吳 慧，秦 旸，卞海林，祁 峰，孫柯倩

（1. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城第一醫(yī)院·江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224001； 2. 江蘇省東臺市中醫(yī)院，江蘇鹽城 224200； 3. 江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224100）

老年2型糖尿病（T2DM）患者常伴有多種心腦血管疾病危險因素，隨著病程的延長，可并發(fā)多種慢性疾病。研究顯示，1/3 以上的T2DM 患者合并心血管疾病，且隨著年齡的增大，心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增高［1］。故老年T2DM患者藥物治療方案通常較復(fù)雜。FORMIGA等［2］研究發(fā)現(xiàn)，74.2%的住院糖尿病患者使用10種以上藥物，多重用藥在老年T2DM 患者中較普遍。老年患者肝、腎功能減退及體脂變化會影響藥物在體內(nèi)的分布、代謝和排泄，發(fā)生藥物相互作用及不良反應(yīng)的風(fēng)險均增加［3］。BLANCO-REINA 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)65 歲以上老年患者處方中54.0%～66.8%存在潛在不適當用藥（PIM）。研究顯示，PIM 與老年患者不良事件、再入院風(fēng)險增加均相關(guān)［5-6］。老年人不適當處方篩查工具/老年人處方遺漏篩查工具（STOPP/ START）標準由老年醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床藥學(xué)等專業(yè)的多名專家通過德爾菲法制定［7-8］，用于篩查老年人不適當用藥，采用更加實用的生理系統(tǒng)排序，能有效評價老年患者PIM，提高用藥安全性。本研究中依據(jù)STOPP/START 標準對老年T2DM 患者PIM 進行評價，并分析其影響因素，以改善老年T2DM 患者的用藥現(xiàn)狀，促進安全、有效、合理用藥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源：回顧性分析江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2019 年7 月至2020 年6 月收治的284 例老年T2DM 患者的臨床資料，記錄患者性別、年齡、診斷、既往史、糖尿病病程、并發(fā)癥、住院天數(shù)、入院前后用藥情況、相關(guān)檢驗指標及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

納入標準：年齡不低于65歲；住院時間為3～30 d。排除標準：死亡；晚期惡性腫瘤；周轉(zhuǎn)再入院患者選取其首次住院資料。

1.2 評價標準

以STOPP/START 標準為基礎(chǔ)，結(jié)合美國老年醫(yī)學(xué)會（AGS）Beers 標準［9］、《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017 年版）》［10］、《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》［11］等篩選老年T2DM 患者PIM 的評價標準，包括潛在風(fēng)險用藥、特殊疾病狀態(tài)用藥、藥物聯(lián)用及潛在用藥遺漏。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以X±s表示，計數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示；采用二元Logistic回歸分析PIM 發(fā)生的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

284 例老年T2DM 患者中，男女比例為1∶1.09；疾病診斷數(shù)不少于5 種的占38.73%（110/ 284），合并癥中最常見的為高血壓、糖尿病周圍神經(jīng)病變及動脈粥樣硬化，分別占64.79%，52.11%，32.75%；多病共存、多重用藥現(xiàn)象較普遍，在院期間平均用藥數(shù)目為（13.71±5.12）種。詳見表1。

表1 老年T2DM患者一般資料（n=284）Tab.1 General data of elderly patients with T2DM（n=284）

2.2 PIM 發(fā)生情況

對284份病歷進行回顧性分析，基于STOPP標準評價老年T2DM 患者PIM 情況，包括潛在風(fēng)險用藥、特殊疾病狀態(tài)用藥、藥物聯(lián)用，共發(fā)生181例次PIM，詳見表2；基于START 標準評價老年T2DM 患者潛在用藥遺漏情況，共發(fā)生105例次PIM，詳見表3。

表2 基于STOPP標準篩查的老年T2DM患者潛在不適當用藥發(fā)生情況（n=181）Tab.2 Incidence of PIM in elderly patients with T2DM based on STOPP criteria（n=181）

表3 基于START標準篩查的老年T2DM患者潛在用藥遺漏發(fā)生情況（n=105）Tab.3 Incidence of potentially medication omission in elderly patients with T2DM based on START criteria（n=105）

2.3 PIM 的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、疾病診斷數(shù)目、用藥數(shù)目、合并甲狀腺疾病、合并糖尿病腎病與PIM 的發(fā)生顯著相關(guān)（P＜0.05）。詳見表4。

表4 老年T2DM患者PIM風(fēng)險影響因素單因素分析Tab.4 Univariate analysis of risk factors of PIM in elderly patients with T2DM

多因素分析結(jié)果顯示，年齡不低于70歲、用藥數(shù)目不少于15種、合并甲狀腺疾病、合并糖尿病腎病的老年T2DM 患者的PIM 發(fā)生風(fēng)險顯著更高（P＜0.05）。詳見表5。

表5 老年T2DM患者PIM風(fēng)險影響因素二元Logistic回歸多因素分析Tab.5 Multivariate binary Logistic regression analysis of risk factors of PIM in elderly patients with T2DM

3 討論

老年T2DM 患者常合并多種慢性疾病，多重用藥現(xiàn)象較普遍。AL-MUSAWE等［12］研究顯示，36.11%的老年T2DM 患者至少存在1 種PIM，且10.59%的老年T2DM患者處方中存在潛在嚴重藥物相互作用。識別和評價PIM 有利于減少因藥物的不適當應(yīng)用而導(dǎo)致的不良事件。本研究中基于STOPP/START 標準對老年T2DM 患者PIM進行評價，該標準同時覆蓋老年人不適當處方和老年人處方遺漏，能有效評價老年患者PIM。

老年T2DM 患者常合并心血管疾病，本研究中T2DM 患者合并疾病數(shù)目平均（3.21±1.83）種，其中合并高血壓的患者比例達64.79%，合并動脈粥樣硬化患者的比例達32.75%。老年患者中多見多重用藥，本研究中老年T2DM 患者平均用藥（13.71 ± 5.12）種，且糖尿病合并心血管疾病患者使用藥物通常較多；合并糖尿病神經(jīng)病變的患者常使用改善循環(huán)類藥物、硫辛酸、依帕司他等，故用藥種數(shù)也較多。

由表2 可知，潛在風(fēng)險用藥中，PIM 出現(xiàn)頻次最高的為格列美脲（14.92%），老年T2DM 患者低血糖耐受性差，可能出現(xiàn)無癥狀或嚴重低血糖，長效磺脲類藥物格列美脲可能增加老年患者低血糖風(fēng)險，使用時應(yīng)謹慎監(jiān)測；特殊疾病狀態(tài)用藥中，PIM 出現(xiàn)頻次最高的為噻唑烷二酮類降糖藥用于老年糖尿病患者，尤其是噻唑烷二酮類藥物可能影響絕經(jīng)后女性的骨密度［13］，可能增加骨折風(fēng)險［14］；藥物聯(lián)用中，PIM 出現(xiàn)頻次最高的為降糖藥聯(lián)用β 受體阻滯劑，老年T2DM 患者多合并心血管疾病，β受體阻滯劑在此類患者中應(yīng)用較常見。由表3可知，潛在用藥遺漏中，PIM出現(xiàn)頻次最高的為有冠狀動脈粥樣硬化、腦血管或周圍血管疾病史而未接受抗血小板藥物治療。合并心血管疾病的T2DM 患者宜使用小劑量阿司匹林或其他抗血小板藥物。老年T2DM 患者使用抗血小板藥物需謹慎消化性潰瘍或出血風(fēng)險，尤其是在聯(lián)用NSAIDs時應(yīng)預(yù)防性使用PPI［15］。本研究中尚有5例患者在NSAIDs聯(lián)用抗血小板藥物時未預(yù)防性使用PPI。

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、疾病診斷數(shù)目、用藥數(shù)目、合并甲狀腺疾病、合并糖尿病腎病與PIM 的發(fā)生相關(guān)；多因素分析結(jié)果顯示，年齡不低于70 歲、藥品數(shù)目不少于15 種、合并甲狀腺疾病、合并糖尿病腎病與PIM 的發(fā)生相關(guān)。隨著年齡的增長，老年患者生理機能下降，合并疾病多，用藥方案復(fù)雜，PIM 風(fēng)險增高。老年T2DM 患者常合并心血管疾病、骨質(zhì)疏松及認知功能障礙等疾病。本研究中合并甲狀腺疾病的患者多使用左甲狀腺素鈉，尤其是合并心臟疾病患者中不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險高于年輕人。ALOTAIBE 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，老年女性患者使用左甲狀腺素鈉與骨質(zhì)疏松風(fēng)險增加相關(guān)。GONG 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，老年患者使用左甲狀腺素鈉與心房顫動等心臟疾病相關(guān)。EFFRAIMIDIS等［18］指出，老年患者使用左甲狀腺素鈉應(yīng)嚴密監(jiān)測甲狀腺激素水平，以避免因過度治療導(dǎo)致心臟疾病、骨質(zhì)疏松、認知功能障礙等。STOTT 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲狀腺功能減退老年患者使用左甲狀腺素鈉替代治療并未帶來明顯獲益。我國20%～40%的糖尿病患者并發(fā)腎?。?0］，本研究中發(fā)現(xiàn)合并糖尿病腎病與PIM的發(fā)生相關(guān)，主要表現(xiàn)為未使用ACEI 或ARB類藥物治療，藥物選擇不適宜及未根據(jù)腎功能水平調(diào)整劑量等。ALRUQAYB 等［21］通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者藥物相關(guān)問題發(fā)生率為12%～87%，以藥物選擇不適宜和劑量不適宜為主。PIM 在慢性腎病各期均可發(fā)生［22］，老年終末期腎病患者PIM 發(fā)生率可達34.1%［23］，故合并糖尿病腎病的老年T2DM 患者用藥方案更值得關(guān)注，臨床藥師有必要對此類患者開展藥物重整。

綜上所述，老年T2DM 患者存在器官生理功能減退和合并多種疾病，基礎(chǔ)狀況和用藥方案均復(fù)雜，加之老年人認知功能、用藥依從性差，用藥安全隱患較大。對于老年T2DM 患者，尤其是年齡不低于70 歲、用藥數(shù)目不少于15種、合并甲狀腺疾病和糖尿病腎病的患者，臨床藥師應(yīng)重點關(guān)注，以提高老年T2DM 患者的用藥安全。