王利潔，張瑜，寇桂香，張妤，李娜

（甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

外科護(hù)理學(xué)是一門理論知識(shí)點(diǎn)多、操作實(shí)踐性強(qiáng)的臨床護(hù)理專業(yè)核心課程之一，其中的實(shí)踐技能操作是對(duì)理論知識(shí)的有效拓展和應(yīng)用。為更好地銜接理論和實(shí)踐教學(xué)，著重培養(yǎng)技能型護(hù)理專業(yè)人才，各大醫(yī)學(xué)高職院校陸續(xù)開展理實(shí)一體化教學(xué)。理實(shí)一體化教學(xué)一般采用“引入案例—?jiǎng)?chuàng)設(shè)情景—模型示教—學(xué)生模仿”的教學(xué)流程，但這種形式難免枯燥，學(xué)生易產(chǎn)生練習(xí)倦怠感。我校護(hù)理系改進(jìn)常規(guī)模式，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），并成立SP 社團(tuán)，專業(yè)培訓(xùn)SP。筆者在SP 教學(xué)中又引入簡易標(biāo)準(zhǔn)化病人的另一形式——TSP，即教師標(biāo)準(zhǔn)化病人，是指具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生各項(xiàng)操作和表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)[1-2]，兼具教師和SP 雙重特征。在外科護(hù)理學(xué)理實(shí)一體化教學(xué)中，TSP 飾演“病人”，將“病人”實(shí)際臨床問題準(zhǔn)確表現(xiàn)出來，由教師在TSP 身上示教，高度模擬出病房情景，這樣的課堂無疑充滿新鮮感，能激發(fā)學(xué)生的好奇心。在學(xué)習(xí)理論及練習(xí)操作環(huán)節(jié)中，TSP 可根據(jù)情景設(shè)置不同問題，學(xué)生針對(duì)性實(shí)施護(hù)理，TSP 給予反饋與評(píng)價(jià)，發(fā)揮TSP 的指導(dǎo)作用?？梢?，TSP 身兼數(shù)職，不僅是“病人”，還是評(píng)估者、指導(dǎo)者、反饋者，并可作為考核者的角色參與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）[3]。OSCE 又稱臨床多站式考試，是通過多個(gè)設(shè)定考站，完成一系列的考核任務(wù)，從而評(píng)價(jià)其臨床知識(shí)、態(tài)度和（或）技能，被公認(rèn)是目前最有效可信的評(píng)價(jià)臨床護(hù)理專業(yè)學(xué)生核心能力的一種方式[4]。因此，本研究在外科護(hù)理學(xué)教學(xué)中采用TSP 理實(shí)一體化教學(xué)，并進(jìn)行TSP/OSCE 考站模式考核，現(xiàn)將研究成果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以班級(jí)為單位，采用整體抽樣方法選取我院2020 級(jí)護(hù)理三年制71、72 兩個(gè)班學(xué)生為研究對(duì)象，共99 人，女生87 人，男生12 人。其中71 班為對(duì)照組，共50 人（女生44 人，男生6人），平均年齡（17.62±1.35）歲；72 班為實(shí)驗(yàn)組，共49 人（女生43 人，男生6 人），平均年齡（17.34±1.21）歲。兩組學(xué)生均同年同專業(yè)統(tǒng)招入校，學(xué)制3 年，在班級(jí)氛圍、教育背景、學(xué)習(xí)成績等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組由同一教師帶教，實(shí)施理實(shí)一體化教學(xué)。授課內(nèi)容、授課學(xué)時(shí)、授課教材和授課計(jì)劃均一致。授課內(nèi)容選自《外科護(hù)理學(xué)》教材第七章“手術(shù)前后病人的護(hù)理”，共10 課時(shí)，其理論講解中設(shè)計(jì)4 項(xiàng)實(shí)踐操作，分別是術(shù)前呼吸道護(hù)理、術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)、術(shù)后傷口換藥、術(shù)后壓瘡護(hù)理。教學(xué)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生統(tǒng)一進(jìn)行TSP/OSCE 考核。

1.2.1 對(duì)照組采取“案例引入—教師講解—模型示教（觀看視頻）—模型練習(xí)（角色練習(xí)）—教師指導(dǎo)”的理實(shí)一體化教學(xué)。理論講解中如涉及上述4 項(xiàng)實(shí)踐操作，教師均以模型示教或播放視頻的形式授課，學(xué)生均以分組模型練習(xí)或角色互換練習(xí)（學(xué)生可互相扮演“病人”和“護(hù)士”）為主。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組采取“案例引入—教師講解—利用TSP 示教—利用TSP 練習(xí)—教師與TSP 雙重指導(dǎo)”的情景式理實(shí)一體化教學(xué)。教師以TSP 為例按護(hù)理程序示教，學(xué)生每組練習(xí)中有一名TSP 輔助，TSP 會(huì)模仿相應(yīng)疾病的病人，設(shè)置不同情景，并對(duì)學(xué)生的操作做出點(diǎn)評(píng)與指導(dǎo)。（1）TSP 病例編寫。經(jīng)過查閱大量的文獻(xiàn)和參考教學(xué)大綱，潛心鉆研教材，去省級(jí)醫(yī)院門診調(diào)研，觀察醫(yī)護(hù)診療過程，結(jié)合真實(shí)場景編寫TSP 劇本，并用于開展理實(shí)一體化教學(xué)。（2）TSP 的選擇與培訓(xùn)。TSP 采取自愿報(bào)名的方式選拔。我院臨床系有5 名專職教師入選，均為臨床護(hù)理專業(yè)、講師及以上職稱、8 年以上教齡、有醫(yī)院臨床實(shí)踐經(jīng)歷，其中碩士4 名，本科1 名，平均年齡39.5 歲。經(jīng)過3 個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)，均具備一定的表演和模仿能力。培訓(xùn)內(nèi)容為劇本解讀、角色演練、臨床觀摩、矯正練習(xí)、強(qiáng)化訓(xùn)練、劇本完善，全程請(qǐng)專業(yè)人士在神態(tài)、姿勢、語言、微表情、肢體動(dòng)作等方面予以指導(dǎo)。在訓(xùn)練中嚴(yán)格遵循守時(shí)、表演忠實(shí)于劇本、場景接近真實(shí)、保持客觀中立（切不可認(rèn)為自己懂醫(yī)學(xué)常識(shí)就自行更改、刪除、增加癥狀或社會(huì)經(jīng)歷）等基本原則，取得了較為滿意的培訓(xùn)效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 TSP/OSCE 考核對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組完成10 課時(shí)的教學(xué)內(nèi)容后，統(tǒng)一安排時(shí)間進(jìn)行TSP/OSCE 考核。依據(jù)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合護(hù)理課程的專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)置OSCE 考站。以一名急性膽囊炎病人從“入院—手術(shù)—出院”的護(hù)理情景為例，設(shè)置5 個(gè)考站（見表1），各考站之間以TSP 的病情串聯(lián)，要求考生在每個(gè)考站完成對(duì)應(yīng)任務(wù)。每個(gè)考站都有一名TSP，每個(gè)考站的TSP 均扮演該名病人。

表1 TSP/OSCE 考站設(shè)置Table 1 Set of TSP/OSCE examination station

1.3.2 考核形式學(xué)生以團(tuán)隊(duì)形式參加考核，團(tuán)隊(duì)每個(gè)成員都必須參與其中一個(gè)考站的任務(wù)。兩組分別應(yīng)用學(xué)習(xí)通隨機(jī)搖號(hào)功能進(jìn)行組隊(duì)，對(duì)照組50 人，分10 個(gè)團(tuán)隊(duì)；實(shí)驗(yàn)組49 人，先5人組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，組成9 個(gè)團(tuán)隊(duì)，再由其余4 人組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，共10 個(gè)團(tuán)隊(duì)。

1.3.3 考核評(píng)分以各團(tuán)隊(duì)總成績計(jì)分。各個(gè)考站針對(duì)教學(xué)大綱設(shè)定問題，制訂考核內(nèi)容及任務(wù)，每個(gè)考站的考官是2 名教師和本站的TSP。每個(gè)考站的團(tuán)隊(duì)成員考核結(jié)束后，現(xiàn)場評(píng)分取均值，每個(gè)考站團(tuán)隊(duì)成員的均值分?jǐn)?shù)相加為團(tuán)隊(duì)總成績。

1.4 問卷調(diào)查

建立OSCE考 站考生微信群，制作二維碼，待TSP/OSCE 考核結(jié)束后，發(fā)放自制的教學(xué)效果評(píng)價(jià)問卷和TSP/OSCE 考核評(píng)價(jià)問卷，要求兩組學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，以無記名方式進(jìn)行。兩份自制問卷考生均掃碼完成，各99 份，問卷有效回收率均為100%。（1）教學(xué)效果評(píng)價(jià)問卷：測評(píng)兩組的教學(xué)效果，包括提高師生互動(dòng)能力、提高學(xué)習(xí)專注能力、提高協(xié)同合作能力、提高護(hù)患溝通能力、提高獨(dú)立思考能力、提高臨床觀察能力、提高綜合護(hù)理能力、提高動(dòng)手操作能力、提高預(yù)見分析能力、提高自我防御能力，共10 個(gè)條目，每個(gè)條目有“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng)。（2）TSP/OSCE 考核評(píng)價(jià)問卷：調(diào)查兩組考生對(duì)本次TSP/OSCE 考核的場所設(shè)施、組織安排、考場氛圍、TSP 的表演、自身綜合能力發(fā)揮、考站難易度設(shè)置、考試客觀公正等7 個(gè)方面的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 24.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料評(píng)分值描述采用（±s），組間對(duì)比經(jīng)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料描述采用[n（%）]，組間對(duì)比經(jīng)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生TSP/OSCE 考核成績比較

本研究結(jié)果顯示，通過TSP/OSCE 考核后，實(shí)驗(yàn)組各考站的平均成績和總成績均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生TSP/OSCE 考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of TSP/OSCE assessment scores between two groups of students（±s，score）

表2 兩組學(xué)生TSP/OSCE 考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of TSP/OSCE assessment scores between two groups of students（±s，score）

t P實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組組別第一站成績第二站成績11.32±1.34 8.28±2.32 3.429 0.001第三站成績第四站成績第五站成績25.56±2.66 21.98±2.87 7.110 0.000 12.20±2.47 8.76±1.39 5.013 0.000 26.11±1.93 22.85±2.64 7.029 0.000 7.63±1.02 5.91±1.11 1.978 0.016總成績82.82±1.88 68.78±2.07 13.240 0.000

2.2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)比較

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)問卷各個(gè)條目選“是”的人數(shù)比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組學(xué)生對(duì)TSP/OSCE 考核的評(píng)價(jià)

本研究結(jié)果顯示，兩組學(xué)生對(duì)本次TSP/OSCE 考核的場所設(shè)施、組織安排、考場氛圍、TSP 的表演、考試客觀公正這五方面滿意度100.00%；實(shí)驗(yàn)組在自身綜合能力發(fā)揮、考站難易度設(shè)置兩方面的滿意人數(shù)比例明顯高于對(duì)照組，見表4。

表4 兩組學(xué)生對(duì)TSP/OSCE 考核的評(píng)價(jià)[n（%）]Table 4 Evaluation of TSP/OSCE assessment from two groups of students[n（%）]

3 討論

3.1 TSP 參與理實(shí)一體化教學(xué)，有助于提高學(xué)生綜合實(shí)力

TSP 模仿真實(shí)病人，反映病人真實(shí)病情，還原臨床真實(shí)場景，學(xué)生如同在醫(yī)院，身臨其境般觀摩護(hù)理過程。通過理論講解、TSP 對(duì)劇本的表演、教師對(duì)TSP 病情的護(hù)理，整個(gè)護(hù)理程序過渡自然，符合理實(shí)一體化教學(xué)的目標(biāo)要求。練習(xí)環(huán)節(jié)仍以TSP 訓(xùn)練學(xué)生，TSP 可按劇本適時(shí)變換情景，使病情發(fā)生變化，或設(shè)置突發(fā)情況，考驗(yàn)學(xué)生的觀察能力、溝通能力、預(yù)見能力。這樣的訓(xùn)練既緊張刺激又充滿挑戰(zhàn)。研究表明，TSP 參與理實(shí)一體化教學(xué)，能讓學(xué)生在解決“病人”的實(shí)際問題中學(xué)習(xí)隱含的概念、原理和觀點(diǎn)[5]，從而舉一反三，融會(huì)貫通，提高整體素質(zhì)和綜合實(shí)力。本研究中表3 結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果評(píng)價(jià)問卷各個(gè)條目選“是”的學(xué)生人數(shù)比例顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），充分證明了TSP 參與理實(shí)一體化教學(xué)的有效性和可行性。

3.2 TSP 參與OSCE 考核能有效評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床思維能力，客觀且公正

TSP/OSCE 考核中，每一站的TSP 既作為該考站的病人，又是該考站的考核者，具有表演者與參評(píng)者的雙重角色。根據(jù)提前設(shè)計(jì)好的劇本，每一站的TSP 都有相應(yīng)的表演任務(wù)，如把劇本中的病史、部分癥狀和體征、檢查結(jié)果等進(jìn)行口述，學(xué)生有問則答，不問則不答，而有些癥狀和體征則需要通過語言、表情和軀體反應(yīng)表達(dá)出來，學(xué)生通過對(duì)TSP 的觀察和溝通，完成考核任務(wù)。TSP 作為考官，也能根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)客觀給予評(píng)分。同時(shí)為防止考站考題的泄密，每一位考生提前簽署保密協(xié)議，考試結(jié)束后由組織者帶到學(xué)生專用休息室，待全部考生考核結(jié)束后方可離開，防止提前漏題，確保考核的公正性。本研究表4 結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)“考試客觀公正”滿意的學(xué)生占比均為100.00%，證實(shí)TSP 參與OSCE 考核行之有效，客觀公正。

3.3 TSP/OSCE 考站模式有利于發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)差異

設(shè)計(jì)OSCE 考站時(shí)，考慮到人力、物力、時(shí)間等因素，本研究把考核形式設(shè)為團(tuán)隊(duì)方式考核，5 人為一團(tuán)隊(duì)，五大考站，團(tuán)隊(duì)每個(gè)成員都必須參與其中一個(gè)考站的任務(wù)，成員在完成任務(wù)中如有遺漏或錯(cuò)誤，其他成員可補(bǔ)充或糾正，補(bǔ)充糾正者單獨(dú)加分，這樣既可以保證人人參與，分工協(xié)調(diào)，又能發(fā)現(xiàn)學(xué)生尚未掌握或掌握不足的知識(shí)和技能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)差異。根據(jù)每個(gè)考生在考核中的表現(xiàn)了解其知識(shí)掌握的薄弱點(diǎn)，找出共性錯(cuò)誤和個(gè)性問題，進(jìn)行針對(duì)性的差異輔導(dǎo)。共性錯(cuò)誤可通過集體點(diǎn)評(píng)予以糾正。個(gè)性問題可通過考生的考核記錄單，制訂個(gè)人學(xué)習(xí)計(jì)劃，以線上交流方式進(jìn)行。這樣所有考生均可通過教師的反饋指導(dǎo)，反思本次考核中的表現(xiàn)，從而挖掘在平時(shí)學(xué)習(xí)中容易被忽視的重要知識(shí)點(diǎn)。

3.4 TSP/OSCE 考核有效接軌護(hù)理技能大賽

當(dāng)前，全國護(hù)理專業(yè)學(xué)生組和教師組的護(hù)理技能大賽已逐漸發(fā)展為團(tuán)隊(duì)形式考核，這種趨勢符合TSP/OSCE 多站式考核模式。筆者嘗試設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)參與的OSCE 多站式考核，能大大節(jié)約時(shí)間，切實(shí)解決OSCE 考核耗時(shí)較長、各考站考官及TSP 易疲乏等問題。同時(shí)，以O(shè)SCE 考核為橋梁，搭建護(hù)理技能大賽培訓(xùn)基地，通過多站式考核總體評(píng)價(jià)每個(gè)團(tuán)隊(duì)的綜合實(shí)力和個(gè)人表現(xiàn)能力，明確針對(duì)性輔導(dǎo)的方向，為今后選拔護(hù)理大賽選手提供參考。TSP/OSCE 考核的團(tuán)隊(duì)形式與當(dāng)前護(hù)理技能大賽對(duì)接，旨在提高表3 中的10 項(xiàng)能力，培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)技能型人才。在實(shí)際考核中可利用團(tuán)隊(duì)成員“怕給團(tuán)隊(duì)拖后腿”的心理，充分調(diào)動(dòng)其積極性和主觀能動(dòng)性，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)整體合作技能。

3.5 TSP/OSCE考核可與傳統(tǒng)考試互補(bǔ)，但有待完善

應(yīng)用TSP設(shè)置五大考站進(jìn)行OSCE考核，價(jià)值在于TSP和帶教教師共同作為考核者，可以在一個(gè)固定的時(shí)間段從多層面、多角度對(duì)學(xué)生的臨床護(hù)理綜合能力做一個(gè)整體的全面評(píng)價(jià)。和傳統(tǒng)考試相比，具有靈活性、變通性、實(shí)用性，更接近臨床實(shí)際工作需求，避免了傳統(tǒng)考試內(nèi)容和題型固化的弊端。但OSCE 主要考核的是技能操作，所以有必要和傳統(tǒng)考試相結(jié)合。先以傳統(tǒng)考試考查學(xué)生的基本理論知識(shí)，再以O(shè)SCE 考核學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的實(shí)踐應(yīng)用，既能體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，又能有效接軌當(dāng)前護(hù)理技能大賽需求。另外，筆者在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組有少數(shù)學(xué)生對(duì)TSP 的觀摩學(xué)習(xí)有一定的倦怠心理，建議今后TSP教學(xué)中可投屏“專家訪談連線”或錄制一段臨床真實(shí)病人護(hù)理過程的視頻，與信息化教學(xué)有效結(jié)合起來，活躍課堂氣氛，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。本研究認(rèn)為TSP/OSCE 考核能客觀評(píng)價(jià)外科護(hù)理理實(shí)一體化教學(xué)的效果，但在優(yōu)化OSCE 考站、豐富OSCE考核內(nèi)容和試題庫構(gòu)建方面還需進(jìn)一步完善。