唐文嬌　李燕　鄭宇歡　張麗　牛挺

摘要：盡管新藥的進(jìn)展使多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者的生存得到明顯改善，但復(fù)發(fā)難治MM仍缺乏有效治療方案，且預(yù)后差。嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）免疫治療技術(shù)雖然在復(fù)發(fā)難治MM中有不錯(cuò)的療效，但仍存在局限性，如細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)和脫靶效應(yīng)等。自然殺傷（NK）細(xì)胞作為機(jī)體固有免疫的重要成分，在腫瘤免疫監(jiān)視中發(fā)揮重要功能，因此基于NK細(xì)胞的嵌合抗原受體自然殺傷細(xì)胞（CAR-NK）免疫治療技術(shù)也越來(lái)越受到關(guān)注。目前CAR-NK免疫治療MM的研究顯示，多個(gè)靶點(diǎn)可作為CAR-NK免疫治療技術(shù)特異性治療靶點(diǎn)，并且在MM細(xì)胞及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)其抗腫瘤效應(yīng)。本文總結(jié)了MM腫瘤微環(huán)境中NK細(xì)胞抗腫瘤機(jī)制、生物學(xué)特點(diǎn)和功能缺陷情況，以及CAR-NK免疫治療MM的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤；嵌合抗原受體自然殺傷細(xì)胞；復(fù)發(fā)；難治；治療

中圖分類(lèi)號(hào)： R559文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A文章編號(hào)：1000-503X（2023）02-0290-08

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14785

Progress in Chimeric Antigen Receptor-Modified Natural Killer Cells for Multiple Myeloma

TANG Wenjiao，LI Yan，ZHENG Yuhuan，ZHANG Li，NIU Ting

ABSTRACT：Although the development of novel drugs has significantly improved the survival of patients with multiple myeloma （MM） over the past decades，the lack of effective therapeutic options for relapsed and refractory MM results in poor prognosis.The chimeric antigen receptor （CAR） T-cell therapy has achieved considerable progress in relapsed and refractory MM.Nevertheless，this therapy still has limitations such as cytokine release syndrome，neurotoxicity，and off-target effects.Natural killer （NK） cells，as a critical component of the innate immune system，play an essential role in tumor immunosurveillance.Therefore，CAR-modified NK （CAR-NK） cells are put forward as a therapeutic option for MM.The available studies have suggested that multiple targets can be used as specific therapeutic targets for CAR-NK cell therapy and confirmed their antitumor effects in MM cell lines and animal models.This review summarizes the anti-tumor mechanisms，biological characteristics，and dysfunction of NK cells in the MM tumor microenvironment，as well as the basic and clinical research progress of CAR-NK cells in treating MM.

Key words：multiple myeloma；chimeric antigen receptor-modified natural killer cells；relapsed；refractory；treatment

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：290-297

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）目前仍是不可治愈的疾病，尤其多線(xiàn)治療后，復(fù)發(fā)難治MM（relapsed and refractory multiple myeloma，RRMM）依然預(yù)后差［1］。2021年3月美國(guó)食品及藥物管理局首次批準(zhǔn)了靶向B細(xì)胞成熟抗原（B cell mature antigen，BCMA）的嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T，CAR-T）免疫治療技術(shù)新藥Idecabtagene Vicleucel用于治療RRMM，為RRMM患者帶來(lái)新的希望［2］。盡管CAR-T免疫治療技術(shù)在RRMM展現(xiàn)出顯著的療效［3-7］，但目前其仍存在一定局限性，例如自體T細(xì)胞來(lái)源受到患者T細(xì)胞功能狀態(tài)的影響，CAR-T免疫治療技術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)，如細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）、神經(jīng)毒性等［8］，同時(shí)大多數(shù)患者不能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)緩解而最終出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)等情況［9］，CAR自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK細(xì)胞）免疫治療MM可能是克服上述缺陷一種新的治療手段，CAR-NK免疫治療技術(shù)可能為治愈RRMM帶來(lái)了希望。

在MM中，已發(fā)現(xiàn)多個(gè)靶點(diǎn)可作為CAR-NK免疫治療技術(shù)的MM特異性治療靶點(diǎn)［10-11］，而且CAR-NK細(xì)胞治療MM已經(jīng)在臨床試驗(yàn)研究中。最新的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結(jié)果也驗(yàn)證了臍血來(lái)源的人類(lèi)白細(xì)胞抗原錯(cuò)配抗白細(xì)胞分化抗原（cluster of defferentiation，CD）19 CAR-NK細(xì)胞成功治療復(fù)發(fā)難治CD19陽(yáng)性淋巴系統(tǒng)腫瘤，總體有效率達(dá)到73%，并且沒(méi)有發(fā)生CRS、神經(jīng)毒性及移植物抗宿主?。╣raft verse host disease，GVHD）等嚴(yán)重不良反應(yīng)［12］。

本文將探討MM腫瘤微環(huán)境中NK細(xì)胞生物特點(diǎn)和功能缺陷情況，以及CAR-NK免疫治療技術(shù)治療MM的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展。

MM腫瘤微環(huán)境NK細(xì)胞生物學(xué)特征

NK細(xì)胞作為機(jī)體固有免疫系統(tǒng)的重要組成成分，具有細(xì)胞毒作用和抗腫瘤效應(yīng)，可通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)［13］。首先，NK細(xì)胞在趨化因子的誘導(dǎo)下歸巢到腫瘤微環(huán)境，可以極大發(fā)揮其抗腫瘤活性。歸巢NK細(xì)胞主要包括兩群NK細(xì)胞：CD56brightNK細(xì)胞亞群和CD56dimNK細(xì)胞亞群，不同的細(xì)胞亞群表達(dá)不同的趨化因子受體從而歸巢到不同的組織，例如CD56brightNK通常表達(dá)與配體CCR2、CCR5、CCR7、CXCR3、CXCR4和CD62L結(jié)合的受體，CD56dimNK通常表達(dá)與配體CXCR1、CXCR2、CXCR4和CX3CR1等結(jié)合的受體。其次，NK細(xì)胞可表達(dá)兩種類(lèi)型受體，一種為抑制性受體，如殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體家族，可識(shí)別靶細(xì)胞表面的主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ類(lèi)分子啟動(dòng)抑制性信號(hào)；一種為活化性受體，如天然細(xì)胞毒受體 （NKp46，NKp30，NKp44）、DNAM-1和NKG2D家族等，識(shí)別相應(yīng)的配體可以激活NK細(xì)胞殺傷信號(hào)。NK細(xì)胞可通過(guò)抑制性受體與活化性受體之間的平衡狀態(tài)發(fā)揮細(xì)胞毒功能，當(dāng)腫瘤細(xì)胞表面缺失MHCⅠ類(lèi)分子或高表達(dá)活化性受體配體時(shí)，將啟動(dòng)NK細(xì)胞活化殺傷信號(hào)，清除腫瘤細(xì)胞［14］。此外，NK細(xì)胞還可通過(guò)抗體依賴(lài)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）、穿孔素-顆粒酶途徑或者釋放IFNγ和TNF等細(xì)胞因子等殺傷腫瘤細(xì)胞［15-16］。NK細(xì)胞免疫功能缺陷在MM發(fā)病和進(jìn)展機(jī)制中發(fā)揮重要作用，大量研究證實(shí)不同疾病階段MM腫瘤微環(huán)境中自體NK細(xì)胞的數(shù)量、表型及功能出現(xiàn)異常，提示MM疾病進(jìn)展可能和自體NK細(xì)胞的分布及功能發(fā)生改變相關(guān)［17］。深入了解MM中NK細(xì)胞免疫監(jiān)視和殺傷功能的損傷機(jī)制，以及如何重塑NK細(xì)胞功能以增強(qiáng)抗MM治療療效是非常重要。

MM中NK細(xì)胞數(shù)量異常，NK細(xì)胞水平與MM臨床預(yù)后相關(guān) 通過(guò)對(duì)MM不同疾病階段骨髓細(xì)胞進(jìn)行單細(xì)胞RNA測(cè)序發(fā)現(xiàn)，可通過(guò)漿細(xì)胞克隆性增殖轉(zhuǎn)化為MM的意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（病前期）及低腫瘤負(fù)荷的早期MM中自體NK細(xì)胞數(shù)量增加并且伴有趨化因子受體表達(dá)改變，而隨著MM疾病進(jìn)展到中晚期，骨髓微環(huán)境中自體NK細(xì)胞數(shù)量下降，同時(shí)其免疫功能及抗腫瘤細(xì)胞毒性明顯下降［18］。

通過(guò)臨床研究還證實(shí)NK細(xì)胞水平與MM的生存預(yù)后相關(guān)［19］。MM接受移植治療后NK細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)水平與更好的預(yù)后相關(guān)［20］。NK細(xì)胞是自體移植后最早恢復(fù)免疫重建的淋巴細(xì)胞并且其恢復(fù)水平影響移植療效［21］。近期研究發(fā)現(xiàn)移植后NK細(xì)胞亞群也重新分布，不成熟表型NK細(xì)胞增加且增殖能力增強(qiáng)，移植后30 d及100 d NKG2A-CD57+成熟NK細(xì)胞亞群比例越低的MM患者無(wú)進(jìn)展生存期越長(zhǎng)［21］。

MM中NK細(xì)胞免疫表型及功能缺陷 NK細(xì)胞在MM腫瘤免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要免疫監(jiān)視功能，然而隨著疾病進(jìn)展MM腫瘤細(xì)胞可能通過(guò)多種機(jī)制逃逸NK細(xì)胞殺傷作用［19］。

有研究發(fā)現(xiàn)，相比于健康對(duì)照者，復(fù)發(fā)難治MM患者骨髓中NK細(xì)胞表型更加不成熟且活化性受體DNAM-1、NKG2D和CD16的表達(dá)水平下降，隨著疾病進(jìn)展與腫瘤慢性持續(xù)作用可出現(xiàn)NK細(xì)胞耗竭情況［22］。此外，MM患者中NK細(xì)胞活化性受體NKp30和NKp46水平明顯降低，血清中可溶性NKG2D配體水平升高，也會(huì)引起NK細(xì)胞殺傷活性下降［23］。通過(guò)對(duì)MM中不同NK細(xì)胞亞群功能研究發(fā)現(xiàn)，CD56lowCD16low NK細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)比其他NK細(xì)胞亞群更強(qiáng)，為MM中發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)的主要NK細(xì)胞亞群，但隨著疾病進(jìn)展CD56lowCD16low NK細(xì)胞表面的DNAM-1表達(dá)下降，導(dǎo)致與細(xì)胞表面相應(yīng)的配體結(jié)合減少，發(fā)揮殺傷作用不明顯，失去抗腫瘤功能［24］。MM腫瘤細(xì)胞可通過(guò)上調(diào)MHC Ⅰ 類(lèi)分子與NK表面抑制性受體如殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體結(jié)合，啟動(dòng)殺傷抑制信號(hào)避免被NK細(xì)胞殺傷，或下調(diào)NKG2DLs表達(dá)避免被NK細(xì)胞表面活化性受體NKG2D結(jié)合從而逃逸NK細(xì)胞的殺傷作用［25-28］。有研究還發(fā)現(xiàn)MM患者NK細(xì)胞高表達(dá)程序性死亡受體1，可與骨髓瘤細(xì)胞表面的程序性死亡受體配體1結(jié)合，抑制NK細(xì)胞的抗腫瘤效應(yīng)［29］。

此外，骨髓腫瘤微環(huán)境中MM腫瘤細(xì)胞以及免疫抑制細(xì)胞，如髓系來(lái)源抑制性細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等，可通過(guò)分泌細(xì)胞因子抑制NK細(xì)胞功能，例如分泌白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等因子抑制NK細(xì)胞擴(kuò)增及功能［17，30］。MM腫瘤細(xì)胞還可通過(guò)上調(diào)CXCR3配體CXCL9和CXCL10水平或者下調(diào)CXCR4配體CXCL12水平阻止NK細(xì)胞趨化骨髓遷移及發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)［31］，同樣有研究證實(shí)IP10/CXCL10的水平與MM骨髓中NK細(xì)胞的分布密切相關(guān)［32］。

重塑NK細(xì)胞功能有望治療MM 免疫抑制細(xì)胞、細(xì)胞因子、NK細(xì)胞耗竭以及NK細(xì)胞表面抑制性受體及或活化性受體表達(dá)失衡均可能導(dǎo)致NK細(xì)胞功能障礙，從而不能殺傷MM腫瘤細(xì)胞?？傊?，NK可能早期參與控制惡性漿細(xì)胞克隆的進(jìn)展，而隨著疾病進(jìn)展逐漸減弱，因此，重塑NK細(xì)胞免疫監(jiān)視功能的有望治療MM，其中CAR-NK免疫治療技術(shù)是一種有前景的增強(qiáng)NK細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)功能的治療手段。

CAR-NK免疫治療MM研究進(jìn)展

CAR-NK免疫治療技術(shù)概述 CAR-NK是通過(guò)基因編輯手段構(gòu)建具有靶向性抗腫瘤作用的細(xì)胞，其不僅具有通過(guò)CAR特異性識(shí)別抗原表達(dá)腫瘤細(xì)胞的能力，還可以通過(guò)NK細(xì)胞受體自身來(lái)殺傷腫瘤細(xì)胞，是一種潛在的MM細(xì)胞免疫治療方式［33］。與CAR-T不同的是，NK抗腫瘤效應(yīng)的活性取決于活化和抑制信號(hào)的平衡，以及ADCC效應(yīng)等，因此，CAR-NK免疫治療技術(shù)的靶向裂解基于CAR依賴(lài)和NK受體依賴(lài)機(jī)制［34］。此外，NK細(xì)胞還可通過(guò)表達(dá)活化性受體與抗體聯(lián)合使用，增強(qiáng)NK細(xì)胞的ADCC作用從而提高抗腫瘤效應(yīng)［34］。

由于NK細(xì)胞可不受MHCⅠ類(lèi)分子識(shí)別的限制，可來(lái)源于異體細(xì)胞，如臍血細(xì)胞、NK細(xì)胞系以及誘導(dǎo)多能干細(xì)胞來(lái)源的NK細(xì)胞，故能克服部分患者因自身T細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增的不足，具有成為“通用型”產(chǎn)品的潛力［11］。此外，CAR-NK免疫治療技術(shù)相比于CAR-T免疫治療技術(shù)可降低GVHD及CRS的發(fā)生率［11］。

CAR-NK的分子基本結(jié)構(gòu)主要由單鏈抗體可變區(qū)構(gòu)成的抗原識(shí)別區(qū)、胞外鉸鏈區(qū)、跨膜區(qū)和胞內(nèi)信號(hào)區(qū)組成［35］。不同的單鏈抗體可變區(qū)可以結(jié)合不同抗原表位，因此該區(qū)域決定CAR-NK細(xì)胞的特異性及功能，故應(yīng)盡可能選擇腫瘤相關(guān)的特異性抗原作為CAR的靶點(diǎn)［35］。胞內(nèi)信號(hào)區(qū)決定NK細(xì)胞的活化信號(hào)強(qiáng)弱，和CAR-T相似，第1代CAR-NK免疫治療技術(shù)只有1個(gè)胞內(nèi)信號(hào)域，通常采用CD3ζ胞內(nèi)段；第2代CAR-NK免疫治療技術(shù)增加了CD28或腫瘤壞死因子受體超家族9等共刺激信號(hào)結(jié)構(gòu)域；第3代CAR-NK免疫治療技術(shù)包含2個(gè)共刺激域［36］，也有研究采用NK細(xì)胞特異性更強(qiáng)的共刺激信號(hào)如DAP10、DAP12、TNFR或者2B4等［34］；第4代CAR-NK免疫治療技術(shù)中的CAR，即“armored CARs” 或“TRUCKs”，通過(guò)修飾增加細(xì)胞因子使效應(yīng)NK細(xì)胞存活時(shí)間延長(zhǎng)，增強(qiáng)抗腫瘤活性以及避免抗原逃逸［37］。近來(lái)有研究通過(guò)CRISPR/Cas-9敲除CISH基因，即IL-15信號(hào)的關(guān)鍵負(fù)調(diào)節(jié)分子，組裝第4代IL-15 CAR-NK，可增強(qiáng)NK細(xì)胞功能，通過(guò)雙重步驟增強(qiáng)IL-15信號(hào)對(duì)于腫瘤微環(huán)境中低水平IL-15的情況獲益更顯著［38］。

目前關(guān)于MM的CAR-NK免疫治療研究正在開(kāi)展，但大多數(shù)處于臨床前及臨床Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)階段中。

CAR-NK免疫治療技術(shù)在MM臨床前相關(guān)研究 目前已有多項(xiàng)臨床前研究發(fā)現(xiàn)CAR-NK免疫治療技術(shù)在MM腫瘤細(xì)胞及動(dòng)物模型中具有抗腫瘤效應(yīng)，靶點(diǎn)選擇多樣，而靶點(diǎn)選擇是CAR-NK識(shí)別殺傷腫瘤細(xì)胞的關(guān)鍵。目前關(guān)于CAR-NK免疫治療技術(shù)靶點(diǎn)主要包括腫瘤特異性抗原和腫瘤相關(guān)抗原，前者由于只在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)而在正常組織細(xì)胞不表達(dá)，是CAR-NK免疫治療技術(shù)最理想的靶點(diǎn)，但是，只在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)的抗原非常稀少，因此大部分CAR-NK免疫治療技術(shù)靶向于腫瘤細(xì)胞高表達(dá)而正常組織低表達(dá)的腫瘤相關(guān)抗原，如CD38、CD138、BCMA和信號(hào)淋巴細(xì)胞激活分子家族成員7（signaling lymphocytic activation molecule 7，SLAM7），這些抗原可在漿細(xì)胞表面高表達(dá)，而在正常組織細(xì)胞低表達(dá)，從而成為MM潛在的治療靶點(diǎn)（表1）。

有多項(xiàng)靶向CD38的CAR-NK細(xì)胞在臨床前研究中都顯示出成功的抗腫瘤效應(yīng)。有研究采用KHYG-1 NK細(xì)胞系構(gòu)建CD38-CAR-NK，發(fā)現(xiàn)CD38-CAR-NK對(duì)MM腫瘤細(xì)胞系、原代MM細(xì)胞以及小鼠動(dòng)物模型均有抗腫瘤效應(yīng)，并且通過(guò)分選Daratumumab耐藥患者的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)仍具有抗腫瘤活性［39］。然而，由于人體內(nèi)正常造血細(xì)胞和組織細(xì)胞可以不同程度表達(dá)CD38，從而增加脫靶的可能，因此有研究利用CAR-NK對(duì)不同程度CD38表達(dá)水平的親和力不同，區(qū)分CD38強(qiáng)表達(dá)的腫瘤細(xì)胞與CD38弱表達(dá)的非腫瘤細(xì)胞從而增強(qiáng)其抗腫瘤靶向性［39］。由于傳統(tǒng)抗體可變區(qū)通過(guò)疏水基與抗原識(shí)別結(jié)合，因其親和力低可能導(dǎo)致CAR結(jié)構(gòu)中的單鏈抗體可變區(qū)不穩(wěn)定以及具有黏性［40］，故有研究通過(guò)納米技術(shù)合成CD38特異性納米抗體作為配體構(gòu)建Nb-CAR，增強(qiáng)CAR融合蛋白的穩(wěn)定性，顯示Nb-CAR-NK-92對(duì)MM細(xì)胞系及原代MM細(xì)胞均具有抗腫瘤效應(yīng)［40］。此外，有研究采用CD19-CAR-NK-92和CD38-CAR-NK-92共同處理MM細(xì)胞系增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)，并且CD19-CAR-NK-92和CD38-CAR-NK-92的比例將影響NK細(xì)胞細(xì)胞毒作用的強(qiáng)度，故在臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用中可能需要根據(jù)患者特點(diǎn)探索使用個(gè)體化輸注量［41］。中國(guó)研究者通過(guò)構(gòu)建CD138-CD3ζ-CAR-NK-92MI細(xì)胞發(fā)現(xiàn)其對(duì)MM細(xì)胞系和原代MM細(xì)胞抗腫瘤活性均較空白對(duì)照組增強(qiáng)［42］，同時(shí)在NOD-SCID小鼠異體腫瘤移植模型中也證實(shí)其有效性，并且能夠檢測(cè)到粒酶B、干擾素-γ以及CD107a脫顆?；钚悦黠@增強(qiáng)［42］。隨著CAR技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)基因工程進(jìn)一步優(yōu)化CAR結(jié)構(gòu)構(gòu)建的CD138-CD28-CD3ζ-CAR-NK-92MI細(xì)胞，同樣能殺傷MM腫瘤細(xì)胞從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)［43］。

BCMA由于在分化后期的B細(xì)胞和惡性漿細(xì)胞表面呈特異性表達(dá)，已成為CAR-T和CAR-NK免疫治療技術(shù)研究較多的靶點(diǎn)［44］。有研究通過(guò)NK92細(xì)胞構(gòu)建BCMA-CAR-NK細(xì)胞與MM細(xì)胞系OPM2共培養(yǎng)，檢測(cè)到干擾素-γ釋放并且具有抗腫瘤細(xì)胞效應(yīng)，并且通過(guò)CRISPR/Csa9篩選顯示需要硫酸乙酰肝素等調(diào)節(jié)因子參與該CAR-NK細(xì)胞毒效應(yīng)［45］。由于腫瘤微環(huán)境可能存在募集NK細(xì)胞功能缺陷以及促進(jìn)NK細(xì)胞歸巢的細(xì)胞因子下調(diào)，可能影響CAR-NK定位到腫瘤部位從而降低其抗腫瘤效應(yīng)［46］，故有研究通過(guò)CXCR4修飾BCMA-CAR-NK細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其能夠在MM小鼠腫瘤模型中增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)并延長(zhǎng)小鼠生存時(shí)間，提示共表達(dá)CXCR4及anti-BCMA CAR的NK細(xì)胞可能是一種提高NK骨髓細(xì)胞歸巢和存活從而增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)的方式［46］。

NKG2D是位于NK細(xì)胞表面的活化性受體，可以識(shí)別表達(dá)NKG2DL的腫瘤細(xì)胞從而激活NK細(xì)胞和T細(xì)胞活性發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，此外NKG2DL在正常健康組織中未觀察到明顯表達(dá)，因此也成為CAR-NK免疫治療技術(shù)研究的靶點(diǎn)［47］。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MM腫瘤細(xì)胞系中高表達(dá)NKG2DL，而MM患者樣本中腫瘤細(xì)胞呈不同水平的表達(dá)［48］。通過(guò)分離患者外周血NK細(xì)胞構(gòu)建NKG2D-CAR-NKAE細(xì)胞，在體外實(shí)驗(yàn)中對(duì)MM細(xì)胞系具有非常強(qiáng)的抗腫瘤效應(yīng)而對(duì)正常組織細(xì)胞無(wú)明顯細(xì)胞毒效應(yīng)，在小鼠模型中能夠降低小鼠腫瘤負(fù)荷并延長(zhǎng)生存期［48］。此外，通過(guò)NK92MI細(xì)胞分別構(gòu)建BCMA-CAR-NK和NKG2D-CAR-NK細(xì)胞來(lái)處理不同的MM細(xì)胞系，對(duì)比兩者抗腫瘤效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)兩者在清除腫瘤細(xì)胞效力方面沒(méi)有顯著差異，同時(shí)對(duì)健康供者來(lái)源的外周血單個(gè)核細(xì)胞均沒(méi)有細(xì)胞毒效應(yīng)，證明NKG2D也是一種潛在CAR-NK細(xì)胞治療MM的靶點(diǎn)［49-50］。

信號(hào)淋巴細(xì)胞激活分子家族成員7或白細(xì)胞分化抗原2亞群1（CD2 subset 1，CS1）可在MM腫瘤細(xì)胞表面高表達(dá)，正常漿細(xì)胞、NK細(xì)胞、T細(xì)胞低表達(dá)，干細(xì)胞及其他正常組織細(xì)胞表面幾乎不表達(dá)［51］。通過(guò)NK-92細(xì)胞系構(gòu)建抗CS1-CAR-NK-92對(duì)原代MM細(xì)胞以及免疫缺陷小鼠異體腫瘤移植模型均具有抗腫瘤效應(yīng)［51］。

CAR-NK在MM臨床研究進(jìn)展 雖然已有多種CAR-NK在MM腫瘤細(xì)胞及動(dòng)物模型顯示出顯著的抗腫瘤效應(yīng)，目前臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用中尚處于臨床試驗(yàn)研究階段，大多處于Ⅰ/Ⅱ期（表2），尚無(wú)確切的臨床研究結(jié)果公開(kāi)發(fā)表。FT-538是一種基于CRISPR編輯技術(shù)的誘導(dǎo)多能干細(xì)胞來(lái)源靶向CD38的CAR-NK免疫治療技術(shù)，目前正在美國(guó)開(kāi)展Ⅰ期臨床試驗(yàn)，探索其在RRMM患者中的療效及安全性（NCT04614636）。此外，有兩項(xiàng)靶向BCMA的CAR-NK免疫治療技術(shù)正在中國(guó)開(kāi)展Ⅰ/Ⅱ期臨床研究，分別采用臍血來(lái)源NK細(xì)胞和NK92細(xì)胞系，目前正在招募患者試驗(yàn)階段，結(jié)果有待進(jìn)一步追蹤。

雖然目前關(guān)于CAR-NK免疫治療技術(shù)治療MM的轉(zhuǎn)化進(jìn)入臨床階段的研究較少，但在其他疾病中已有相關(guān)臨床研究結(jié)果發(fā)表，如靶向CD19的CAR-NK細(xì)胞治療11例CD19陽(yáng)性復(fù)發(fā)難治非霍奇金淋巴瘤或慢性淋巴細(xì)胞白血病患者，其中4例非霍奇金淋巴瘤和3例慢性淋巴細(xì)胞白血病患者達(dá)到完全緩解，并且沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的CRS、GVHD以及神經(jīng)系統(tǒng)毒性［12］。有研究首次應(yīng)用靶向CD33的CAR-NK-92細(xì)胞治療3例復(fù)發(fā)難治性急性髓細(xì)胞白血病患者，其中1例異基因造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的伴RUNX1-RUNX1T1陽(yáng)性的急性髓系白血病患者，接受CD33-CAR-NK-92治療1個(gè)月后實(shí)現(xiàn)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)緩解，微小殘留病灶陽(yáng)性，但病情短期內(nèi)再次復(fù)發(fā)，另外2例患者對(duì)CD33-CAR-NK-92免疫治療沒(méi)有明顯的療效［52］。

CAR-NK免疫治療技術(shù)當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)及展望 雖然CAR-NK免疫治療技術(shù)具有巨大的前景，但要實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用仍然面臨一些挑戰(zhàn)和問(wèn)題有待進(jìn)一步解決。

首先，優(yōu)化CAR結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)從而提升CAR-NK免疫治療技術(shù)的安全性減少相關(guān)不良反應(yīng)，如CRS和神經(jīng)毒性等，有研究通過(guò)引入安全開(kāi)關(guān)設(shè)計(jì)，如CAR結(jié)構(gòu)中加入誘導(dǎo)型半胱天冬酶 9作為自殺基因控制CAR-NK的體內(nèi)存活時(shí)間［53］。

其次，關(guān)于CAR基因轉(zhuǎn)染技術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)及轉(zhuǎn)染效率問(wèn)題，慢病毒和逆轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)染臨床應(yīng)用都仍面臨問(wèn)題未解決，如插入突變導(dǎo)致耐藥腫瘤克隆產(chǎn)生或者導(dǎo)致其他腫瘤風(fēng)險(xiǎn)［54］，慢病毒介導(dǎo)的p53活化影響細(xì)胞增殖［55］。隨著病毒載體技術(shù)和檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，可能會(huì)進(jìn)一步通過(guò)優(yōu)化減少相關(guān)不良反應(yīng)，無(wú)病毒的載體轉(zhuǎn)染和電穿孔mRNA轉(zhuǎn)染也可能是一種探索使用的轉(zhuǎn)染方法。

最后，關(guān)于NK細(xì)胞體外擴(kuò)增培養(yǎng)及凍存優(yōu)化問(wèn)題。目前正在研究無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞擴(kuò)增體系工藝有望通過(guò)NK細(xì)胞體外培養(yǎng)擴(kuò)增得到足夠治療數(shù)量級(jí)別的純化NK細(xì)胞，也可減少混雜細(xì)胞，避免臨床應(yīng)用的其他潛在風(fēng)險(xiǎn)，但工藝穩(wěn)定性還需進(jìn)一步優(yōu)化［12］。同時(shí)CAR-NK免疫治療技術(shù)要實(shí)現(xiàn)向“通用型”產(chǎn)品轉(zhuǎn)化，凍存介質(zhì)應(yīng)盡可能減少凍融損傷并保證其質(zhì)量及活性，最新關(guān)于采用納米顆粒介導(dǎo)的NK細(xì)胞胞內(nèi)保護(hù)作用可能避免NK-92細(xì)胞的凍存損傷，但對(duì)于原代NK細(xì)胞的效果尚待進(jìn)一步研究［56］。

總結(jié)

盡管MM治療取得不錯(cuò)的進(jìn)展，目前患者的中位生存期從以往的3～5年提高到10年左右，但仍有提升空間，尤其對(duì)多線(xiàn)治療后的RRMM依舊缺乏有效治療方案。近年來(lái)備受關(guān)注的CAR-NK免疫治療技術(shù)在大量臨床前研究中已證實(shí)其抗腫瘤效應(yīng)及安全性，未來(lái)可轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床治療MM患者。NK細(xì)胞免疫功能缺陷與MM疾病進(jìn)展密切相關(guān)，重塑NK細(xì)胞功能可增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤效應(yīng)，CAR-NK免疫治療技術(shù)有望成為MM新的治療手段，優(yōu)化NK細(xì)胞來(lái)源、培養(yǎng)擴(kuò)增純化體系、改良CAR的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)及探索適合NK細(xì)胞的CAR結(jié)構(gòu)也為實(shí)現(xiàn)持續(xù)抗腫瘤效應(yīng)和減少不良反應(yīng)提供方向，還有CAR-NK細(xì)胞聯(lián)合其他治療手段（如單克隆抗體、基因編輯方法等）可進(jìn)一步增強(qiáng)免疫效應(yīng)細(xì)胞功能及發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，這些都有望成為治療MM有效手段。

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（收稿日期：2021-12-13）

基金項(xiàng)目：四川省自然科學(xué)基金（2022NSFSC1299）、四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床研究孵化項(xiàng)目（19HXFH0303）、四川大學(xué)華西醫(yī)院成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目（CGZH21001）、四川大學(xué)華西醫(yī)院學(xué)科卓越發(fā)展1.3.5工程（ZYJC21007） 和國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心轉(zhuǎn)化研究課題（2021WWB03）