摘要：醫(yī)保基金作為民生大計，尤其重要的是合理規(guī)范地使用。充分利用智能化、自動化等信息手段，創(chuàng)建智能監(jiān)管平臺，可大幅提升醫(yī)保審核的難度，減少違規(guī)行為的發(fā)生。本研究立足于現(xiàn)階段醫(yī)保實際問題，設(shè)計了一個智能化監(jiān)管系統(tǒng)平臺。從軟硬件需求、系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計、數(shù)據(jù)庫建立、智能審核、監(jiān)管應(yīng)用全方面闡述所設(shè)計的智能化監(jiān)管平臺。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保監(jiān)管；智能審核；大數(shù)據(jù)；人工智能

人民健康是社會發(fā)展的重要保障，為解決人民就醫(yī)問題，我國于2018年成立醫(yī)療保障局，并致力于建立具有中國特色的智能化、統(tǒng)一化醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，自動化技術(shù)在各行各業(yè)廣泛應(yīng)用，醫(yī)保基金智能監(jiān)管平臺也逐漸形成。但現(xiàn)階段的醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)仍存在不完善的問題，自動化和集成化程度不高[1]。針對目前國內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)存在的問題和弊端，本研究從醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)現(xiàn)狀和需求逐步分析，提出并設(shè)計更加完善和智能化的監(jiān)管平臺。該平臺以方便人民需求為主要目標，進一步規(guī)范和智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)的使用，有效抑制亂開單據(jù)、過度診療等違規(guī)行為[2]。智能化監(jiān)管包括常態(tài)化監(jiān)管、預(yù)警和判斷以及監(jiān)管和治理。常態(tài)化監(jiān)管是利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，通過數(shù)據(jù)模式來推動監(jiān)管工作的全過程，包括準入、管理、評級、合規(guī)整改和退出等環(huán)節(jié)，形成閉環(huán)監(jiān)管模式。預(yù)警和判斷是利用大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)，對風險行為進行監(jiān)測、量化、預(yù)警和判斷，并協(xié)助監(jiān)管部門查明更大的問題，從而有效防范違規(guī)風險。監(jiān)管和治理則通過多維度的網(wǎng)格管理方法，如投訴和報告的智能分析，以及多層次的變化監(jiān)控，為醫(yī)保部門的監(jiān)管治理創(chuàng)造一個新的樣本[3]。這些智能化監(jiān)管手段有助于提高監(jiān)管的效率和準確性，更好地保障人民的健康權(quán)益。

一、醫(yī)?；鹬悄芑F(xiàn)狀及需求

（一）智能化現(xiàn)狀

人工智能主要依賴于數(shù)據(jù)驅(qū)動的感知，但智能開發(fā)又會受到算法效率和硬件性能等因素的限制。深度學習算法嚴重依賴于海量數(shù)據(jù)和超強的計算能力設(shè)備?，F(xiàn)階段硬件性能呈指數(shù)級增長，支持人工智能的發(fā)展是無法長久持續(xù)的。因此，人工依賴深度學習的智能在未來可能會遇到瓶頸。醫(yī)保基金智能化是指以醫(yī)保信息化、標準化為基礎(chǔ)，全面結(jié)合云計算、人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等多種信息化技術(shù)融合到醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，確保醫(yī)?；鹑^程的透明化和數(shù)字化[4]。我國人口體系龐大，現(xiàn)階段醫(yī)?；鹬悄芑O(jiān)管平臺僅僅是試點運行，未能全民化建立數(shù)據(jù)庫，且票據(jù)的審核仍依靠人工操作，耗費大量的人力物力，具有一定的局限性。該模式下的監(jiān)管系統(tǒng)重點關(guān)注事后監(jiān)察，缺少事前和事后實時信息，且政策偏差大，人工審核對政策規(guī)范理解不夠客觀，監(jiān)管作用具有局限性，對違規(guī)行為制止不及時，增加用戶負擔。

（二）智能化需求

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確指出“五個醫(yī)?！?，其中包括智慧醫(yī)保，并強調(diào)加強完善“建設(shè)智慧醫(yī)?！薄＝Y(jié)合十四五規(guī)劃需求，完善智慧醫(yī)保建設(shè)，建立數(shù)字化、智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系已成為提升我國現(xiàn)代化醫(yī)保監(jiān)管強度的必要手段。因此，智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)不僅需要完善全民體系的龐大數(shù)據(jù)庫，還需要打好硬件系統(tǒng)的基礎(chǔ)。同時，要充分利用云計算、大數(shù)據(jù)等超高速數(shù)據(jù)計算和存儲方案，在確保醫(yī)保信息安全可靠的前提下，進一步利用計算機來監(jiān)管醫(yī)保的審核工作。

二、醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)設(shè)計和應(yīng)用

通過分析現(xiàn)階段醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)的現(xiàn)狀和未來智能化需求，本研究設(shè)計了一套基于人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算、互聯(lián)網(wǎng)等多種信息技術(shù)融合的智能化監(jiān)管系統(tǒng)。充分利用智能化、自動化技術(shù)平衡有效的醫(yī)?；鸷蜔o限醫(yī)療需求之間的動態(tài)平衡。

（一）系統(tǒng)軟硬件配置需求

為達到全面智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，需要在監(jiān)管機構(gòu)部署一套硬件設(shè)備，包括一臺數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、一臺Web應(yīng)用服務(wù)，以及匹配的大屏監(jiān)控顯示平臺。這些硬件設(shè)備能夠?qū)崟r反饋醫(yī)保基金的機構(gòu)位置、審核實時情況、審核結(jié)果，并對違規(guī)行為進行預(yù)警。服務(wù)器具體配置情況如表1。

（二）總體架構(gòu)設(shè)計

整套系統(tǒng)的整體架構(gòu)分為數(shù)據(jù)層、審計服務(wù)以及監(jiān)管應(yīng)用三部分。其中數(shù)據(jù)層包括業(yè)務(wù)型數(shù)據(jù)、醫(yī)保審計規(guī)則庫以及醫(yī)保審計知識庫。審計服務(wù)是對用戶數(shù)據(jù)進行審核的過程，包括對藥品收費、材料收費、診療項目收費以及診斷合理性等進行規(guī)則校驗。應(yīng)用層是整套系統(tǒng)落實的部分，完成醫(yī)?；鸬氖虑疤嵝选⑹轮斜O(jiān)控以及事后核查。智能化監(jiān)管平臺與傳統(tǒng)監(jiān)管流程和目標幾乎相同。智能化監(jiān)管平臺通過分析收集和患者醫(yī)院數(shù)據(jù)，并與數(shù)據(jù)庫中的內(nèi)容、醫(yī)療環(huán)境和行業(yè)趨勢進行對比，自動生成審計評估報告，供審計員評估。同時，人工智能技術(shù)結(jié)合語音識別，記錄、總結(jié)和制作與用戶行為數(shù)據(jù)相關(guān)的信息。然后使用深度學習技術(shù)檢查提交的材料文件是否符合數(shù)據(jù)庫中的規(guī)則庫和知識庫準則。在這一階段，可以利用人工智能技術(shù)自動化審計常規(guī)流程，節(jié)省時間。最后，進行驗收環(huán)節(jié)和分析程序，以發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)行為。

（三）數(shù)據(jù)庫構(gòu)建

數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是一種用于組織和管理數(shù)據(jù)的平臺，可以方便地長期存儲、搜索、查詢、檢索和修改數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)庫的關(guān)鍵特征是以某種方式組織數(shù)據(jù)，尤其適用于需要長期存儲和在線訪問的互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用程序。高效、有用的數(shù)據(jù)庫需要遵循以下步驟：需求分析、確定數(shù)據(jù)庫用途、將數(shù)據(jù)整合到系統(tǒng)中、確定并分析數(shù)據(jù)的關(guān)系，以及標準化數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)庫是醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)的核心，并且是實現(xiàn)智能化監(jiān)管的基礎(chǔ)。除了整合現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)、病歷信息、實驗室管理信息、通信信息和影像歸檔資料等業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)外，規(guī)則庫和知識庫建立尤為重要。通過利用人工智能技術(shù)對醫(yī)保政策、法律法規(guī)、醫(yī)療常識等相關(guān)專業(yè)信息進行整合、訓(xùn)練和學習，可以構(gòu)建醫(yī)?；饠?shù)據(jù)庫。在建立數(shù)據(jù)庫之后，還需要對數(shù)據(jù)進行標注，將數(shù)據(jù)集標注成可智能審核和不可智能審核的數(shù)據(jù)集。數(shù)據(jù)庫的目的是提供龐大的數(shù)據(jù)支持，為最終的識別和判斷模型提供基礎(chǔ)。通過大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)對數(shù)據(jù)進行特征分析和分類，再經(jīng)過計算機進行特征訓(xùn)練，從而對用戶的疾病、醫(yī)保類型、藥品、診療項目等進行精準判斷。數(shù)據(jù)量越多，數(shù)據(jù)類型越完善，最終的識別模型精準度也就越高。因此，構(gòu)建完善的數(shù)據(jù)庫是整個醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)的關(guān)鍵。

（四）智能審核

審計服務(wù)層是基于上述數(shù)據(jù)庫對患者診療情況進行核算和審計的層級。智能審核是指利用計算機分析患者的費用和病例數(shù)據(jù)，代替原有的人工對比和判斷，實現(xiàn)全單據(jù)、全樣本的審核。只能審核通過篩選可疑單據(jù)進行人工復(fù)審，大幅提高了審核效率，并為醫(yī)院在診療合規(guī)和費用合規(guī)方面提供決策支持。智能化系統(tǒng)平臺將復(fù)雜的醫(yī)保審核流程數(shù)字化、自動化，并智能化地判定違規(guī)等級和預(yù)警[5]。智能化審核是基于大數(shù)據(jù)智能審核技術(shù)的前提和基礎(chǔ)條件，能夠?qū)ο嚓P(guān)的醫(yī)保信息進行數(shù)字化和補缺，并利用模糊聚類算法對患者的基礎(chǔ)信息進行異常檢測。如果在醫(yī)?；饘徍诉^程中發(fā)現(xiàn)差異，系統(tǒng)將自動啟動恢復(fù)操作，無需人工干預(yù)，并在服務(wù)情況下為用戶節(jié)約時間。基于深度學習的智能審核作為一種有效的故障診斷方法，可用于快速檢測醫(yī)療基金監(jiān)管系統(tǒng)中的異常數(shù)據(jù)。首先，通過將卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和疊加去噪自動編碼器融合建立識別模型，以捕獲更全面的異常行為并從不同的數(shù)據(jù)中提取特征。然后這些特征在融合層被無縫集成，生成的融合特征被進一步用于訓(xùn)練識別潛在檢測分類器。最后，結(jié)合監(jiān)督預(yù)訓(xùn)練和微調(diào)，簡化深度結(jié)構(gòu)模型的訓(xùn)練過程。醫(yī)保智能審核的實質(zhì)性程序的執(zhí)行次數(shù)與審計結(jié)果直接相關(guān)[6]。通過在平臺中定義不同級別規(guī)則的控制強度，并通過開放接口將審核結(jié)果嵌入醫(yī)生和護士的工作站，以事前提醒、事中監(jiān)控、事后稽核方式，全過程、全方位、多層級實時監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為[7]。這樣的智能化審核系統(tǒng)可以為醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管提供決策支持。

（五）監(jiān)管應(yīng)用

智能化監(jiān)管系統(tǒng)包括事前提醒、事中監(jiān)控和事后稽核三部分。事前提醒是指在醫(yī)生開醫(yī)囑時利用智能化監(jiān)管平臺進行分析，將分析結(jié)果通過短信或彈窗形式發(fā)送給用戶。事中監(jiān)控主要關(guān)注數(shù)據(jù)的實時更新，系統(tǒng)平臺會自動更新全部數(shù)據(jù)庫內(nèi)容，并對結(jié)果進行統(tǒng)計和分類，自動識別和判斷違規(guī)和疑似違規(guī)事件。一旦發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)的醫(yī)療行為，系統(tǒng)會自動向醫(yī)生發(fā)送詳細的違規(guī)事件報告，以阻止違規(guī)行為的繼續(xù)發(fā)生。通過從源頭阻止違規(guī)行為的發(fā)生，實現(xiàn)對醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)生、藥店以及患者的全方位監(jiān)管。這有助于提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善醫(yī)患關(guān)系。工作人員根據(jù)實時反饋的違規(guī)信息進行現(xiàn)場答疑和指導(dǎo)，全面調(diào)整醫(yī)療診斷行為。事后稽核系統(tǒng)包括自動審核模塊、單據(jù)管理模塊以及規(guī)則管理模塊[8]。它可以對醫(yī)療行為進行審計，包括對各類費用單據(jù)的審核和管理，以及對相關(guān)規(guī)則的管理。自動審核模塊的標準是根據(jù)前面數(shù)據(jù)庫中的經(jīng)驗規(guī)則設(shè)定的。審核模塊對輸入的信息與標準規(guī)則進行比對，這是判斷流程的初步步驟。審核結(jié)果分為正常和待核驗兩種情況。正常的單據(jù)將進入下一個流程，待核驗的單據(jù)則需要進行人工檢驗，由審核人員判斷是否存在違規(guī)行為。單據(jù)管理模塊旨在為審核人員提供支持，并輔助相關(guān)人員進行單據(jù)篩查，進一步校驗自動審核的結(jié)果，并對結(jié)果添加備注。規(guī)則管理模塊包括數(shù)據(jù)修改部分，超級管理員可根據(jù)自身經(jīng)驗和報表規(guī)則進行參數(shù)修改和設(shè)定。修改后，系統(tǒng)將進行更新，繼續(xù)完成審核工作。智能化自動醫(yī)?；饘徍讼到y(tǒng)能全面、無遺漏地對所有單據(jù)進行審核，并詳細提取單據(jù)數(shù)據(jù)，進行數(shù)據(jù)挖掘和宏觀及微觀的數(shù)據(jù)分析。系統(tǒng)建立決策分析系統(tǒng)，馮·諾伊曼提出了分析決策問題的原則，并提供備選方案以解決每一個相似問題。決策分析系統(tǒng)用于改進決策的模型和工具。當決策目標相互沖突且后果不確定時，決策分析系統(tǒng)可提供精準的解決方案。

三、面臨的挑戰(zhàn)和解決辦法

（一）構(gòu)建分層級管理規(guī)則庫

規(guī)則庫不完善是智能化監(jiān)管平臺的發(fā)展瓶頸。由于規(guī)則庫涉及的內(nèi)容十分廣泛，醫(yī)療知識和政策法規(guī)的更新速度無法滿足實際需求。因此，建議構(gòu)建“分級、分類、分層”的醫(yī)保審計規(guī)則庫管理系統(tǒng)。規(guī)則庫的內(nèi)容主要應(yīng)該來源于醫(yī)療系統(tǒng)工作人員的經(jīng)驗和專業(yè)知識?？梢酝ㄟ^明確制定相關(guān)規(guī)則，確定影響工作效率的具體因素，評估特定修改規(guī)則的準確性，來建立一個原型專家系統(tǒng)。并詳細說明基于規(guī)則的計算和判定方法。

該方案針對不斷變化的數(shù)據(jù)庫，同時考慮保密性、完整性和實用性，以降低總體開發(fā)成本，并優(yōu)化員工的效率和生產(chǎn)力。規(guī)則庫和分析管理方案能夠高效且準確地解決醫(yī)?；痤I(lǐng)域各種復(fù)雜問題。系統(tǒng)以用戶容易理解的方式進行響應(yīng)，能夠識別人類語言的輸入，以相同的方式輸出，并且快速響應(yīng)用戶的需求。

（二）完善多模態(tài)融合監(jiān)管體系

目前智能化監(jiān)管系統(tǒng)與醫(yī)療臨床系統(tǒng)整合程度不高。應(yīng)采用多模式傳感器融合的自動化集成設(shè)備，以提取多個圖像的特征，如頻譜圖、標度圖和馬爾可夫變換場等，進一步通過訓(xùn)練使用Yolo、Faster-rcnn、Deepsort等先進的識別和跟蹤算法，結(jié)合相關(guān)醫(yī)護人員實際經(jīng)驗，降低正常醫(yī)療診斷過程中的不合理事件，提高醫(yī)保基金智能審計的準確率和效率，并轉(zhuǎn)變具有一定指令的行為干預(yù)，而非僅僅是提示。多層模態(tài)融合技術(shù)比傳統(tǒng)的智能化系統(tǒng)更具優(yōu)勢，能夠提高融合性能的同時降低計算成本。數(shù)據(jù)融合方案可以合并不同數(shù)據(jù)預(yù)測模型的互補性能，以消除相關(guān)的不確定性和誤差，并可針對新增數(shù)據(jù)進行擴展，解決我國人口基數(shù)大、農(nóng)村人口多以及人口老齡化帶來的智能化系統(tǒng)問題。

（三）改善支付方式

基于人工智能技術(shù)的在線支付平臺可以通過自動記住用戶信息，如卡號和地址，并進行自動填寫，使得支付流程變得簡單且用戶界面舒適。此外，面部識別作為人工智能技術(shù)，融合了機器視覺、3D傳感器和大數(shù)據(jù)等多種先進自動化技，為在線支付帶來了更便捷和安全的方式，并提供了更好的用戶體驗。目前，在我國面部識別支付已經(jīng)應(yīng)用廣泛，微信和支付寶是最受歡迎的第三方支付方式，利用面部識別和用戶的生物信息更新所有信息。通過結(jié)合支付軟件和面部識別支付方式，使數(shù)字支付和數(shù)字交易變得更加容易和安全。

四、結(jié)束語

智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用是基于大數(shù)據(jù)、人工智能、云計算和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智能化分析。該系統(tǒng)充分利用高精度、高超寬帶的動態(tài)、高容量和低功耗的計算服務(wù)器，并將其應(yīng)用于醫(yī)保審核的運營管理中。通過構(gòu)建基礎(chǔ)信息管理、數(shù)據(jù)庫更新、定位分析、行為監(jiān)控、智能審計和數(shù)據(jù)分析等應(yīng)用功能，該系統(tǒng)為醫(yī)?；饘徍说娜粘９芾硖峁┝擞行У慕鉀Q方案和自動化審核流程，有效解決醫(yī)療系統(tǒng)運行維護混亂、缺乏運行維護方法、整治不及時的違規(guī)操作、政策理解不透徹等問題。該系統(tǒng)平臺能夠推動醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)字化管理，幫助改善醫(yī)患關(guān)系，并為醫(yī)療系統(tǒng)在數(shù)字化時代的高質(zhì)量發(fā)展提供支持。

作者單位：劉立堅 鹽城市醫(yī)療保障基金安全監(jiān)測管理中心

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