鐘佩 王利民

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡；視網(wǎng)膜病變；中西醫(yī)結(jié)合治療

中圖分類號(hào)：R593.24+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）16-0181-03

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是由自身免疫介導(dǎo)的，以血清中出現(xiàn)多種針對(duì)細(xì)胞成分的自身抗體為特征的常見(jiàn)結(jié)締組織疾病[1]。SLE臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、口腔潰瘍、面頰部蝶形紅斑等，可累及眼、腎臟、關(guān)節(jié)、皮膚等全身多個(gè)系統(tǒng)，其中約1/3的SLE患者有出現(xiàn)累及眼部情況[2]，最常見(jiàn)的眼部表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎，其次是由于視網(wǎng)膜微血管異?；蜓茏枞鸬腟LE性視網(wǎng)膜病變[3]。此外，SLE累及眼底還可出現(xiàn)脈絡(luò)膜及視神經(jīng)病變，均會(huì)導(dǎo)致不同程度的視力下降，影響患者的生活質(zhì)量。目前SLE合并視網(wǎng)膜病變的治療方式主要采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，但長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素副作用明顯，且羥氯喹長(zhǎng)期大劑量服用會(huì)造成患者不可逆的視網(wǎng)膜損害，同樣也會(huì)造成血液系統(tǒng)和胃腸道等的不良反應(yīng)[4]。而中醫(yī)藥對(duì)減少糖皮質(zhì)激素的使用劑量及副作用有明顯的作用，并且在控制SLE的病情進(jìn)展具有良好的效果。故本文旨在通過(guò)對(duì)病案的分析，探討中醫(yī)藥在治療SLE合并視網(wǎng)膜病變上的治療優(yōu)勢(shì)。

1 臨床資料

患者，女，41歲，因“右眼視力下降8+年，左眼視力下降半年”于2022年7月入院?；颊?0+年“SLE病史”，8+年前出現(xiàn)右眼視力下降，視物模糊于外院診斷為“右眼底出血”，行右眼底激光光凝術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)不佳，此后患者未定期到眼科復(fù)診。半年前患者出現(xiàn)左眼視力下降，因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”于我院風(fēng)濕免疫科住院，至我科會(huì)診，診斷為：雙眼視網(wǎng)膜血管炎；右眼黃斑水腫。建議積極治療系統(tǒng)性疾病后，于我科住院治療?；颊呶从柚匾?，現(xiàn)在上癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)左眼視物遮擋，眼前黑影飄動(dòng)，為求進(jìn)一步治療就診于我科門診，門診以“絡(luò)損爆盲（雙眼）”收入我科病房。入院癥見(jiàn)：雙眼視力下降，伴左眼視物遮擋，眼前黑影飄動(dòng)，無(wú)視物變形、變色，無(wú)畏光、流淚、眼痛等不適，精神可，納可眠差，二便調(diào)，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。查體：T：36.5 ℃，P：86次/min，R：20次/min，BP：118/86 mmHg，心肺腹（-）。專科檢查：VOD：0.2（矯正0.6），VOS：0.08，雙眼眼瞼無(wú)紅腫，瞼板腺口見(jiàn)分泌物堵塞，結(jié)膜稍充血，角膜透明，前方深淺適中，房水清亮，虹膜紋理清，瞳孔圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼晶狀體透明，右眼玻璃體混濁，左眼玻璃體血性混濁。右眼底見(jiàn)視盤邊清，部分血管呈白線狀，網(wǎng)膜見(jiàn)散在陳舊性激光斑及出血灶，黃斑中心凹反光未見(jiàn)。左眼見(jiàn)視盤色淡，視網(wǎng)膜各象限可見(jiàn)出血灶及滲出灶，部分血管呈白線狀，余窺不清。眼壓：R：18 mmHg，L：16 mmHg。眼底照相：雙眼SLE視網(wǎng)膜病變。黃斑OCT：左眼黃斑神經(jīng)上皮層變薄，右眼黃斑形態(tài)尚可。電腦驗(yàn)光：右眼：-3.5DS/0.37DC×63，左眼：-4.75DS/1.37DC×36。眼前段照相：雙眼正常眼外觀。眼部B超：雙眼玻璃體混濁，左眼盤周可見(jiàn)增殖膜。眼底血管造影：右眼主照眼，右眼造影見(jiàn)后極部網(wǎng)膜少許熒光滲漏，陳舊性激光斑熒光著染。左眼造影見(jiàn)廣泛無(wú)灌注區(qū)，血管閉塞，黃斑拱環(huán)破壞，盤周網(wǎng)膜見(jiàn)少許微血管瘤樣點(diǎn)狀高熒光。輔助檢查：免疫全套：IgG：17.75 g/L，補(bǔ)體C3：0.67 g/L。余陰性。傳染病標(biāo)志物、凝血四項(xiàng)、大便常規(guī)：正常。診斷：雙眼系統(tǒng)性紅斑狼瘡性視網(wǎng)膜病變；左眼玻璃體積血；左眼缺血性視網(wǎng)膜病變。結(jié)合患者病史癥狀、體征，入院后，西醫(yī)治療予以甲潑尼龍、艾拉莫德片口服控制基礎(chǔ)疾病，左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染，曲克盧丁腦蛋白水解物注射液靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，在局麻下行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。中醫(yī)治療：患者舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。結(jié)合其癥狀辨證為陰虛火旺之絡(luò)損暴盲。故以“滋陰清熱，涼血化瘀”為法，予埋針治療（雙側(cè)睛明、承泣、四白、陽(yáng)白、曈子髎）活血通絡(luò)；穴位貼敷（雙側(cè)絲竹空、血海、肝腧、腎腧、足三里、三陰交）調(diào)理臟腑功能；中藥涂擦（雙眼周）活血化瘀。眼保Ⅰ號(hào)（丹羚眼保膠囊）口服滋陰清熱、通絡(luò)明目。中藥內(nèi)服以“滋陰清熱，涼血化瘀”為法予：連翹芯9 g，石斛15 g，山藥12 g，冬葵子10 g，牡蠣30 g（先煎），淫羊藿6 g，地骨皮10 g，青葙子6 g（包煎），淡竹葉9 g，酒制峰膠2袋，中藥14付，1劑/d（分3次），內(nèi)服。經(jīng)上訴治療半個(gè)月后，復(fù)查視力：VOD：0.4（矯正0.6），VOS：0.1（矯正0.4）?；颊唠p眼視力較前提高，左眼視物遮擋、眼前黑影飄動(dòng)減少，無(wú)視物變形、變色，無(wú)畏光、流淚、眼紅、眼痛、眼脹等不適?；颊叱鲈?，囑其繼續(xù)服用中藥，注意用眼，避免勞累及過(guò)度用眼。

2 討論

2.1 西醫(yī)方面

2.1.1 SLE定義 SLE是好發(fā)于中青年女性的自身免疫性疾病，可累及多個(gè)臟器，主要特征為體內(nèi)存在多種自身抗體及多器官系統(tǒng)損害。病理性自身抗體和免疫復(fù)合物的產(chǎn)生是其發(fā)病的關(guān)鍵因素。目前認(rèn)為該病的發(fā)生與遺傳、雌激素水平等因素相關(guān)，可造成體內(nèi)B細(xì)胞增值，T淋巴細(xì)胞減少，免疫力低下，產(chǎn)生大量的自身抗體同體內(nèi)自身抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積在人體各個(gè)部位，從而造成多器官損害。

2.1.2 SLE眼部損害 33%～35%的SLE患者合并眼部病變，SLE常見(jiàn)的眼部損害包括視網(wǎng)膜病變、干燥性角結(jié)膜炎、鞏膜炎和視神經(jīng)病變[5]。SLE視網(wǎng)膜病變的病理機(jī)制尚未明確，臨床認(rèn)為主要是由于免疫復(fù)合物、補(bǔ)體等共同參與從而導(dǎo)致的微血管病變，而不僅僅是血管炎。微血管病變往往比較輕微，與糖尿病性視網(wǎng)膜病變相似。但一旦發(fā)展為嚴(yán)重血管閉塞，則會(huì)對(duì)視力以及視野造成影響。研究表明[6]，由SLE引起的視力障礙通常是由視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病變引起的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，SLE患者視網(wǎng)膜病變的主要表現(xiàn)為小的血管內(nèi)出血、視網(wǎng)膜棉絮絨斑、小動(dòng)脈狹窄伴毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張及血管彎曲，其中棉絮斑屬于良性病變，對(duì)視力影響較小，而血管閉塞性疾病則會(huì)嚴(yán)重影響視力，表現(xiàn)為廣泛的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管灌注缺如，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或靜脈阻塞，并由此產(chǎn)生嚴(yán)重眼部缺血繼發(fā)新生血管后遺癥。SLE患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變主要與兩種機(jī)制相關(guān)，一是典型的視網(wǎng)膜病變，與血管內(nèi)皮上沉積的免疫復(fù)合物導(dǎo)致補(bǔ)體激活，吞噬功能增強(qiáng)及炎癥介質(zhì)有關(guān)；二是由于抗磷脂抗體誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜血管血栓形成，導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的血管病變。SLE患者視網(wǎng)膜病變與疾病的活動(dòng)性密切相關(guān)，且與中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及腎臟累積相關(guān)。

2.1.3 SLE目前治療方案 SLE視網(wǎng)膜病變常在疾病活動(dòng)時(shí)發(fā)生，常采取糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、羥氯喹、甲氨蝶呤等）治療。伴有嚴(yán)重視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞者，需早期、足量糖皮質(zhì)激素或短期沖擊治療。能調(diào)控人體免疫狀態(tài)，抑制炎癥反應(yīng)，但長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素副作用明顯，且羥氯喹長(zhǎng)期大劑量服用會(huì)造成患者不可逆的視網(wǎng)膜損害，同樣也會(huì)造成血液系統(tǒng)和胃腸道等的不良反應(yīng)。而中醫(yī)藥對(duì)控制SLE的病情進(jìn)展具有良好效果，且對(duì)減少糖皮質(zhì)激素的使用劑量及其副作用具有積極作用。

2.2 中醫(yī)方面

2.2.1中醫(yī)關(guān)于SLE的認(rèn)識(shí) SLE常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括面部紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、光過(guò)敏等等。中醫(yī)古籍中也有類似癥狀的記載?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗穂8]：“溫毒發(fā)斑......壯熱煩躁，起臥不安；外或頭面紅腫，咽喉紅腫，吐膿血，面赤如錦紋，身痛如被杖......如是而發(fā)斑者，點(diǎn)如豆大而圓，色比紫黑而顯，胸腹腰腹具稠。”因此根據(jù)其臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)可歸屬于中醫(yī)的“紅蝴蝶斑”“陰陽(yáng)毒”“溫毒發(fā)斑”等疾病范疇。SLE具有遺傳傾向，中醫(yī)認(rèn)為其患病與自身稟賦不足有關(guān)，且SLE多發(fā)于中青年女性，正值經(jīng)帶胎產(chǎn)期，多有腎陰虛、精血不足表現(xiàn)，易外感邪毒，阻滯身體經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行出現(xiàn)障礙，日久郁而化熱，產(chǎn)生瘀血、痰飲、熱毒之邪，損傷臟腑。因此，中醫(yī)認(rèn)為SLE發(fā)病多是由于先天稟賦不足、腎陰虧損為本，以外感邪氣、熱毒瘀互結(jié)為標(biāo)，兩者相互聯(lián)系。

2.2.2中醫(yī)關(guān)于SLE合并視網(wǎng)膜病變的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)典籍中并沒(méi)有SLE合并視網(wǎng)膜病變的記載，但根據(jù)其特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)“絡(luò)損暴盲”范疇。在全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第十版）《中醫(yī)眼科學(xué)》中對(duì)絡(luò)損暴盲的定義為：因眼底受損出血導(dǎo)致視力突然下降的眼病。清代葉天士開(kāi)創(chuàng)了絡(luò)病理論，視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)纖細(xì)分布密集屬于中醫(yī)學(xué)“絡(luò)脈”范疇，因此視網(wǎng)膜病變 屬于“絡(luò)病”范疇。暴盲最早見(jiàn)于《證治準(zhǔn)繩？雜病》：“暴盲，平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損曈神，條然盲而不見(jiàn)也。病于陽(yáng)傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩及久患熱病，痰火之人得之則煩躁秘渴；病于陰者，多色欲、悲傷、思蝎、哭泣太頻之故，傷于神者，因思慮太過(guò)，用心罔極，憂傷至甚，驚恐無(wú)措者得之。屢有因頭風(fēng)，痰火、元虛、水少之人眩是發(fā)而醒則見(jiàn)。能保養(yǎng)者，亦有不治自愈；病復(fù)不能保養(yǎng)，乃成痼疾。其證最速?！薄躲y海指南？腎經(jīng)主病》提出暴盲的病因?yàn)椤皩傧嗷鹕细?，水不能制”。本病是多種原因?qū)е卵鄣酌}道損傷、血溢脈外而遮避神光。結(jié)合臨床可將其病因歸納為以下幾個(gè)方面[9]：①心肝火旺，循經(jīng)上攻目竅，灼傷目絡(luò)，血溢脈外；②七情內(nèi)郁，肝失疏泄，五志化火，火郁絡(luò)脈，脈絡(luò)受損，血溢絡(luò)外；③瘀熱傷陰，陰虛火旺，虛火上炎，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)而外溢。本病例中的患者為中年女性，平素操勞加之患病日久，導(dǎo)致肝腎虧虛，陰液不足，陰虛火旺，灼傷目絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)不暢，血溢脈外，故見(jiàn)視衣出血。視衣受損，神光發(fā)越受阻，故見(jiàn)視物模糊、視力下降等癥。

2.3 病案分析 本例患者為中年女性，以“右眼視力下降8+年，左眼視力下降半年”為主癥，屬于中醫(yī)“絡(luò)損暴盲”范疇?；颊咂剿夭賱诩又疾∪站?，導(dǎo)致肝腎虧虛、陰液不足，陰虛火旺，灼傷目絡(luò)，瘀血內(nèi)阻、脈絡(luò)不暢，血溢脈外，故見(jiàn)視衣出血。視衣受損，神光發(fā)越受阻，故見(jiàn)視物模糊、視力下降。舌紅，苔少，脈細(xì)，均為陰虛火旺之象。中醫(yī)辯癥為陰虛火旺之絡(luò)損暴忙，其病位在目。故選取眼周穴位，以滋陰清熱、涼血化瘀為法予埋針治療活血通絡(luò)，中藥涂擦治療及中藥熱奄包活血祛瘀，穴位貼敷治療通絡(luò)明目。中藥內(nèi)服予石斛益胃生津、滋陰清熱，峰膠、地骨皮養(yǎng)陰清熱，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺，連翹芯清心明目，青箱子清肝明目，浙貝軟堅(jiān)散結(jié)，冬葵子利水活絡(luò)，淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)、祛風(fēng)濕，淡竹葉淡清熱除煩。合方共奏滋陰降火，清熱明目之效。使用激素治療能緩解炎性反應(yīng)，改善細(xì)胞通透性，起到抗炎抗過(guò)敏的作用，聯(lián)合中醫(yī)治療即能減輕激素的副作用，又能發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，提高治療效果。

3 總結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合治療SLE合并視網(wǎng)膜病的效果良好，可有效改善患者的癥狀、體征，提高其視力，減少激素和免疫抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)。SLE性視網(wǎng)膜病變的患者早期常常無(wú)明顯眼部癥狀表現(xiàn)，通常是在行眼部檢查后才發(fā)現(xiàn)患病。因此SLE患者應(yīng)該定期到眼科行眼底檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)是否合并有視網(wǎng)膜病變，早期治療，盡可能恢復(fù)患者視力。因SLE合并視網(wǎng)膜病變?cè)谂R床中少見(jiàn)，本研究只是個(gè)案分析，需要后期更多的臨床研究提供數(shù)據(jù)支持。

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編輯 扶田