吳曉敏 朱艷華（通訊作者）

（1.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院眼科；2.上海市瑞金醫(yī)院北部分院呼吸和胸外科，上海 201801）

斜視是臨床眼科常見(jiàn)疾病，其中間歇性外斜視是常見(jiàn)類型，可占共同性外斜視47.7%，其病變本質(zhì)是外展與集合功能平衡紊亂，也是導(dǎo)致患兒立體視功能損傷的主要因素[1]。眼位矯正手術(shù)是臨床治療間歇性外斜視的常用方法，可有效優(yōu)化患兒視覺(jué)功能。有研究發(fā)現(xiàn)，部分患兒術(shù)后立體視覺(jué)未能恢復(fù)至正常水平，對(duì)正常生活造成不良影響。雙眼視覺(jué)訓(xùn)練近年來(lái)在術(shù)后視力訓(xùn)練中被引入應(yīng)用，為探討其對(duì)手術(shù)患兒視覺(jué)功能恢復(fù)的影響，我院對(duì)間歇性外斜視兒童術(shù)后開(kāi)展雙眼視覺(jué)訓(xùn)練，分析其治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1 月至2022 年12 月我院手術(shù)治療間歇性外斜視患兒96 例，分為對(duì)照組和觀察組各48 例。對(duì)照組男25 例，女23 例；平均年齡（7.23±0.54）歲；平均病程（9.12±0.44）個(gè)月；平均斜視度數(shù)（-53.30±7.51）°；術(shù)前有立體視覺(jué)22 例，無(wú)立體視覺(jué)26 例。觀察組男26 例，女22 例；平均年齡（7.26±0.73）歲；平均病程（9.07±0.42）個(gè)月；平均斜視度數(shù)（-53.27±7.44）°；術(shù)前有立體視覺(jué)21 例，無(wú)立體視覺(jué)27 例。兩組患兒一般資料比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：所有患兒均根據(jù)自身狀況成功完成眼位矯正手術(shù)（眼位偏斜：內(nèi)斜＜5°，外斜＜10°），術(shù)后常規(guī)抗感染。（2）觀察組：手術(shù)方法及術(shù)后治療同對(duì)照組，同時(shí)在術(shù)后2 w 增加雙眼視覺(jué)訓(xùn)練。①應(yīng)用同視機(jī)（型號(hào)：TSJ-3）檢查患兒三級(jí)視功能。Ⅰ級(jí)：同時(shí)知覺(jué)，應(yīng)用獅籠畫片；Ⅱ級(jí)：融合功能，應(yīng)用貓蝶畫片；Ⅲ級(jí)：立體視覺(jué)，應(yīng)用桶型畫片。②同時(shí)知覺(jué)訓(xùn)練：術(shù)后視功能未達(dá)到Ⅰ級(jí)患兒先應(yīng)用閃爍刺激法進(jìn)行脫抑制治療，再進(jìn)行房車畫片訓(xùn)練，若仍不能達(dá)到Ⅰ級(jí)，則反復(fù)訓(xùn)練。③融合訓(xùn)練：先選用較大畫片，能融合后鎖定鏡筒和中央開(kāi)關(guān)，雙眼隨鏡筒做輻輳運(yùn)動(dòng)，重復(fù)訓(xùn)練7 d 后間隔1 w 進(jìn)行。④視知覺(jué)訓(xùn)練：進(jìn)行方向識(shí)別、圖像輪廓識(shí)別、正弦光柵等訓(xùn)練，15 min/次，2 次/d，重復(fù)訓(xùn)練7 d 后間隔1 w 進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) （1）有立體視率：應(yīng)用立體視覺(jué)檢查圖對(duì)比分析兩組患兒術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月時(shí)有立體視率。（2）眼位情況：觀察兩組患兒術(shù)后6 個(gè)月時(shí)眼位正位、過(guò)矯以及欠矯情況。（3）無(wú)立體視危險(xiǎn)因素：分析間歇性外斜視患兒經(jīng)手術(shù)治療后仍無(wú)立體視覺(jué)的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有立體視率 對(duì)照組術(shù)前有立體視率45.8%（22/48），觀察組有立體視率43.7%（21/48）；術(shù)后6 個(gè)月，對(duì)照組有立體視率72.9%（35/48），觀察組有立體視率89.6%（43/48）。術(shù)后兩組患兒有立體視率均有所提升（P＜0.05），觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 眼位情況觀察組經(jīng)手術(shù)治療后眼位正位明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后6 個(gè)月時(shí)眼位情況比較 （n，%）

2.3 無(wú)立體視危險(xiǎn)因素 患兒年齡小于9 歲，病程超過(guò)1 年這兩項(xiàng)因素是間歇性外斜視經(jīng)手術(shù)后仍無(wú)立體視覺(jué)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），在術(shù)后給予患兒視覺(jué)訓(xùn)練是立體視覺(jué)恢復(fù)的保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 間歇性外斜視患兒經(jīng)手術(shù)治療后仍無(wú)立體視覺(jué)危險(xiǎn)因素

3 討論

間歇性外斜視的斜視角度多變，伴有不同程度的眼視覺(jué)功能損傷，發(fā)病率高，在我國(guó)青少年中期發(fā)病率達(dá)3%左右[2]。病變?cè)缙诙酁橥怆[斜，隨著病變發(fā)展眼位不斷偏斜，斜視角不斷增大，最終轉(zhuǎn)化為恒定性外斜視。間歇性外斜視患兒常伴有立體視覺(jué)不全，以遠(yuǎn)立體視覺(jué)喪失為主。立體視覺(jué)是對(duì)三維空間感知及空間判斷的能力，是在雙眼單視、融合功能正常基礎(chǔ)上形成的高級(jí)視功能[3]。雙眼視功能有遠(yuǎn)立體與近立體視覺(jué)兩種，遠(yuǎn)立體視覺(jué)發(fā)生于靜息狀態(tài)下，近立體視覺(jué)由調(diào)節(jié)、輻輳一起作用形成。正常狀態(tài)下，雙眼同時(shí)視與視網(wǎng)膜具有一定對(duì)應(yīng)關(guān)系，斜視發(fā)生時(shí)眼周發(fā)生凝固偏斜，對(duì)黃斑中心凹醋味的視覺(jué)產(chǎn)生抑制，不能正常形成立體視覺(jué)。立體視覺(jué)的異常會(huì)對(duì)日常生活工作造成嚴(yán)重不良影響，會(huì)限制多種職業(yè)選擇。因此，臨床治療時(shí)，單純的眼位矯正已不能滿足我們對(duì)斜視治愈的標(biāo)準(zhǔn)，除了積極恢復(fù)眼位，提高患兒雙眼視功能重建同樣重要。

手術(shù)是臨床治療間歇性外斜視的重要方法，其主要是經(jīng)眼位矯正手術(shù)改變病變對(duì)視覺(jué)系統(tǒng)及視覺(jué)感知發(fā)展的不良影響，促使雙眼視軸平行和視網(wǎng)膜之間形成正常對(duì)應(yīng)關(guān)系，有效恢復(fù)視覺(jué)功能。但間歇性外斜視病變涉及多個(gè)腦區(qū)功能異常改變，視覺(jué)功能的建立不僅依靠正常解剖結(jié)構(gòu)和局部眼外肌眼球運(yùn)動(dòng)，還與視覺(jué)感知有關(guān)。因此，即使經(jīng)眼位矯正治療后，大腦皮層變化依然未能消除，仍會(huì)影響雙眼視覺(jué)尤其是立體視覺(jué)恢復(fù)[4]。針對(duì)這一問(wèn)題，雙眼視覺(jué)訓(xùn)練被應(yīng)用到術(shù)后患兒的治療中。新型的雙眼視覺(jué)訓(xùn)練將科技與學(xué)習(xí)相結(jié)合，內(nèi)容豐富且極具童趣化，易于兒童接受，其利用機(jī)體大腦神經(jīng)系統(tǒng)本身具備的可塑性，從大腦層面對(duì)視覺(jué)皮質(zhì)進(jìn)行修復(fù)，持續(xù)對(duì)視覺(jué)中樞進(jìn)行刺激，激活視覺(jué)信號(hào)通路，增強(qiáng)視皮層相關(guān)信息處理能力，修復(fù)視覺(jué)中樞功能，穩(wěn)定眼位[5]。通過(guò)訓(xùn)練，能增強(qiáng)立體缺陷患者對(duì)相關(guān)立體信息的依賴，降低雙眼抑制，改善立體視覺(jué)。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組有立體視率明顯高于對(duì)照組，眼位正位明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明了雙眼視覺(jué)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)，這一優(yōu)勢(shì)與雙眼視覺(jué)訓(xùn)練能對(duì)患兒的視覺(jué)信號(hào)通過(guò)產(chǎn)生直接、持續(xù)刺激有關(guān)。研究結(jié)果還可見(jiàn)，患兒年齡小于9 歲，病程超過(guò)1 年是術(shù)后無(wú)立體視覺(jué)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)? 歲齡的兒童立體視覺(jué)已發(fā)育完成，9 歲前進(jìn)行治療更利于立體視覺(jué)恢復(fù)；隨著斜視病程的延長(zhǎng)，轉(zhuǎn)化為恒定斜視風(fēng)險(xiǎn)越高，治療效果相對(duì)會(huì)有所下降。在術(shù)后給予患兒視覺(jué)訓(xùn)練是立體視覺(jué)恢復(fù)的保護(hù)因素，在此后臨床治療中可根據(jù)患兒自身狀況及各方面因素影響酌情應(yīng)用。

綜上，對(duì)間歇性外斜視兒童眼位矯正術(shù)后進(jìn)行雙眼視覺(jué)訓(xùn)練，有助于穩(wěn)定眼位，重建立體視覺(jué)，對(duì)促進(jìn)患兒立體視覺(jué)的恢復(fù)有重要意義。