互結(jié)者,合桂枝茯苓丸以化瘀消痰等。

2.5 調(diào)寒熱、和虛實(shí)以平厥陰《素問·至真要大論》載:“厥陰……兩陰交盡也?！必赎幒幈M陽生之意,故多寒熱錯雜,虛實(shí)錯雜之證。再觀“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱……下之利不止”亦是厥陰寒熱錯雜,虛實(shí)夾雜的客觀體現(xiàn)。趙老師結(jié)合厥陰病的特點(diǎn),將臨床中表現(xiàn)出寒熱錯雜,虛實(shí)夾雜的兒童咳嗽歸于厥陰病辨證論治。而寒熱并調(diào),攻補(bǔ)兼施的方劑,如半夏瀉心湯[19]、柴胡桂枝干姜湯[20]、烏梅丸[21]、麻黃升麻湯[22]等用于此類咳嗽的治療常事半功倍,趙老師亦總結(jié)厥陰咳嗽重在調(diào)寒熱,和虛實(shí),而非止咳。緊抓其寒熱錯雜,虛實(shí)錯雜的病機(jī)特點(diǎn),“調(diào)其寒熱,和其虛實(shí)”以平厥陰,而咳嗽易已。

2.6 顧命門、納腎氣以補(bǔ)少陰《景岳全書》有錄:“命門為元?dú)庵?水火之宅。”又《難經(jīng)》提出:“右腎為命門?！蹦I內(nèi)寄元陰元陽,為一身陰陽之根本,主身之命門。結(jié)合“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐”,可知病入少陰,多損傷腎中真陽,病涉命門。病久及腎,且肺為氣之主,腎為氣之根,咳久耗傷肺氣,損傷氣之根,發(fā)展為命門有損,腎不納氣的頑咳。趙老師結(jié)合小兒腎常虛,總結(jié)小兒諸多遷延不愈的頑咳病機(jī)或以“命門有損,腎不納氣”為主,或兼而有之。腎主納氣,呼吸深度得以為繼,若腎失潛納,則肺失于肅降而易發(fā)咳嗽遷延不愈。具體遣方時,若腎虛腎不納氣為主者,趙老師常以金匱腎氣丸加減,補(bǔ)腎之陰陽,以顧命門,使腎有所納。若腎不納氣為兼證者,視其陰陽虧虛不同而用藥,頑咳伴腰膝酸軟,形寒肢冷等腎陽虛者,多以蛤蚧、冬蟲夏草等味溫腎納氣止咳,伴眩暈耳鳴,潮熱多汗等腎陰虛者,酌加黃精、山茱萸等味以補(bǔ)腎之陰精。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),如花紅梅等[23]認(rèn)為難治性頑咳遷延不愈與腎陽不足密切相關(guān);鄭耀建等[24]使用麻黃附子細(xì)辛湯加減溫腎治療小兒咳嗽變異性哮喘療效亦著;胡志鵬等[25]從肺腎陰虛的角度辨治,使頑咳得平,顧護(hù)命門水火對于頑咳的辨治極具指導(dǎo)意義。小兒稚陰稚陽之體,稚陰未充,稚陽未長,對于小兒腎不納氣之頑咳的辨治應(yīng)注重顧護(hù)其命門,即稚陰稚陽之體,補(bǔ)腎納氣而平頑咳。

3 結(jié)語

綜上,趙老師應(yīng)用六經(jīng)辨證治療兒童咳嗽有以下特點(diǎn):其一,趙老師師古而不拘古,分析兒童咳嗽病因病機(jī)時注重結(jié)合《傷寒論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典原文,在深刻理解經(jīng)典原文的基礎(chǔ)上,巧妙應(yīng)用四逆散治療上氣道綜合征引起的咳嗽,靈活應(yīng)用經(jīng)方。其二,辨治兒童咳嗽,遣方用藥充分結(jié)合兒童生理病理特點(diǎn),結(jié)合“陽常有余,脾常不足”等,指出兒童多發(fā)陽明咳嗽與太陰咳嗽,運(yùn)用大柴胡湯治療陽明咳嗽而一般不過3劑,以顧小兒臟腑之嬌嫩不足。其三,重視命門,顧護(hù)小兒之本,結(jié)合小兒稚陰稚陽之體,治療頑咳重視補(bǔ)益腎之陰陽,使腎氣充足,腎有所納,肺有所降。