任艷麗　陳彬　蔣健敏

摘要：耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）已成為全球結(jié)核病防治工作的主要挑戰(zhàn)之一。盡管我國(guó)MDR-TB防治工作已開展多年，但治療成功率提升緩慢，提示在防治工作質(zhì)量上可能存在管理的不足。因此，基于患者路徑來分析MDR-TB防治現(xiàn)狀是十分必要的。本文總結(jié)了在診療路徑中的MDR-TB患者脫失現(xiàn)狀和在全路徑中影響患者轉(zhuǎn)歸的因素，為MDR-TB防控提供參考。

關(guān)鍵詞：耐多藥結(jié)核病；患者路徑；影響因素；結(jié)核病

中圖分類號(hào)： R183.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A文章編號(hào)：1000-503X（2023）02-0178-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14972

Diagnosis and Treatment Outcomes and Influencing Factors of Multidrug-Resistant Tuberculosis Based on Patient Pathway

REN Yanli CHEN Bin JIANG Jianmin1，2

ABSTRACT：Multidrug-resistant tuberculosis （MDR-TB） has become one of the major challenges in the global tuberculosis （TB） control.Despite years of efforts on MDR-TB control，the treatment success rates in China have increased slowly，which indicates possible deficiencies in the management of prevention and control work.Therefore，it is necessary to analyze the current status of MDR-TB prevention and treatment based on the patient pathway.This review summarizes the current drop-out situation of MDR-TB patients in the diagnosis and treatment pathway and the factors affecting patients outcomes in the whole pathway，so as to provide a scientific reference for the prevention and control of MDR-TB.

Key words：multidrug-resistant tuberculosis；patient pathway；influencing factors；tuberculosis

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：178-184

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，也是伴隨人類歷史最長(zhǎng)，造成人類死亡最多的慢性傳染性疾病，歷史上將結(jié)核病稱為“白色瘟疫”［1］。自21世紀(jì)初，全球大約有1/3的人（20億人）感染結(jié)核菌［2-3］。在全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，我國(guó)結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第2位，居印度之后［4］。耐多藥結(jié)核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外被證實(shí)至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥。異煙肼和利福平作為一線抗結(jié)核藥物，對(duì)結(jié)核病的治療起到了重要作用，這兩種藥物耐藥會(huì)造成結(jié)核病非常難以治愈［5-6］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021年全球結(jié)核病報(bào)告》估算［4］，2020年全球新發(fā)結(jié)核病患者為990萬（2019年996萬），發(fā)病率為127/10萬（2019年130/10萬）；我國(guó)2020年結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為84.2萬（2019年83.3萬）［7］，發(fā)病率為59/10萬（2019年58/10萬），診斷出耐多藥/耐利福平結(jié)核病患者為1.6萬（2019年1.8萬），接受治療的耐多藥/耐利福平結(jié)核病患者為1.3萬（2019年1.3萬）。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告推算，我國(guó)MDR-TB確診患者中，只有81.07%（13 250/16 343）接受治療；而接受治療的患者中，只有67.66%（8960/13 250）完成療程或治愈［4］。從MDR-TB的特點(diǎn)來看，它具有診斷復(fù)雜、治療時(shí)間長(zhǎng)、治療難度大、治療費(fèi)用高、治愈率低、病死率高、患者精神壓力大等特點(diǎn)［8-10］。由于耐藥篩查花費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致MDR-TB患者在社區(qū)中的傳播時(shí)間長(zhǎng)，增加在人群中的危害，甚至也有可能造成院內(nèi)或社區(qū)感染［11］。而MDR-TB的治療周期一般在9～24個(gè)月，相比于普通結(jié)核病診療路徑更長(zhǎng)，因?yàn)榀煶涕L(zhǎng)、難度大，患者較難堅(jiān)持，當(dāng)患者拒絕治療或者失訪時(shí)，會(huì)造成患者脫失，形成很大的治療隊(duì)列缺口［12］，也會(huì)造成一定的社會(huì)傳播風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)階段，對(duì)于MDR-TB診斷和治療的研究大多數(shù)是直接將患者治療結(jié)局作為目標(biāo)來分析，而基于患者診療全路徑的診療質(zhì)量評(píng)估研究開展較少。目前已開展的質(zhì)量評(píng)估主要是從供方角度出發(fā)，而忽略了患者在診療路徑上的需求及其滿足情況［13-14］。通過對(duì)MDR-TB患者診療路徑現(xiàn)況和轉(zhuǎn)歸影響因素的分析，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)管理，可以降低患者失訪率，提高M(jìn)DR-TB治愈率。本文將對(duì)患者診療路徑的結(jié)局及影響因素分析方法進(jìn)行闡述，根據(jù)患者路徑來分析影響MDR-TB診療結(jié)局的因素，希望通過總結(jié)基于患者診療路徑的質(zhì)量分析研究來為我國(guó)提升MDR-TB防治工作質(zhì)量管理提供更多的科學(xué)依據(jù)。

基于患者診療路徑的結(jié)局及影響因素的分析方法

目前文獻(xiàn)多見的基于診療路徑的結(jié)局及影響因素的分析方法有流向級(jí)聯(lián)模型（patient cascade model，PCM）和患者路徑分析（patient-pathway analysis，PPA）。PCM又叫洋蔥模型，最初較多應(yīng)用于艾滋病患者治療級(jí)聯(lián)分析［15-16］。有學(xué)者將PCM應(yīng)用于結(jié)核病診療質(zhì)量分析，總結(jié)出結(jié)核病的流向級(jí)聯(lián)模型，其中主要級(jí)聯(lián)包括結(jié)核病感染和發(fā)病的患者、尋求診療的患者、接受結(jié)核病檢測(cè)的患者、診斷出結(jié)核病的患者、開始接受結(jié)核病治療的患者以及治療成功的患者等，同時(shí)確定出每一階段有多少患者脫失，并由此勾畫出患者級(jí)聯(lián)洋蔥圖（圖1）［17-19］。PPA主要用于評(píng)估患者尋求診療與結(jié)核病診療服務(wù)提供之間的一致性，描述了結(jié)核病患者從最初就診到結(jié)局所經(jīng)歷的步驟及每一步完成的比例［20］。PPA的結(jié)果揭示了患者在就醫(yī)、診斷、接受治療和持續(xù)治療方面的差距，是一種以患者為中心的方法，分析結(jié)果不僅可以推動(dòng)優(yōu)化資源配置，而且可以推動(dòng)診療質(zhì)量持續(xù)性的改善，最終降低結(jié)核病發(fā)病率并拯救更多生命［21］。Hanson等［20］的研究奠定了PPA的方法學(xué)基礎(chǔ)，提出PPA主要包括的環(huán)節(jié)要素為：患者首次尋求診療的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)級(jí)別和患者就診比例、各級(jí)別衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診斷覆蓋率、首診時(shí)患者確診的比例、各級(jí)別衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的治療覆蓋率、首診時(shí)患者獲得治療的比例、報(bào)告的地點(diǎn)以及治療的結(jié)果等。

和診療過程，而治療隨訪路徑主要是在患者納入治療后到產(chǎn)生治療結(jié)局的過程。

本文整合了研究MDR-TB級(jí)聯(lián)分析的文章中每一階段的數(shù)據(jù)（圖2）［22-26］，盡管數(shù)據(jù)來自不同的國(guó)家，但是都可以反映出在級(jí)聯(lián)每一階段脫失的患者比例，有大約20%出現(xiàn)癥狀的患者沒有接受耐藥篩查，接受耐藥篩查的患者有一半沒有確診為MDR-TB，而在確診為耐多藥結(jié)核后，大約30%患者沒有接受治療，還有一半的人在從開始接受治療到最后治療成功的階段脫失了。目前在我國(guó)，每個(gè)階段的患者脫失比例還缺乏系統(tǒng)性的分析。

確診前路徑 患者在確診為MDR-TB前的路徑包括：（1）癥狀出現(xiàn)；（2）尋求診療；（3）確診結(jié)核；（4）耐藥篩查；（5）確診為MDR-TB。在這些路徑中，每一階段的患者數(shù)量是逐漸減少的。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球每年有410萬結(jié)核病患者沒有報(bào)告，占所有病例的41%［4，27］，這種情況常常發(fā)生在PCM的第1階段，患者可能由于開始出現(xiàn)的癥狀不嚴(yán)重，或者由于經(jīng)濟(jì)、地理位置因素和衛(wèi)生知識(shí)不夠而推遲了就醫(yī)，甚至脫失［20］。更為嚴(yán)重的是患者首次就醫(yī)沒有被診斷出的MDR-TB患者比例高達(dá)59.0％，導(dǎo)致大多數(shù)耐多藥結(jié)核患者在這一階段也脫失了［25］。有研究通過PPA分析發(fā)現(xiàn)大約36%的患者是從私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始接受診斷的，但通常在私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的耐藥診斷技術(shù)覆蓋面是有限的，因此許多患者在私營(yíng)醫(yī)院沒有確診。同時(shí)，只有26%的患者在診療開始時(shí)進(jìn)行了痰涂片顯微鏡檢查，另外大部分機(jī)構(gòu)不進(jìn)行耐藥篩查也導(dǎo)致了部分耐藥結(jié)核病患者未被發(fā)現(xiàn)，有報(bào)道稱大約83%的耐多藥結(jié)核患者診療信息存在部分缺失，這些都是耐多藥結(jié)核患者脫失的原因［28］。

治療隨訪路徑 MDR-TB患者在確診后從治療開始的路徑包括：（1）納入治療；（2）治療6個(gè)月末的療效；（3）完成治療；（4）1年后無復(fù)發(fā)。在從確診到接受治療的階段，經(jīng)不同地區(qū)和國(guó)家的綜合評(píng)估，患者脫失的比例大約是30%（圖2），部分患者因?yàn)橹委熝诱`造成了脫失，早期患者脫失是導(dǎo)致結(jié)核病治療效率降低的主要因素之一［2］。在贊比亞，從開始接受治療到治療成功階段，耐藥結(jié)核患者脫失的比例是22%，而在印度最后只有10.6%的MDR-TB達(dá)到無復(fù)發(fā)的存活［22-23］。

MDR-TB患者在路徑節(jié)點(diǎn)脫失的影響因素

通過患者診療路徑分析，研究者可以更加直觀地看到各個(gè)階段的患者脫失情況以及在結(jié)核病服務(wù)提供上的最大差距，筆者將從診療路徑的主要環(huán)節(jié)對(duì)MDR-TB轉(zhuǎn)歸的影響因素情況進(jìn)行分析（表1）。

就診前脫失及影響因素 患者從出現(xiàn)癥狀到尋求診療主要是受到患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)歧視、對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知、醫(yī)療資源配置和患者對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的信任度等因素的影響，部分患者會(huì)擔(dān)心因?yàn)榻Y(jié)核病無法出入一些場(chǎng)所而不去尋求診療，也有部分患者對(duì)結(jié)核病的了解較少，認(rèn)為長(zhǎng)期慢性咳嗽等癥狀問題不大，不需要治療（表1）。我國(guó)普遍存在出現(xiàn)疾病癥狀后患者進(jìn)行自我醫(yī)療的現(xiàn)象，而自我醫(yī)療的行為受到各種經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素的影響［29］。有研究顯示，在郊區(qū)尤其是偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，交通偏遠(yuǎn)是導(dǎo)致患者不去就診的重要原因，且年紀(jì)越大越容易因?yàn)閾?dān)心拖累子女、社會(huì)歧視或異地報(bào)銷困難的原因發(fā)生就診延遲甚至不去就診，患者常在癥狀出現(xiàn)的初期因?yàn)榘Y狀較輕或者經(jīng)濟(jì)困難而不去就診，直到病情嚴(yán)重才去就醫(yī)［30-31］。

耐藥確診前脫失及影響因素 從患者就診到確診為MDR-TB，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力、醫(yī)生的診斷水平、結(jié)核病檢查設(shè)備的應(yīng)用等都是影響這一階段的因素（表1）。Masini等［32］在一項(xiàng)研究中通過PPA來評(píng)估患者需求和結(jié)核病診療服務(wù)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的一致性，發(fā)現(xiàn)將近一半的患者在開始尋求診療時(shí)是在不具備結(jié)核病診斷和治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的診療可及性存在明顯差異，這極有可能導(dǎo)致患者的脫失或診療延遲。在國(guó)內(nèi)，張文宏等［33］在一項(xiàng)研究中通過PPA來分析長(zhǎng)時(shí)間診斷延遲（long diagnostic delay，LDD）的原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在首診時(shí)同時(shí)進(jìn)行痰涂片、培養(yǎng)和Gene Xpert MTB/RIF有助于避免 LDD。大多數(shù)患者在初次就診時(shí)未能確診，首診時(shí)去低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者LDD的風(fēng)險(xiǎn)更高，因?yàn)榈图?jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏必要的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室設(shè)備。在一項(xiàng)利用標(biāo)準(zhǔn)化患者來研究醫(yī)生對(duì)結(jié)核病治療管理水平的研究中提到，醫(yī)生的診斷水平也會(huì)對(duì)患者的脫失造成影響［34］。

治療前脫失及影響因素 耐多藥結(jié)核患者在確診后，下一步不會(huì)接受治療的影響因素主要包括對(duì)疾病的認(rèn)知、治療時(shí)間沖突、診斷延遲、缺少人文關(guān)懷、交通、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)恥辱和歧視、家庭支持與社會(huì)支持等（表1）?；颊邔?duì)結(jié)核病知識(shí)和診治的不良認(rèn)知和不信任會(huì)阻礙患者接受正確治療服務(wù)的堅(jiān)持能力［35］，復(fù)治患者的信任感也因此會(huì)下降。長(zhǎng)時(shí)間的交通不便以及缺乏適當(dāng)?shù)幕颊哧P(guān)懷，尤其是就醫(yī)困難的農(nóng)村貧困地區(qū)，是導(dǎo)致患者放棄治療的重要原因，不能獲得家庭支持也是導(dǎo)致患者放棄治療的原因之一［36］。

療程中脫失及影響因素 大約有一半的患者不能從接受治療堅(jiān)持到治療成功（圖2）。在接受MDR-TB治療的患者中，有多達(dá)80%的人在治療期間發(fā)生藥物不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、皮膚變色、甲狀腺功能減退和腎功能衰竭等。而醫(yī)務(wù)人員對(duì)這些不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和管理也是有限的，同時(shí)也有患者表示他們沒有被告知可能存在藥物不良反應(yīng)［35，37］。另外，放棄治療也可能與接受耐藥結(jié)核病治療的經(jīng)歷有關(guān)，包括患者所面臨的恥辱和歧視造成的心理困擾、經(jīng)濟(jì)困難，失去工作、住房和家庭支持。這種歧視通常是內(nèi)化的，會(huì)增加人們的羞愧和內(nèi)疚，進(jìn)一步導(dǎo)致心理健康狀況惡化［38-39］。在一個(gè)復(fù)雜的衛(wèi)生系統(tǒng)中提供的結(jié)核病服務(wù)通常是不同的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力、政策和文化環(huán)境也可能影響患者的治療。比如在印度，68%的患者不能接受政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，寧愿自己在私人診所治療和購(gòu)買藥物［40］，而在私營(yíng)部門接受治療的患者，大部分不能完成療程［41］。Vega等［42］在一項(xiàng)研究中表示精神疾病也是MDR-TB治療管理中的不利因素。

總結(jié)和展望

MDR-TB患者的診療是一個(gè)長(zhǎng)周期的過程，且在每個(gè)階段影響治療結(jié)局的因素眾多，基于患者路徑的診療結(jié)局和影響因素分析方法比以往僅對(duì)結(jié)局分析的方法更加全面，納入的節(jié)點(diǎn)和考慮的因素更多，可以充分地了解每個(gè)患者從最初尋求診療到治療完成的情況，發(fā)現(xiàn)其他傳統(tǒng)方法無法發(fā)現(xiàn)的影響因素，從而可以提供優(yōu)質(zhì)的結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)，滿足新時(shí)代高質(zhì)量發(fā)展新要求。當(dāng)然，應(yīng)用基于患者路徑的分析方法做研究時(shí)也要根據(jù)實(shí)際獲得的信息做出相應(yīng)地調(diào)整，例如缺少部分患者診療信息時(shí)就可以縮減患者路徑中的節(jié)點(diǎn)，信息比較全面時(shí)也可以適當(dāng)增加患者路徑中的節(jié)點(diǎn)。

通過現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地調(diào)查和醫(yī)院信息系統(tǒng)等手段盡可能多的獲得患者流向和路徑數(shù)據(jù)，并對(duì)其中關(guān)鍵因素進(jìn)行抓取和分析。要因地制宜，結(jié)合實(shí)際，精準(zhǔn)施策，加大MDR-TB的防治與研究力度，不斷提升MDR-TB防治水平和質(zhì)量，通過加強(qiáng)患者管理和感染控制工作來提高患者治愈率和治療成功率。通過有效防控MDR-TB，促進(jìn)高質(zhì)量結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建，避免因病返貧，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)，助力共同富裕。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-03-07）

基金項(xiàng)目：國(guó)家衛(wèi)生健康委科學(xué)研究基金-省部共建計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（WKJ-ZJ-2118）