陳文曉，范奕松，柳占元

麗水市中醫(yī)院骨傷科，浙江 麗水 323000

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是老年人的常見病、多發(fā)病，容易發(fā)生頑固性、難治性腰背痛及脊柱后凸畸形等，嚴(yán)重影響患者日常生活及身體健康。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是治療OVCF 的有效手段，可迅速緩解癥狀，但部分患者在術(shù)后仍殘留腰背痛。臨床上常以鎮(zhèn)痛藥治療PKP 術(shù)后腰背痛，雖可緩解部分癥狀，然整體療效欠佳，疾病易復(fù)發(fā)[1-2]。中醫(yī)認(rèn)為OVCF 病機(jī)主要為肝腎虧虛，局部血瘀氣滯，多以活血行氣、溫經(jīng)通絡(luò)法治療。目前，中醫(yī)常用針刀治療，超微針刀基于針刀醫(yī)學(xué)理論，以對(duì)肌痛點(diǎn)及華佗夾脊穴的切割及刺激，達(dá)到松解弓弦結(jié)合部及弦的目的，以弦的適應(yīng)性調(diào)整恢復(fù)或重建脊柱力學(xué)平衡，有針刺調(diào)氣血、通經(jīng)活絡(luò)的作用[3]。中藥熏蒸可借助熱傳導(dǎo)及氣化作用，使藥物藥力直達(dá)病所，發(fā)揮活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)止痛的功效[4]。本研究觀察超微針刀聯(lián)合海桐皮湯治療PKP術(shù)后殘留腰背痛的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識(shí)》[5]中OVCF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。椎體MRI 檢查提示為新鮮骨折；雙能X 線吸收檢測(cè)法（DXA）顯示T 值≤-2.5 SD。行PKP 術(shù)且PKP 術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)腰背痛[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且疼痛明顯；患者充分知情研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書；能完成量表內(nèi)容評(píng)估及配合治療；術(shù)前椎體骨折壓縮＜70%，且手術(shù)前后無神經(jīng)損傷癥狀；所有新鮮骨折椎體均行PKP 術(shù)；術(shù)后影像學(xué)檢查提示椎體高度恢復(fù)可，且骨水泥無滲漏。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)由內(nèi)分泌、腫瘤或口服藥物致椎體骨折；術(shù)前影像學(xué)檢查提示椎體附件骨折；多個(gè)椎體骨折而非全部行PKP 術(shù)者；術(shù)后24 h 內(nèi)予鎮(zhèn)痛藥物治療者；皮膚創(chuàng)口、炎癥或過敏不宜熏蒸、貼膏外用者，心肺功能不能耐受俯臥或側(cè)臥治療者；視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分大于4 分者；對(duì)本研究所用藥物過敏者。

1.4 一般資料選取2019 年1 月—2022 年5 月在麗水市中醫(yī)院收治的112 例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折PKP 術(shù)后殘留腰背痛患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各56 例。觀察組男32 例，女24 例；年齡62～84 歲，平均（72.14±5.09）歲；殘留腰背痛病程3～15 d，平均（9.43±2.73）d；損傷且行PKP 節(jié)段：?jiǎn)巫刁w45 例（L1～229 例，L3～45 例，T11～1211 例），合并雙椎體11 例（T12/L16 例，L1/L23 例，L2/L31 例，T12/L11 例）。對(duì)照組男29 例，女27 例；年齡61～83 歲，平均（71.46±5.58）歲；殘留腰背痛病程4～16 d，平均（10.36±2.76）d；損傷且行PKP 節(jié)段：?jiǎn)巫刁w47 例（L1～223 例，L3～48 例，T11～1216 例），合并雙椎體9 例（T12/L14 例，L1/L22 例，L2/L32 例，T11/L11 例）。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2018 臨倫審第LW-136）。

2 治療方法

所有患者均進(jìn)行健康教育，并指導(dǎo)行規(guī)律性腰背肌功能鍛煉，如小燕飛、五點(diǎn)支撐、三點(diǎn)支撐等。

2.1 對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療。塞來昔布膠囊（Pfizer Pharmaceutics LLC.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072），每次0.2 g，每天2 次。氟比洛芬凝膠貼膏（MIKASA SEIYAKU CO.，LTD KAKEGAWA FACTORY，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160090）局部外用，每天1 次，每次1 貼。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用超微針刀聯(lián)合海桐皮湯熏蒸治療。超微針刀治療的操作方法參照《針刀治療學(xué)》[7]擬定。操作如下：俯臥位，腹下墊軟枕以充分暴露施術(shù)部位；選擇責(zé)任椎及相鄰上下椎對(duì)應(yīng)的6 個(gè)華佗夾脊穴，并沿豎脊肌行走方向在棘突線、關(guān)節(jié)突線選取6～8 個(gè)肌痛點(diǎn)；在施術(shù)部位用活力碘消毒2 遍，然后鋪無菌洞巾；應(yīng)用4 號(hào)直形針刀（0.40 mm×40 mm），刀體與皮膚垂直，刀口線與脊柱縱軸平行，按四步進(jìn)針刀規(guī)程，經(jīng)皮膚、皮下組織、淺筋膜層達(dá)上述華佗夾脊穴及肌痛點(diǎn)，縱疏橫剝3～5 刀，范圍0.5 cm，深度1.0～2.0 cm；出針刀后，用無菌棉球按壓1 min，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。

海桐皮湯熏蒸治療（智能熏蒸儀，LXZ-200V，杭州立鑫醫(yī)療器械有限公司），處方：花椒10 g，海桐皮、透骨草、乳香、沒藥各6 g，當(dāng)歸5 g，川芎、紅花、威靈仙、白芷、生甘草、防風(fēng)各3 g。代煎濃縮至400 mL，加溫水稀釋至1 200 mL，倒入熏蒸鍋內(nèi)，設(shè)置溫度45 ℃，高度適宜，熏蒸30 min，每天1 次，1 周熏蒸5 d，2 d 休息。超微針刀1 周1 次，針刀術(shù)當(dāng)天及第2 天不進(jìn)行熏蒸治療及貼膏外用。

2 組均連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①疼痛程度。采用VAS[8]評(píng)價(jià)2 組治療前后腰背部疼痛程度，其中0 分表示無任何疼痛感覺；1～3 分表示輕度疼痛，生活不受影響；4～6 分表示中度疼痛，生活輕度受影響；7～10 分表示重度疼痛，疼痛劇烈且生活嚴(yán)重受影響。分值越高表示疼痛越劇烈。②腰椎功能。采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分[9]評(píng)價(jià)2 組治療前后腰椎功能，包括疼痛的強(qiáng)度、提物、步行、坐位、站立、睡眠、旅行、社會(huì)生活、個(gè)人生活自理9 個(gè)方面，總分0～45 分，分值越高說明腰椎功能障礙越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量。采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[10]評(píng)估2 組治療前后生活質(zhì)量改善情況，總分0～100 分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。④不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間及組內(nèi)比較；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]對(duì)PKP 術(shù)后殘留腰背痛的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。治愈：腰背部疼痛消失，腰椎功能活動(dòng)恢復(fù)正常；顯效：腰背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，腰椎功能活動(dòng)顯著改善；好轉(zhuǎn)：腰背部疼痛或腰椎功能活動(dòng)較治療前稍減輕；無效：腰背部疼痛及腰椎功能活動(dòng)均無緩解?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率為98.21%，高于對(duì)照組85.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后VAS、ODI、SF-36 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組VAS、ODI、SF-36 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組VAS、ODI 評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），SF-36 評(píng)分升高（P＜0.05），且觀察組治療后VAS、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后VAS、ODI、SF-36 評(píng)分比較（） 分

表2 2 組治療前后VAS、ODI、SF-36 評(píng)分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 不良反應(yīng)2 組治療過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討論

PKP 術(shù)后殘留腰背痛部分患者經(jīng)休息或?qū)ΠY治療可愈，頑固者會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。塞來昔布膠囊是臨床常用的非甾體類鎮(zhèn)痛、抗炎藥物；氟比洛芬凝膠貼膏主要成分為氟比洛芬，通過抑制前列腺素的合成，對(duì)于急慢性疼痛均有較高的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，是一種臨床常用貼劑。兩藥聯(lián)合應(yīng)用雖可有效改善患者部分癥狀，然其長(zhǎng)期療效不佳，且長(zhǎng)期應(yīng)用可能發(fā)生不良反應(yīng)，影響康復(fù)預(yù)后。

中醫(yī)將PKP 術(shù)后殘留腰背痛歸屬于腰痛、腰痹范疇，病機(jī)多為血瘀氣滯、氣機(jī)不利，加之老年人肝腎虧虛易感風(fēng)寒濕邪，治以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛為主。本研究采用海桐皮湯聯(lián)合超微針刀治療，其中海桐皮湯源于《醫(yī)宗金鑒》，述其可“專治一切跌打損傷”。方以海桐皮、透骨草為君藥，祛風(fēng)除濕、消腫止痛、活血通絡(luò)。當(dāng)歸、川芎活血、行氣，共為臣藥；佐以花椒、紅花、乳香、沒藥溫經(jīng)活血，威靈仙、白芷、防風(fēng)祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；生甘草為使藥，緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血散瘀、行氣宣痹、通絡(luò)止痛之功。另外，針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎體骨折者后凸畸形致腰背部肌肉和韌帶張力增加，使力平衡失調(diào)，造成弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)中弓的力線偏斜、弓弦結(jié)合部存在高應(yīng)力集中點(diǎn)及弦的高張力[12]。根據(jù)弓弦理論，PKP雖能增加椎體高度，對(duì)弓的結(jié)構(gòu)進(jìn)行改善，但如未能對(duì)弦進(jìn)行修復(fù)和適應(yīng)性調(diào)整，發(fā)生術(shù)后殘留腰背痛的可能性較大[13]。華佗夾脊穴深部解剖結(jié)構(gòu)之豎脊肌是保障脊柱伸直的弦，對(duì)其松解可釋放張力，進(jìn)而在矢狀位上改善腰背部力平衡失調(diào)狀態(tài)，且其具有針刺作用，能刺激膀胱經(jīng)及督脈，并聯(lián)絡(luò)兩經(jīng)經(jīng)氣，使血?dú)馔〞骋匀峤钪雇春驼{(diào)和氣血[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示加用超微針刀聯(lián)合海桐皮湯治療PKP 術(shù)后殘留腰背痛療效確切。

VAS 評(píng)分常被臨床上用作評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度的有效指標(biāo)，可評(píng)價(jià)藥物對(duì)各類痛癥患者的鎮(zhèn)痛效果。ODI指數(shù)評(píng)分因?qū)ρ椿颊咧委熐昂蟮淖兓哂辛己玫姆磻?yīng)度，是脊柱外科評(píng)定與觀察療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其值越高說明腰椎功能障礙越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越低[16]。SF-36 評(píng)分囊括了心理、生理和社會(huì)等方面，是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的一種生活質(zhì)量量表，可有效反映患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，2 組治療后VAS、ODI 評(píng)分均較治療前降低，SF-36 評(píng)分較治療前升高，且觀察組治療后上述觀察指標(biāo)的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示加用超微針刀聯(lián)合海桐皮湯治療PKP 術(shù)后殘留腰背痛，可有效緩解疼痛，改善腰椎活動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，海桐皮、透骨草、威靈仙有抗炎、鎮(zhèn)痛、降低毛細(xì)血管通透性作用[17-19]；乳香、沒藥的有效成分倍半萜以及白芷中的揮發(fā)油、酚類及有機(jī)酸等有效成分有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[20-21]；花椒中的揮發(fā)油、生物堿等有效成分有局部麻醉和鎮(zhèn)痛作用[22]。此外，超微針刀彌補(bǔ)了PKP 不能對(duì)后方結(jié)構(gòu)弦進(jìn)行修復(fù)的不足，病椎及臨椎的棘突及關(guān)節(jié)突作為弓弦結(jié)合部，其應(yīng)力集中點(diǎn)出現(xiàn)明顯的肌痛點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行松解可緩解緊張、痙攣組織的高張力，釋放局部高應(yīng)力，阻斷疼痛-痙攣的惡性循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，達(dá)到力平衡狀態(tài)[23]；能刺激機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)活性物質(zhì)以改善神經(jīng)機(jī)能，并能抑制致痛物質(zhì)分泌、合成以緩解疼痛[24]。本研究結(jié)果顯示，治療過程中2 組均無不良反應(yīng)發(fā)生，提示超微針刀聯(lián)合海桐皮湯治療PKP 術(shù)后殘留腰背痛安全性較高。

綜上所述，超微針刀聯(lián)合海桐皮湯治療PKP 術(shù)后殘留腰背痛，可提高臨床療效，有效緩解患者疼痛，改善腰椎活動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量，安全性較高。