肖琦凡　張羽　郭丹　朱宇清

摘要：報(bào)道1例高齡跌倒后骨盆骨折危重癥患者的綜合救治經(jīng)過，通過行多學(xué)科全面綜合管理，以全科醫(yī)學(xué)思維的角度強(qiáng)調(diào)心-身共同康復(fù)，實(shí)現(xiàn)家庭-醫(yī)院協(xié)同照護(hù)，恢復(fù)了高齡患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。以此病例為出發(fā)點(diǎn)，總結(jié)全科醫(yī)學(xué)診治理念及策略，為臨床救治該類患者提供參考。

關(guān)鍵詞：老年；骨盆骨折；康復(fù)；全科醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)： R493；R592；R683.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼： B文章編號(hào)：1000-503X（2023）02-0341-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15194

Comprehensive Treatment and Functional Rehabilitation After Pelvic Fracture in the Elderly With Multiple Organ Failure：Report of One Case

XIAO Qifan ZHANG Yu GUO Dan ZHU Yuqing

ABSTRACT：We reported the comprehensive treatment of an elderly critically ill patient with pelvic fracture.The functions and quality of life of the patient were recovered after collaborative nursing by both family and hospital according to the general practice principle of both mental and physical rehabilitation.We summarized the diagnosis and treatment strategies of this case，aiming to provide reference for the clinical treatment of such cases.

Key words：the elderly；pelvic fracture；rehabilitation；general practice

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：341-345

隨著人口老齡化，老年人跌倒所致骨折發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)。盡管醫(yī)療水平不斷提高，老年人骨盆骨折后仍會(huì)出現(xiàn)明顯的功能下降，有高病死率、高并發(fā)癥發(fā)生率和高致殘率的三高特點(diǎn)。本文報(bào)道1例高齡跌倒后骨盆骨折危重癥患者的救治經(jīng)過，總結(jié)全科醫(yī)學(xué)的診治理念及策略，以期為臨床救治該類患者提供參考。

臨床資料

患者男，90歲，2021年9月17日晚10點(diǎn)半被家屬發(fā)現(xiàn)摔倒在衛(wèi)生間地板上，意識(shí)不清，無四肢抽搐、口周白沫，無惡心、嘔吐、發(fā)熱等。120送至我院急診，測(cè)血壓90/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率92 bpm，指脈氧飽和度98%（未吸氧）。床旁心電圖：可疑ST段壓低；血?dú)夥治觯簆H 7.26，PCO2 24 mmHg，PO2 67 mmHg，堿剩余 14.5 mmol/L，乳酸10.9 mmol/L。給予補(bǔ)液、升壓、輸血漿等治療。頭頸胸腹盆腔CT：腰椎退行性變，L4～5椎間盤膨出，繼發(fā)椎管狹窄；L3右側(cè)橫突、L4～5雙側(cè)橫突骨折，骶骨多發(fā)骨折，右側(cè)恥骨下支骨折，腹膜后11.7 cm×9.3 cm大小血腫（圖1）。頭頸胸腹肺CT血管造影：動(dòng)脈粥樣硬化（多發(fā)）。

入院情況 患者在檢查過程中血壓急劇下降，無法測(cè)出，緊急收入監(jiān)護(hù)病房，予靜脈泵入間羥胺升壓，同時(shí)靜脈擴(kuò)容、輸血。入院時(shí)患者昏迷，嚴(yán)重貧血貌，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍，全身多處擦傷，雙肺未聞及明顯干濕啰音，腹部略膨隆，腹部未及明顯肌緊張，腸鳴音消失，骨盆擠壓試驗(yàn)陽性，下肢未見活動(dòng)，雙側(cè)病理征陰性，診斷“跌倒后意識(shí)障礙、骨盆骨折、腹膜后血腫、低血容量休克、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、心肌標(biāo)志物升高、心功能不全、代謝性酸中毒”。

在10 d的重癥監(jiān)護(hù)期間，失血性休克得以糾正，意識(shí)恢復(fù)，但先后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、多重耐藥菌肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭、嚴(yán)重譫妄，經(jīng)予無創(chuàng)正壓通氣加壓加濕氧療及廣譜抗生素抗感染、質(zhì)子泵抑制劑抑酸等治療，生命體征趨于穩(wěn)定，于2021年9月27日轉(zhuǎn)入全科醫(yī)學(xué)科病房。入科后進(jìn)行老年綜合評(píng)估：（1）一般情況：高齡，體重指數(shù)23.86 kg/m2。（2）日常生活能力評(píng)分：骨折前個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、散步、去衛(wèi)生間等不需協(xié)助，可連續(xù)行走距離600 m以上；骨折后臥床，無法自行翻身、坐起。（3）認(rèn)知能力評(píng)估：住院期間有睡眠倒錯(cuò)，短期記憶差，長(zhǎng)期記憶及場(chǎng)景記憶下降，間斷譫妄。（4）心境：悲觀，缺乏快樂感。（5）語言、聽力及視力：可表達(dá)想法，但為普通話與粵語交雜，醫(yī)務(wù)人員存在理解困難；聽力、視力正常。（6）疼痛評(píng)估：既往無慢性疼痛，骨折后疼痛評(píng)分7分。（7）壓瘡評(píng)估：目前無壓瘡，但長(zhǎng)期臥床有形成壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。（8）醫(yī)源性管路：無深靜脈通路，有尿管、胃管。（9）授權(quán)委托人：患者女兒，要求積極搶救。（10）家庭情況：妻子、女兒均是高級(jí)知識(shí)分子，醫(yī)療費(fèi)用可負(fù)擔(dān)，出院后可回家，并有家庭醫(yī)師與保姆照顧。（11）骨折后最擔(dān)心的問題：無法回到原有生活狀態(tài)和再次跌倒。（12）其他情況：多種慢性病共存，多重用藥，治療中存在沖突（下肢血栓與腹膜后血腫、消化道出血）。

基于上述評(píng)估結(jié)果制定診療方案：（1）心肺功能恢復(fù)及穩(wěn)定循環(huán)：患者有冠狀動(dòng)脈搭橋病史，評(píng)估當(dāng)前心臟情況，心肌標(biāo)志物明顯增高，不除外心肌缺血性損傷，心臟舒張功能不全、收縮功能尚正常，合理制定每日入液量，增加經(jīng)口進(jìn)食后減少靜脈輸液量；早期坐起及活動(dòng)上肢，增加胸廓活動(dòng)度，避免臥床后肺功能減退。（2）感染情況恢復(fù)：患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，復(fù)查胸片示肺內(nèi)斑片影吸收，考慮肺部感染已控制，逐漸停用抗生素。（3）消化功能評(píng)估及恢復(fù)：給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液口服，患者出現(xiàn)腹瀉，為水樣便，每天10～20次，無黑便、便血，考慮為腸道功能紊亂，與長(zhǎng)期不進(jìn)食、前期應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。更換營(yíng)養(yǎng)液種類（降低能量密度及纖維素含量，改為要素膳），補(bǔ)充多種益生菌，間斷服用鹽酸小檗堿（黃連素）、蒙脫石散，但效果均不佳。調(diào)整為禁食，服用腸道益生菌固體飲料、四磨湯，腹瀉癥狀逐漸緩解，從無麩質(zhì)碳水化合物類（大米粥、小米粥）開始嘗試，逐步添加蛋白質(zhì)，順利過渡至無麩質(zhì)進(jìn)食，未再出現(xiàn)腹瀉。（4）精神、意識(shí)情況：住院期間出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)、譫妄、幻視、幻聽，偶有激越行為，先后給予阿普唑侖、酒石酸唑吡坦效果不佳，以全科心身醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，增加心理療護(hù)，并給予富馬酸喹硫平、勞拉西泮后睡眠及神志改善。（5）出凝血情況：下肢靜脈超聲示雙側(cè)肌間靜脈血栓，但合并腹膜后血腫、消化道出血，故未予抗凝治療，加強(qiáng)護(hù)理并密切觀察血栓情況。（6）骨折外傷情況：治療團(tuán)隊(duì)中骨科醫(yī)師評(píng)估患者存在骨盆骨折，但無明顯移位，無手術(shù)、外固定指征，可早期坐起，鼓勵(lì)4～6周后自主活動(dòng)下肢。 （7）疼痛管理：患者外傷后腰骶部、左髖部疼痛，初期給予氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛，后因消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，更換為丁丙諾啡貼劑，但貼敷期間出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、幻覺，故更換為對(duì)乙酰氨基酚緩釋片口服，效果較好。（8）肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)：根據(jù)傷后極早期康復(fù)理念，康復(fù)醫(yī)師制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)模式，加入作業(yè)治療［1］、有氧抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。早期臥床時(shí)以雙上肢運(yùn)動(dòng)（圖2）為主，用彈力帶恢復(fù)上肢肌肉收縮力。可站起后加入臀橋（15個(gè)/組，3組，每日2次），扶桿站起（5個(gè)/組，3組，每日2次），在助行器下行走150 m（期間休息2次，每日2次），臥位功率自行車（阻力6，每日2次），輪椅下移動(dòng)500 m（每日2次），物理因子治療（每日2次）：中頻電療，腰骶部處方消炎止痛，雙側(cè)股四頭肌功能性電刺激，低頻脈沖治療腰骶部和雙側(cè)腘窩。骨折后50 d評(píng)估患者平衡能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力均接近傷前水平。

患者在摔傷后2個(gè)月可于看護(hù)下行走（圖3），出院前給予綜合指導(dǎo)，針對(duì)預(yù)防跌倒提供具體建議，包括居家環(huán)境調(diào)整：家具固定、有序擺放，調(diào)整坐便器高度；生活習(xí)慣調(diào)整：穿合適的防滑鞋，由坐位站起時(shí)需緩慢；訓(xùn)練患者熟練使用助行器。出院時(shí)患者對(duì)回歸正常生活具備信心?；颊攥F(xiàn)日常活動(dòng)可自理，于家庭醫(yī)師及家屬的照護(hù)下堅(jiān)持完成每日康復(fù)作業(yè)，并定期通過微信與本團(tuán)隊(duì)進(jìn)行交流，骨折半年后評(píng)估Barthel 指數(shù)［2］80分。

討論

隨著老齡化進(jìn)展，跌倒后骨盆骨折的發(fā)生率逐漸升高。骨盆骨折后1年病死率達(dá)23%，傷后近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期活動(dòng)能力的喪失是1年內(nèi)病死率的高危因素［3］。即便骨折前運(yùn)動(dòng)功能良好、傷后及時(shí)救治，大部分骨盆骨折的老年人仍出現(xiàn)活動(dòng)能力下降和慢性疼痛［4］，致生活質(zhì)量下降［5］。老年人骨盆骨折后常見并發(fā)癥包括肺部感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓、譫妄、傷口感染、壓瘡和關(guān)節(jié)脫位等［6］。１年內(nèi)死亡的首位原因是肺部感染，而肺部感染的高發(fā)與長(zhǎng)期臥床、肌力減退等相關(guān)［7］。功能下降及社會(huì)失能可造成骨折后情緒問題的增加，包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁、焦慮和藥物濫用［8］。因此，對(duì)骨盆骨折的老年患者，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科全面管理，以全科思維的角度強(qiáng)調(diào)心-身共同康復(fù)，恢復(fù)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

早期康復(fù)理念 指生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，在全科醫(yī)學(xué)的整體觀念指導(dǎo)下，組成以內(nèi)科、骨科、康復(fù)科構(gòu)成的多學(xué)科合作單元，促進(jìn)快速康復(fù)臨床路徑的開展［9］，為本例患者實(shí)施早期康復(fù)提供了前期基礎(chǔ)。不同于以往骨盆骨折后早期臥床、晚期負(fù)重的觀念，本團(tuán)隊(duì)在新型康復(fù)模式指導(dǎo)下，從初期健康宣教、肌力主動(dòng)訓(xùn)練至根據(jù)患者傷前活動(dòng)能力評(píng)估，個(gè)性化制定漸進(jìn)性康復(fù)計(jì)劃。本例患者對(duì)生活質(zhì)量的要求較高，采用高密度加強(qiáng)型物理治療、作業(yè)治療、有氧結(jié)合抗阻訓(xùn)練等，使患者能盡早坐起及自主下地活動(dòng)，有效預(yù)防了臥床后常見并發(fā)癥，加快功能恢復(fù)進(jìn)程。

軀體-心理協(xié)同干預(yù) 人體是心理與生理的統(tǒng)一體，合理的心理干預(yù)可改善疾病預(yù)后［10］。老年患者對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力下降［11］，骨折后因疼痛、功能喪失、對(duì)疾病的恐懼等，易出現(xiàn)情緒問題及神志改變［12］。骨折所致反應(yīng)性精神障礙常表現(xiàn)為可逆的急性精神紊亂，包括意識(shí)、記憶、定向、精神運(yùn)動(dòng)行為及睡眠節(jié)律紊亂［13］。本例患者出現(xiàn)譫妄、晝夜節(jié)律倒錯(cuò)，偶有幻視、幻聽、被害妄想等，并有拒絕治療、拔除輸液針等行為。我們給予理解及安慰，加強(qiáng)日間喚醒，睡前熄燈，盡早解除束縛，拔除胃管、尿管，加強(qiáng)家屬陪護(hù)，房間配置患者熟悉的物品，并讓懂粵語的康復(fù)師與患者交流，消除患者對(duì)環(huán)境的陌生感。此外避免苯二氮類藥物，加用富馬酸喹硫平減輕精神癥狀，勞拉西泮改善夜間睡眠及焦慮，經(jīng)上述身心一致性治療后，患者精神癥狀明顯改善。

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步提高了骨盆骨折后的生存率，然而患者常面臨嚴(yán)重的心理和社會(huì)適應(yīng)困難［10］。全科醫(yī)學(xué)具有獨(dú)特的身心整體觀［14］，可通過支持療法、環(huán)境控制、認(rèn)知治療、行為矯正療法和家庭療法等［15］，結(jié)合必要的精神藥物治療，使患者的思維及行為方式歸于正常化，樹立信心、提高依從性［16］。

醫(yī)院-家庭協(xié)同照護(hù)模式 高齡患者骨折后的治療是長(zhǎng)期的，為實(shí)現(xiàn)疾病的全程照顧，我們引入了醫(yī)院-家庭協(xié)同照護(hù)模式。家庭成員作為出院后的主要照顧者，對(duì)患者疾病康復(fù)至關(guān)重要［5］。研究表明，家庭照顧者同步教育可提高后續(xù)治療的依從性及效果［17］。本患者出院前制定了詳細(xì)的家庭康復(fù)計(jì)劃，出院后以微信群監(jiān)督康復(fù)作業(yè)完成情況。將治療從病房延續(xù)到家庭，是一種連續(xù)、整合醫(yī)療資源的模式，相信在全科醫(yī)療一站式管理中將發(fā)揮巨大潛力。

老年骨質(zhì)疏松癥的管理-治療時(shí)機(jī)的前移 骨質(zhì)疏松癥為老年人群的高發(fā)疾病，我國(guó) 50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%［18］。骨質(zhì)疏松癥缺乏特異性臨床表現(xiàn)，基層對(duì)其重視不足，往往在并發(fā)脆性骨折后才診斷，造成巨大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)［19］。本患者既往未服用維生素D及鈣劑，入院后評(píng)估存在骨質(zhì)疏松，加用碳酸鈣及骨化三醇，并監(jiān)督患者長(zhǎng)期服用，以增加骨密度、預(yù)防下次脆性骨折的發(fā)生。對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療［20］，以減少骨質(zhì)疏松后骨折致殘的風(fēng)險(xiǎn)［21］。

跌倒的發(fā)生與多種因素有關(guān)，本患者長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物，而國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥的老年患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性增高［22］，床旁和衛(wèi)生間內(nèi)是服藥后最易發(fā)生跌倒的場(chǎng)所［23］。由于服藥后自我防御能力下降，跌倒后損傷的嚴(yán)重程度增加［24］。然而老年人普遍對(duì)服用鎮(zhèn)靜催眠藥可能導(dǎo)致跌倒這一點(diǎn)缺乏認(rèn)知，基于全科醫(yī)學(xué)的治未病角度，應(yīng)當(dāng)充分告知老年患者鎮(zhèn)靜藥物可能導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，在未清醒狀態(tài)下避免下床。

對(duì)超高齡、多種基礎(chǔ)疾病、治療中存在矛盾的患者，治療具有極大挑戰(zhàn)。本病例以全科思維為基礎(chǔ)，體現(xiàn)身心結(jié)合的整體觀、多學(xué)科協(xié)作工作模式及家庭-醫(yī)院協(xié)同照顧模式。依靠單一學(xué)科難以進(jìn)行全面多元化治療，需立足于全科醫(yī)學(xué)思維，方可為患者提供個(gè)體化、綜合性服務(wù)，體現(xiàn)全人照顧的思想，更好地發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)療體系中的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-07-06）