李如然　張揚(yáng)　沈菲　葛許華

摘要：目的 通過供需雙方異同點(diǎn)，提出改善針對(duì)功能社區(qū)的全科醫(yī)療服務(wù)方案建議，引導(dǎo)功能社區(qū)人群高效利用社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)資源，納入分級(jí)診療管理。方法 自行設(shè)計(jì)中青年、全科醫(yī)生兩份調(diào)查問卷，于2021年7月采用分層隨機(jī)抽樣方法分別進(jìn)行問卷調(diào)查，運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 雙方對(duì)未簽約家庭醫(yī)生的主要原因認(rèn)知一致，分別是對(duì)全科醫(yī)生不了解和面對(duì)面溝通機(jī)會(huì)少；服務(wù)形式雙方認(rèn)知一致，均對(duì)微信、門診面診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療接受度高；服務(wù)內(nèi)容雙方認(rèn)知有差異，中青年需求度排名前3名的是上級(jí)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)及轉(zhuǎn)診，用藥指導(dǎo)，中醫(yī)推拿、針灸等，全科醫(yī)生自評(píng)供給力最高的是個(gè)性化體檢項(xiàng)目指導(dǎo)及報(bào)告解讀，最低的是中醫(yī)推拿、針灸等。結(jié)論 供需雙方的需求和供給存在異同點(diǎn)，建議從鼓勵(lì)全科醫(yī)生走進(jìn)功能社區(qū)、增進(jìn)了解、精準(zhǔn)服務(wù)形式、改善服務(wù)內(nèi)容、增強(qiáng)服務(wù)特色分步推進(jìn)對(duì)功能社區(qū)的全科醫(yī)療服務(wù)。

關(guān)鍵詞：功能社區(qū)；全科醫(yī)生；中青年；醫(yī)療服務(wù)需求；簽約

中圖分類號(hào)： R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A 文章編號(hào)：1000-503X（2023）02-0245-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15125

Development of General Practice in Communities From the Perspective of Supply and Demand

LI Ruran1，2，3，ZHANG Yang SHEN Fei4，GE Xuhua1，2

Academic Department of General Practice，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200092，China

2Department of General Practice，Yangpu Hospital，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200090，China

3Yuyuan Community Health Service Center，Huangpu District，Shanghai 200010，China

4Yinhang Community Health Service Center，Yangpu District，Shanghai 200438，China

Corresponding author：GE Xuhua Tel：021-65690520，E-mail：gexuhuaxzyy@aliyun.com

ABSTRACT：Objective To put forward suggestions for improving the scheme of general practice for functional communities from the perspective of supply and demand，guide the efficient use of the resources of general practice by the communities，and incorporate the general practice of communities into hierarchical diagnosis and treatment management.Methods In July 2021，stratified random sampling was employed to conduct the questionnaire surveys of the young and middle-aged （demand side） and the general practitioners （supply side），respectively.SPSS 20.0 was used for data analysis.Results The two sides had the same cognition about the main reasons for not signing a contract with a family doctor，which were the lack of knowledge about general practitioners and the lack of face-to-face communication opportunities.They had the same response about the form of services，with high acceptance of medical services via WeChat，outpatient consultation，and the internet.There were differences in service content between the two sides.The top three demands of the young and middle-aged were appointment registration and referral in superior hospitals，medication guidance，and massage，acupuncture，and moxibustion.The top service self-rated by general practitioners was personalized guidance and report interpretation of physical examination，and the bottom was massage，acupuncture，and moxibustion.Conclusions The general practice varies between the demand and supply sides.General practitioners should be encouraged to enter and learn functional communities and provide personalized services，thus improving the general medical service in functional communities.

Key words：functional community；general practitioners；the young and middle-aged；demand for medical services；signing

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：245-250

功能社區(qū)是不同于生活社區(qū)的概念，指由學(xué)校、黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、商務(wù)樓宇等相同處境或相同職能人群構(gòu)成的社會(huì)群體，是富有生產(chǎn)力的人群聚集場(chǎng)所，以在職中青年（20～59歲）比例為重［1-5］。市區(qū)商務(wù)樓宇密集，功能社區(qū)人口基數(shù)大，不少市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開展針對(duì)功能社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)，但首診社區(qū)、簽約社區(qū)率低，功能社區(qū)人群未能高效利用社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)資源，影響分級(jí)診療制度的推行落實(shí)。單向的需方調(diào)查提出的部分需求可能全科醫(yī)生并不擅長或供給意愿不強(qiáng)，可實(shí)施性降低，且現(xiàn)行簽約優(yōu)惠政策對(duì)功能社區(qū)人群缺乏針對(duì)性。供給理論提示，產(chǎn)品的供給特性是供給能力和供給意愿的統(tǒng)一［6］，全科醫(yī)生是一種特殊的“產(chǎn)品”，其個(gè)體供給意愿和服務(wù)供給能力會(huì)直接影響醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的質(zhì)量［7］。因此，本研究針對(duì)服務(wù)供給實(shí)施側(cè)—全科醫(yī)生及服務(wù)接受側(cè)—功能社區(qū)代表人群：在職中青年人群（20～59歲）進(jìn)行雙向問卷調(diào)查，從供需雙方視角查找開展功能社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)的問題并提出改善針對(duì)功能社區(qū)的全科醫(yī)療服務(wù)方案建議。

對(duì)象和方法

對(duì)象 2021年7月上海市黃浦區(qū)功能社區(qū)5種職業(yè)類型（辦公室職員、商業(yè)服務(wù)人員、專業(yè)技術(shù)人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員、國企私企管理者）的20～59歲在職人員（功能社區(qū)概念較廣，參考相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步設(shè)定5種職業(yè)類型、年齡20～59歲的功能社區(qū)人群分類，精細(xì)調(diào)查對(duì)象，使涉及面較廣且均衡，亦方便調(diào)查）［8-10］和上海市黃浦區(qū)注冊(cè)全科醫(yī)學(xué)的在職全科醫(yī)生。

方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)資料如《中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》、《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020版）》、Kano需求模型［11］、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容等，結(jié)合面對(duì)面訪談、預(yù)調(diào)查及功能社區(qū)人群特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)中青年、全科醫(yī)生問卷。問卷內(nèi)容包含基本人口學(xué)特征、未簽約家庭醫(yī)生原因、醫(yī)療服務(wù)形式、內(nèi)容的異同點(diǎn)對(duì)比。問卷評(píng)分項(xiàng)以李克特五級(jí)量表開展。抽樣方法采用分層隨機(jī)抽樣法。問卷發(fā)放對(duì)象包括黃浦區(qū)功能社區(qū)中青年人群和全科醫(yī)生。中青年人群發(fā)放中，本研究將上海市黃浦區(qū)功能社區(qū)20～59歲在職人員作為一個(gè)總體，不包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生。2021年7月，抽取黃浦區(qū)9個(gè)居委轄區(qū)作為樣本調(diào)查地區(qū)，按比例抽樣研究對(duì)象，在每個(gè)居委轄區(qū)隨機(jī)抽樣78人。每個(gè)樣本區(qū)調(diào)查所選居委轄區(qū)內(nèi)的5種職業(yè)類型單位的5個(gè)樣本點(diǎn)（派出所、城管、學(xué)校、醫(yī)院、街道辦事處、居委會(huì)、藥房、酒店、餐館、國企、私企、健身房、書店等）發(fā)放問卷703份，回收有效問卷670份，有效回收率為95.3%。全科醫(yī)生發(fā)放中，隨機(jī)數(shù)字抽取黃浦區(qū)10家社區(qū)醫(yī)院的7家為樣本調(diào)查地區(qū)，按比例抽樣研究對(duì)象，在每家社區(qū)醫(yī)院隨機(jī)抽取14～15名全科醫(yī)生，共發(fā)放問卷102份，回收有效問卷90份，有效回收率為88.2%。調(diào)查前相關(guān)調(diào)查員統(tǒng)一學(xué)習(xí)培訓(xùn)，開展問卷調(diào)查前向調(diào)查對(duì)象說明研究目的和意義。調(diào)查對(duì)象自行手機(jī)問卷星填寫問卷，填寫過程中有疑問的地方調(diào)查員指導(dǎo)解疑，填寫后再由調(diào)查員檢查資料完整性和真實(shí)性。根據(jù)問卷回答的時(shí)間、邏輯情況進(jìn)行質(zhì)控，每份問卷通過手機(jī)問卷星填寫后均有ID號(hào)碼，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)檢查無重復(fù)ID填寫。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布及方差齊性，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析，否則用中位數(shù)（四分位間距）表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

人口學(xué)特征 被調(diào)查的功能社區(qū)在職中青年文化程度以本科學(xué)歷為主，本地戶籍人士為主，醫(yī)療保險(xiǎn)支出以某市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)占比最多，日平均工作時(shí)間8～10 h占比最大，自我健康狀態(tài)評(píng)價(jià)以較好和一般為主（表1）。被調(diào)查的全科醫(yī)生以31～40歲占比最多，學(xué)歷本科及以上占比97.1%，中級(jí)職稱為主，工作年限10～20年占比最多，經(jīng)過全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和全科規(guī)范化培訓(xùn)的比例相近（表2）。

未簽約原因認(rèn)知狀況 影響中青年未簽約的最主要原因是“對(duì)全科醫(yī)生不了解”（29.60%），其次是“無醫(yī)療服務(wù)需求”（20.10%），而經(jīng)濟(jì)因素（2.20%）及全科醫(yī)生技術(shù)水平（2.20%）對(duì)未簽約人群影響最小。全科醫(yī)生認(rèn)為影響中青年人群未簽約家庭醫(yī)生的最主要原因是“中青年患病率低，社區(qū)就診次數(shù)少，面對(duì)面溝通機(jī)會(huì)少”，評(píng)分為4.02分（1分：完全無關(guān)聯(lián)，2分：有點(diǎn)關(guān)聯(lián)，3分：一般關(guān)聯(lián)，4分：比較關(guān)聯(lián)，5分：特別關(guān)聯(lián)）。

中青年-全科醫(yī)生對(duì)服務(wù)形式、內(nèi)容的需求-供給對(duì)比 采用自評(píng)分，選項(xiàng)為1～5分，數(shù)值越大表示需求度越高，供給力越強(qiáng)，服務(wù)供給意愿越強(qiáng)。

服務(wù)形式：中青年需求排名前3名的服務(wù)形式分別為微信、門診面診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，評(píng)分最低的服務(wù)形式為電子郵件。中青年在以微信（P<0.001）、電話咨詢（P<0.001）、上門服務(wù)等服務(wù)形式的需求評(píng)分均高于全科醫(yī)生（P<0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)于門診面診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、電子郵件等服務(wù)形式，中青年和全科醫(yī)生的需求差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表3）。

服務(wù)內(nèi)容：中青年排名前3名的服務(wù)內(nèi)容是對(duì)上級(jí)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)及轉(zhuǎn)診綠色通道，用藥指導(dǎo)，中醫(yī)推拿、針灸等。在基本診療服務(wù)，上級(jí)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)及轉(zhuǎn)診綠色通道，中醫(yī)推拿、針灸等，急救服務(wù)等服務(wù)內(nèi)容上，中青年的需求度評(píng)分均高于全科醫(yī)生（P均<0.001）；中青年和全科醫(yī)生在用藥指導(dǎo)、健康管理、個(gè)性化體檢項(xiàng)目指導(dǎo)及報(bào)告解讀等方面的需求度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表4）。

討 論

本研究顯示上海市黃浦區(qū)功能社區(qū)在職中青年呈現(xiàn)出勞動(dòng)力年輕化、有活力、高素質(zhì)從業(yè)者多、穩(wěn)定性好、醫(yī)保享有率高等特點(diǎn)，是優(yōu)質(zhì)的簽約對(duì)象，利于進(jìn)行推動(dòng)政策的實(shí)施、持續(xù)性服務(wù)。其自我健康狀態(tài)評(píng)價(jià)多為一般和較好，但大多數(shù)日平均工作時(shí)間8～10 h，表明其患病率少，亞健康危險(xiǎn)因素存在，有疾病預(yù)防和健康保健需求。本研究未簽約率約79%，表明全科醫(yī)生在功能社區(qū)拓展簽約服務(wù)大有市場(chǎng)。而且黃浦區(qū)全科醫(yī)生職業(yè)成熟度較高，資源相對(duì)豐富，國際上建議全科醫(yī)生每人需負(fù)責(zé)簽約2000名居民［12］，而本研究黃浦區(qū)全科醫(yī)生簽約人均不足2000人。該區(qū)全科醫(yī)生在冊(cè)共212人，要求每萬名居民配備2～3名全科醫(yī)生，該區(qū)截至2021年12月底實(shí)有總?cè)丝跀?shù)51萬，對(duì)應(yīng)全科醫(yī)生102名，其數(shù)量和服務(wù)能力能夠在現(xiàn)有服務(wù)基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展，應(yīng)對(duì)功能社區(qū)人群醫(yī)療服務(wù)需求。

拓展功能社區(qū)人群的家庭醫(yī)生簽約是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要手段，有助于滿足群眾日益增長的長期連續(xù)健康照顧需求，均衡醫(yī)療衛(wèi)生資源，改善就醫(yī)環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，改變我國目前“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀。引導(dǎo)簽約納入管理不是一蹴而就的事情，應(yīng)分步推進(jìn)。

第一步，供需雙方對(duì)比未簽約家庭醫(yī)生的原因認(rèn)知一致，主要在于缺乏了解和溝通，建議鼓勵(lì)全科醫(yī)生走進(jìn)功能社區(qū)，增進(jìn)了解。2019年9月邱艷等［13］通過對(duì)1000名社區(qū)居民（20～59歲）對(duì)全科醫(yī)生認(rèn)知度及需求進(jìn)行調(diào)查問卷，結(jié)果表明17%的社區(qū)居民完全沒聽說過有全科醫(yī)生。在需求方面50%的社區(qū)居民不清楚，看全科醫(yī)生素質(zhì)而定，提示我國現(xiàn)狀是社區(qū)居民對(duì)全科醫(yī)生缺乏認(rèn)識(shí)，簽約需求不高［14］。上海市北外灘街道抽樣調(diào)查顯示中青年人群社區(qū)就診比例為40.72%［15］，大部分中青年未就診過社區(qū)醫(yī)院，對(duì)社區(qū)的利用度偏低。家庭醫(yī)生簽約已推廣數(shù)年，仍舊有絕大部分人不了解該政策，表明宣傳的力度和深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。而且目前存在觀念誤區(qū)，中青年認(rèn)為全科醫(yī)生是針對(duì)老年人、慢病人群，只有患病才看醫(yī)生，不知道全科醫(yī)生有預(yù)防保健、健康管理等職能，不知道其需求度排名前兩名的上級(jí)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)及轉(zhuǎn)診、用藥指導(dǎo)也屬于醫(yī)療服務(wù)需求，在簽約服務(wù)內(nèi)容里。本研究顯示中青年日平均工作時(shí)間長，與全科醫(yī)生工作時(shí)間多有重合，且醫(yī)學(xué)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員難以正確認(rèn)識(shí)和理解自身存在的醫(yī)療需求及保健知識(shí)，不會(huì)主動(dòng)去尋求全科醫(yī)生指導(dǎo)，因而鼓勵(lì)全科醫(yī)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極創(chuàng)造兩者間的溝通機(jī)會(huì)，化被動(dòng)為主動(dòng)，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與企業(yè)、黨建班子搭建的平臺(tái)，走進(jìn)功能社區(qū)，定期在功能社區(qū)坐診及健康宣教，做好對(duì)全科醫(yī)生及家庭醫(yī)生簽約制度的宣傳介紹，增加面對(duì)面溝通機(jī)會(huì)，提高人群的認(rèn)知水平，讓中青年充分了解簽約家庭醫(yī)生的權(quán)益和相應(yīng)義務(wù)，全科醫(yī)生的專業(yè)范圍以及自身存在的醫(yī)療服務(wù)需求，也能讓全科醫(yī)生更好了解功能社區(qū)人群的醫(yī)療需求，為后期開展工作打下基礎(chǔ)。

第二步，供需雙方對(duì)比服務(wù)形式的需求一致，均對(duì)微信、門診面診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療接受度高，建議精準(zhǔn)服務(wù)形式，線上線下相結(jié)合。功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通信技術(shù)，提供醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療延伸服務(wù)和健康教育［16］。微信和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療都屬于信息科技發(fā)展的產(chǎn)物，中青年人群較老年人更能熟練操作使用科技產(chǎn)品和網(wǎng)絡(luò)資源，這是與生活社區(qū)老年人群的明顯差異。全科醫(yī)生應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，熟練掌握線上診療技能，通過線上診療吸引中青年后期線下社區(qū)就診?；卺t(yī)生角度，門診面診更為便利，更能保證診療的準(zhǔn)確性、安全性，故面診仍是主流形式。電話咨詢需求度較低，這可能與目前電信詐騙、騷擾電話較多，陌生號(hào)碼難以分辨故電話咨詢需求靠后。中青年多為亞健康人群，多無在家治療需求，出行方便，故上門服務(wù)需求度較低。而且廣州的一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)上門服務(wù)的調(diào)查研究表示，63%的人員表示擔(dān)心上門服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提供上門服務(wù)的意愿不高［17］，這和本研究結(jié)果一致。評(píng)分最低的服務(wù)形式為電子郵件，可能與電子郵件不是主流通信習(xí)慣、回復(fù)不及時(shí)相關(guān)。因而目前的服務(wù)形式提供不在于豐富供給方式，而在于精準(zhǔn)供給形式，建議以門診面診為基礎(chǔ)，輔以線上診療如微信、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。

第三步，供需雙方對(duì)比服務(wù)內(nèi)容的需求和供給力有差距，建議改善服務(wù)內(nèi)容，增強(qiáng)服務(wù)特色。對(duì)比供需差距，取長補(bǔ)短：（1）依據(jù)功能社區(qū)中青年人群的患病特點(diǎn)和需求，有針對(duì)性地定期開展全科醫(yī)生專業(yè)能力繼續(xù)教育培訓(xùn)及考核，跟診全專門診，加強(qiáng)全科醫(yī)生在基本診療服務(wù)的常見病診治能力，以及對(duì)企業(yè)員工開展現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)的培訓(xùn)，提升轉(zhuǎn)診流程的處置能力；（2）中青年人群對(duì)中醫(yī)的認(rèn)可度及需求度高，可增強(qiáng)中醫(yī)特色服務(wù)。一項(xiàng)針對(duì)辦公室人員腰痛患病率康復(fù)相關(guān)因素分析的研究表明，辦公室人員對(duì)治療腰痛最認(rèn)同的方法是中醫(yī)推拿按摩，占比54.6%［18］。但全科醫(yī)生對(duì)中醫(yī)推拿、針灸等自覺供給力評(píng)分最低，這與長期以來的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)有關(guān)，不論是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)還是規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生，多為西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，中醫(yī)規(guī)培全科醫(yī)生較少。因而加強(qiáng)中醫(yī)方向全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)迫在眉睫，可考慮引導(dǎo)中醫(yī)專業(yè)醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)，西醫(yī)專業(yè)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)中醫(yī)項(xiàng)目，增加中醫(yī)規(guī)培全科的學(xué)員人數(shù)等多種手段。（3）增強(qiáng)社區(qū)資源，提高社區(qū)就診、簽約的吸引力。建議增加社區(qū)平臺(tái)上級(jí)醫(yī)院號(hào)源，社區(qū)轉(zhuǎn)診更為便捷的流程，增加上級(jí)醫(yī)院專家定期坐診社區(qū)時(shí)間、次數(shù)，以及加大醫(yī)保支付政策社區(qū)傾斜力度等。一項(xiàng)針對(duì)法國全科醫(yī)生的研究表明衛(wèi)生系統(tǒng)立法和國家健康計(jì)劃報(bào)銷是轉(zhuǎn)診的重要決定因素［19］。（4）當(dāng)前功能社區(qū)人群簽約仍舊是沿用之前簽約功能社區(qū)老年人、慢病患者的相關(guān)優(yōu)惠政策，如慢病長處方、延伸處方、老年人體檢等，對(duì)中青年亞健康人群無太大必要，導(dǎo)致對(duì)簽約中青年宣講吸引力不大?？蓞⒄諏?shí)踐的差異化服務(wù)得到的反饋不斷完善簽約服務(wù)內(nèi)容，如保留中青年需求度高的上級(jí)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)及轉(zhuǎn)診綠色通道，再增加如中醫(yī)特色服務(wù)相關(guān)優(yōu)惠政策。全科醫(yī)生自覺供給力最高的是個(gè)性化體檢項(xiàng)目指導(dǎo)及報(bào)告解讀，應(yīng)繼續(xù)保持這一服務(wù)內(nèi)容的供給力，同時(shí)做好體檢后健康管理，真正為簽約居民提供連續(xù)的追蹤與服務(wù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-05-17）

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