劉盼盼，翁一如，董縐縐

床旁氣管鏡聯(lián)合高流量氧療在急性腦出血機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的應(yīng)用

劉盼盼，翁一如，董縐縐

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，浙江寧波 315040

探討撤機(jī)前床旁纖維支管鏡檢查聯(lián)合撤機(jī)后高流量氧療在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）急性腦出血機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值?；仡櫺允占?020年1月至2022年1月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū)ICU收治的84例急性腦出血并接受機(jī)械通氣治療的患者為研究對(duì)象，將撤機(jī)前48h內(nèi)行氣管鏡治療并在撤機(jī)后應(yīng)用高流量氧療的患者納入聯(lián)合組（=55），而僅接受撤機(jī)前氣管鏡治療的患者納入對(duì)照組（=29）。比較兩組患者撤機(jī)成功率及撤機(jī)前后氧合情況的差異。聯(lián)合組患者的撤機(jī)成功率為90.9%，明顯高于對(duì)照組的72.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.026）。聯(lián)合組患者撤機(jī)后12h的氧分壓和氧合指數(shù)較撤機(jī)前明顯升高，而肺泡動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）較撤機(jī)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。與撤機(jī)前48h內(nèi)氣管鏡治療相比，其與撤機(jī)后高流量氧療的聯(lián)合能更有效地改善ICU急性腦出血機(jī)械通氣患者的氧合并增加撤機(jī)成功率，操作簡(jiǎn)單易執(zhí)行，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦出血；機(jī)械通氣；纖維支氣管鏡；高流量氧療

由腦血管病變或創(chuàng)傷性腦損傷引起的急性腦出血是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）常見(jiàn)的急危重癥，早期大量出血導(dǎo)致的占位效應(yīng)及后續(xù)的缺血缺氧改變均可損傷腦組織，引起神經(jīng)功能缺損[1]，影響氣道保護(hù)能力致痰液淤積并可影響通氣功能，因此患者常需機(jī)械通氣治療[2]。但長(zhǎng)期機(jī)械通氣可增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]，導(dǎo)致脫機(jī)困難并延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，嚴(yán)重影響預(yù)后。床旁氣管鏡能直視下有效清除淤積的痰液，協(xié)助判斷氣道炎癥及全身容量情況，并可顯著改善卒中相關(guān)性肺炎患者的肺功能并減輕炎癥[4]。但對(duì)急性腦出血機(jī)械通氣患者而言，決定撤機(jī)結(jié)局的因素不僅包括撤機(jī)前氣道情況的治療和評(píng)估，撤機(jī)后的呼吸管理同樣重要。高流量氧療（high flow oxygen therapy，HFOT）作為一種新型氧療方式，通過(guò)提供加濕加溫氣體不僅可降低呼吸道干燥程度及吸氧引起的不適感，還可通過(guò)產(chǎn)生低水平呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）改善機(jī)體氧合并抵消內(nèi)源性PEEP所產(chǎn)生的影響[5-6]。已有研究顯示氣管鏡吸痰聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療能促進(jìn)老年吸入性肺炎患者病灶的吸收并改善呼吸功能[7]，但對(duì)于接受機(jī)械通氣治療的急性腦出血患者，撤機(jī)前行氣管鏡檢查聯(lián)合撤機(jī)后序貫高流量氧療能否增加患者撤機(jī)成功率，改善撤機(jī)結(jié)局，目前未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探討床旁氣管鏡聯(lián)合高流量氧療對(duì)ICU急性腦出血機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2022年1月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū)ICU收治的84例急性腦出血機(jī)械通氣患者的臨床資料，將撤機(jī)前48h內(nèi)行氣管鏡治療并在撤機(jī)后應(yīng)用高流量氧療的患者納入聯(lián)合組（=55），僅接受撤機(jī)前氣管鏡治療的患者納入對(duì)照組（=29）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②所有患者腦出血診斷需須符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[8]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療且時(shí)間≥72h；③資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括腦外傷、腦腫瘤、阿爾茲海默病、帕金森病、癥狀性腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；③合并肺部腫瘤、既往曾行肺切除或存在嚴(yán)重肺部疾病、肋骨骨折等影響呼吸功能者；④腫瘤晚期或惡液質(zhì)患者；⑤妊娠期女性；⑥資料不全者；⑦自動(dòng)出院或放棄治療者。其中男56例，女28例，平均年齡（58.4±14.1）歲。本研究通過(guò)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：KY2021PJ176）。

1.2 方法

患者均按《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[8]的推薦意見(jiàn)接受標(biāo)準(zhǔn)治療包括手術(shù)、脫水降顱壓、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持、容量評(píng)估和管理、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗感染等，對(duì)短期內(nèi)無(wú)法撤機(jī)拔管且符合氣管切開(kāi)指征的患者進(jìn)行氣管切開(kāi)治療。聯(lián)合組撤機(jī)前行氣管鏡治療聯(lián)合撤機(jī)后應(yīng)用高流量氧療，對(duì)照組撤機(jī)前行氣管鏡治療，撤機(jī)后接受鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧或氣切內(nèi)吸氧治療。患者撤機(jī)結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)：①撤機(jī)成功：撤機(jī)后48h內(nèi)不再需有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；②撤機(jī)失?。撼窓C(jī)后48h內(nèi)再次接受有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療；撤機(jī)后48h內(nèi)死亡。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的一般資料：包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、引起急性腦出血的原因、有無(wú)合并腦疝及休克、是否接受手術(shù)治療，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分；②比較兩組患者的臨床資料：包括撤機(jī)當(dāng)日血常規(guī)，肝腎功能，炎癥指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及前降鈣素（procalcitonin，PCT），撤機(jī)前氧合指數(shù)（oxygenation index，OI），撤機(jī)后12h氧合指數(shù)、PaO2、肺泡動(dòng)脈氧分壓差[PA-aO2（mmHg），1mmHg=0.133kPa]；③采用內(nèi)氣管鏡檢查評(píng)估氣道情況：?jiǎn)芸仍u(píng)分0分為無(wú)嗆咳；1分為有嗆咳但不影響操作；2分為嗆咳明顯，無(wú)法操作，以及≥3個(gè)肺段管腔內(nèi)充滿痰液的患者數(shù)、黏膜水腫情況等；④比較兩組患者的撤機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)（機(jī)械通氣開(kāi)始至撤機(jī)）、ICU住院時(shí)長(zhǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入ICU時(shí)一般資料比較

兩組患者入ICU時(shí)性別、年齡、既往患高血壓患者所占比例、出血原因、合并腦疝及休克患者比例、接受手術(shù)治療的患者比例、GCS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 撤機(jī)前臨床指標(biāo)比較

撤機(jī)前，兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、CRP、PCT、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素、白蛋白水平，PaO2、PaCO2、接受氣管切開(kāi)治療的患者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 氣管鏡檢查結(jié)果比較

撤機(jī)前氣管鏡檢查，兩組患者的嗆咳評(píng)分、≥3個(gè)肺段管腔內(nèi)充滿痰液的患者數(shù)及氣道黏膜水腫患者數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 撤機(jī)前后氧合情況比較

與撤機(jī)前相比，聯(lián)合組患者撤機(jī)后12h的PaO2、OI均升高，PA-aO2下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），而對(duì)照組患者撤機(jī)后12h的PaO2、OI及PA-aO2與撤機(jī)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表4。

2.5 撤機(jī)結(jié)局比較

聯(lián)合組撤機(jī)成功率顯著及機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；兩組患者的ICU住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.921），見(jiàn)表5。

表1 兩組患者入ICU時(shí)一般資料比較

表2 兩組患者撤機(jī)前臨床指標(biāo)比較

注：1mmHg=0.133kPa

表3 兩組患者氣管鏡檢查結(jié)果比較

表4 兩組患者撤機(jī)前后氧合情況比較（mmHg）

注：1mmHg=0.133kPa

表5 兩組患者撤機(jī)結(jié)局比較

3 討論

機(jī)械通氣作為ICU急性腦出血患者的重要生命支持手段，同時(shí)也是一把“雙刃劍”，可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[9]，損傷膈肌功能，增加胃腸道出血、氣壓傷、空氣栓塞等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，探尋能提高急性腦出血機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功率的有效措施，對(duì)于降低機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥和ICU住院時(shí)長(zhǎng)、改善整體預(yù)后、減輕家庭和整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有極為重要的意義。

氣管鏡能直視并針對(duì)性地清除病變部位異物及氣道分泌物，解除引起肺不張的痰痂或血痂阻塞，改善肺通氣和換氣功能，有效降低顱腦損傷患者的肺部感染發(fā)生率和腦出血患者病死率[12]。雖操作時(shí)可能導(dǎo)致重度顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓升高，但機(jī)體平均動(dòng)脈壓的同時(shí)升高可使患者維持足夠的腦灌注壓，故正確的操作流程不會(huì)對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況產(chǎn)生不利影響[13]，安全性好。這對(duì)于伴有意識(shí)障礙和吞咽障礙、因咳嗽反射差而致吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高的腦出血患者而言尤為適用。特別是撤機(jī)前的氣管鏡檢查，能更準(zhǔn)確地判斷患者嗆咳反射能力、肺部炎癥和痰液分泌情況及前期治療效果和整體容量狀態(tài)，并能通過(guò)及時(shí)吸除氣道分泌物、指導(dǎo)液體管理為撤機(jī)提供充分準(zhǔn)備，這也是本研究選擇在撤機(jī)前48h內(nèi)進(jìn)行氣管鏡檢查的重要原因，且結(jié)果也證實(shí)了氣管鏡在發(fā)現(xiàn)該類患者撤機(jī)前氣道或痰液?jiǎn)栴}并給予相應(yīng)指導(dǎo)和處理中的有效性。

但對(duì)伴有神經(jīng)功能障礙的ICU急性腦出血患者而言，決定撤機(jī)結(jié)局的因素不僅包括撤機(jī)前的充分準(zhǔn)備和評(píng)估，更重要的是撤機(jī)后的管理。且因部分患者短期內(nèi)無(wú)法拔除氣管插管而接受氣管切開(kāi)治療，導(dǎo)致正常生理結(jié)構(gòu)改變或損傷，尤其是氣道的濕化功能，使痰液黏稠不易排出，進(jìn)一步增加撤機(jī)難度。據(jù)報(bào)道，氣道濕化功能對(duì)維持呼吸道上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)和降低下呼吸道感染發(fā)生率有重要作用[14]。研究證實(shí)，高流量氧療不僅在氣道完整的急性呼吸衰竭患者的治療、降低氣管拔管后的再插管率方面存在明顯優(yōu)勢(shì)[15]，對(duì)于氣管切開(kāi)的患者同樣適用，可明顯改善氣道濕化和氧合水平。因此，本研究將撤機(jī)后高流量氧療與撤機(jī)前氣管鏡相結(jié)合，結(jié)果顯示，單純采用撤機(jī)前氣管鏡治療的患者，撤機(jī)后12h的OI、PaO2雖較撤機(jī)前水平有小幅度提升，但結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而聯(lián)合了撤機(jī)后高流量氧療的急性腦出血機(jī)械通氣患者，其撤機(jī)后12h的OI及PaO2水平均較撤機(jī)前明顯升高，PA-aO2較撤機(jī)前下降，提示與單純撤機(jī)前氣管鏡治療相比，其與撤機(jī)后高流量氧療的聯(lián)合應(yīng)用，能更有效地改善患者血?dú)庵笜?biāo)及全身氧合狀況。但該結(jié)論存在局限性：本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)排除了部分可能?chē)?yán)重影響呼吸功能的疾病，包括肺葉切除、肋骨骨折、嚴(yán)重肺部疾病等，因此兩組患者撤機(jī)前血?dú)夥治鲋械难鹾现笜?biāo)并未提示嚴(yán)重缺氧。雖該水平的氧合指數(shù)已可滿足機(jī)體需要，但高流量氧療的加溫濕化功效非常規(guī)氧療可替代，因此聯(lián)合組患者的氧合情況較對(duì)照組的常規(guī)氧療方式確有改善，且更為重要的是，兩者的聯(lián)合可顯著提高患者的撤機(jī)成功率。

此外，值得注意的是，本研究中兩組患者的ICU住院時(shí)長(zhǎng)并無(wú)明顯差異，而聯(lián)合組患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)高于對(duì)照組，產(chǎn)生該結(jié)果的原因可能為本研究納入的研究指標(biāo)“機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)”實(shí)為患者自機(jī)械通氣開(kāi)始至撤機(jī)節(jié)點(diǎn)期間的機(jī)械通氣時(shí)間，不包括患者撤機(jī)失敗后再次接受機(jī)械通氣治療的時(shí)長(zhǎng)，因此，聯(lián)合組患者M(jìn)V時(shí)長(zhǎng)高于對(duì)照組，從一定程度上反映了患者可能存在影響撤機(jī)的因素，導(dǎo)致其接受較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣治療，無(wú)法盡早撤機(jī)，而非氣管鏡治療聯(lián)合高流量氧療所導(dǎo)致的結(jié)果。該組患者撤機(jī)后12h氧合指標(biāo)的明顯改善及撤機(jī)成功率的提高，恰恰證實(shí)了撤機(jī)前氣管鏡與撤機(jī)后高流量氧療聯(lián)合的必要性和有效性，尤其是對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)或撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)高的患者，聯(lián)合治療的效果更佳。由于ICU住院時(shí)長(zhǎng)不僅取決于機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，更與醫(yī)療單位病房的周轉(zhuǎn)和收治能力、患者家屬的意愿及經(jīng)濟(jì)情況等多種因素相關(guān)，因此，本研究中，兩組患者的該指標(biāo)無(wú)明顯差異。

綜上所述，在撤機(jī)前48h內(nèi)行氣管鏡檢查以充分評(píng)估氣道情況并給予相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，于撤機(jī)后聯(lián)合高流量氧療，可顯著改善ICU急性腦出血機(jī)械通氣患者的氧合情況并提高撤機(jī)成功率，且操作簡(jiǎn)單易實(shí)施，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究也存在一定的局限性，首先，本研究的觀察終點(diǎn)為“短期目標(biāo)”即撤機(jī)結(jié)局，但該聯(lián)合治療方式對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的作用，本研究未做進(jìn)一步分析。其次，本研究的患者入組標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，排除了多種影響呼吸功能的疾病及既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病，故而可能影響樣本量導(dǎo)致結(jié)果存在誤差，而聯(lián)合方法在該類患者中的影響如何，本研究未做分類分析。針對(duì)以上問(wèn)題，筆者今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

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Application of bedside tracheoscopy combined with high-flow oxygen therapy on the outcome of weaning in mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage in ICU

Department of Critical Care Medicine, Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital, Ningbo 315040, Zhejiang, China

To explore the application value of bedside tracheoscopy combined with high-flow oxygen therapy in the weaning of mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage in ICU.A total of 84 mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage admitted to the department of ICU were selected as research objects. Patients who underwent tracheoscopy within 48 hours before weaning on the day of weaning and received high-flow oxygen therapy after weaning were assigned to combined group (=55). Patients in control group received only pre-weaning tracheoscopy (=29). The difference in the success rate of weaning as well as the oxygenation before and after weaning were compared between two groups.The success rate of weaning in combined group was significantly higher than that in the control group with statistical difference (=0.026). Twelve hours after weaning, significantly higher PaO2and OI but lower PA-aO2were detected in patients of combined group compared with that before weaning (<0.05).Compared with tracheoscopy treatment within 48 hours before weaning, its combination with high-flow oxygen therapy after weaning can more effectively improve oxygen integration and increase the success rate of weaning in mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage in ICU which is simple and easy to perform and worthy of clinical promotion and application.

Acute cerebral hemorrhage; Mechanically ventilation; Tracheoscopy; High-flow oxygen therapy

R651

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.017

董縐縐，電子信箱：lhldbyydzz@163.com

（2023–03–09）

（2023–03–17）