李振剛 李緒洋

【關(guān)鍵詞】脂肪移植；淚溝；結(jié)節(jié)；內(nèi)窺鏡

中圖分類號：R622 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）17-0130-03

淚溝凹陷是常見的下瞼區(qū)問題，自體脂肪移植淚溝區(qū)填充是臨床常用的一種治療方案[1，2]，但是術(shù)后出現(xiàn)移淚溝區(qū)硬結(jié)局部隆起是常見的并發(fā)癥，因此常被稱為脂肪移植的“陷阱”。患者移植后顯著體征是靜態(tài)時(shí)下瞼區(qū)飽滿或微彭隆，微笑時(shí)顯著隆起甚至出現(xiàn)“包塊”凸起外觀，局部可以觸摸到大小不等的深部結(jié)塊。為解決該并發(fā)癥，臨床常采用局部吸脂、光纖溶脂、曲安奈德注射等[3-6]，但治療效果均不佳，手術(shù)取出是唯一的可靠方案。但是手術(shù)面臨幾大問題，皮膚切口留疤，且有損傷眼輪匝肌的風(fēng)險(xiǎn)，下瞼穹隆粘膜面切口相對隱蔽，但操作無法直視遠(yuǎn)位移植區(qū)域，手術(shù)相對困難。為此借助內(nèi)窺鏡改善術(shù)野是一個(gè)好的辦法，但是這項(xiàng)操作使得醫(yī)生也面臨幾個(gè)問題：①淚溝區(qū)域復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)層次辨認(rèn)；②正常脂肪和移植后脂肪的區(qū)分；③下瞼區(qū)剝離層次和范圍創(chuàng)造內(nèi)窺鏡術(shù)野的問題；④取出量的多少如何確定，對取出術(shù)后凹凸不平的防范及處理[7-10]。本研究選取2021年5月-2023年6月黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院收治的12例淚溝區(qū)自體脂肪移植術(shù)后局部隆起伴隨結(jié)節(jié)患者，通過內(nèi)窺鏡輔助進(jìn)行下瞼粘膜面入路取出脂肪結(jié)節(jié)的案例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以期為淚溝區(qū)脂肪移植后并發(fā)癥的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年5月-2023年6月黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院美容外科收治的12例淚溝區(qū)自體脂肪移植術(shù)后局部隆起伴隨結(jié)節(jié)患者，其中男2例，女10例；年齡21～37歲，平均年齡（29.43±8.32）歲；既往都有淚溝區(qū)自體脂肪移植填充病史，術(shù)后均出現(xiàn)局部隆起外觀觸摸存在深部結(jié)節(jié)；病程為移植術(shù)后0.5～3年，平均病程為移植術(shù)后（1.73±1.26）年；4例進(jìn)行過局部吸脂治療，3例進(jìn)行過曲安奈德低濃度局部注射治療，均未取得良好療效。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：病史明確，癥狀典型；具有良好的語言表達(dá)能力和溝通能力；自愿參加本研究并對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥理解并接受，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：脂肪移植是在非正規(guī)醫(yī)美機(jī)構(gòu)進(jìn)行的手術(shù)；脂肪移植前進(jìn)行過注射填充劑治療；對手術(shù)期望值過高不愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 方法 所有患者行內(nèi)窺鏡輔助下瞼穹隆入路淚溝區(qū)脂肪結(jié)節(jié)取出術(shù)：首先準(zhǔn)確定位，患者下瞼區(qū)隆起部位觸診結(jié)合術(shù)前面部淺層全景醫(yī)學(xué)影像診斷或核磁共振檢查進(jìn)行體表定位（圖1A、圖1B），站立位術(shù)區(qū)標(biāo)記，劃定下瞼緣中點(diǎn)到脂肪結(jié)節(jié)標(biāo)定區(qū)兩端為剝離區(qū)（圖1C），下瞼穹隆粘膜面2%利多卡因加1/20萬腎上腺素浸潤麻醉，剝離區(qū)腫脹麻醉，眼輪匝肌下層次均勻注射腫脹液至術(shù)區(qū)皮下腫脹堅(jiān)實(shí)、皮膚發(fā)白，切口選擇下瞼中心瞼板下2 mm處穹隆粘膜切口約1 cm，頓頭解剖剪打開下瞼縮肌顯露眶隔膜，于眶隔膜與眼輪匝肌間鈍性分離整個(gè)標(biāo)定區(qū)域，形成上窄下寬梯形眼輪匝肌下腔隙，徹底止血后，置入專用2.5 mm直徑內(nèi)窺鏡直視下探查脂肪結(jié)節(jié)，通過長頭整形鑷，逐一取出不規(guī)則的脂肪結(jié)節(jié)（圖1D），按取出對應(yīng)位置擺放于濕紗布上，此操作作為防止取出發(fā)生遺漏作為對照依據(jù)，術(shù)后進(jìn)一步判斷取出率（圖1E），術(shù)后即刻觀察局部平整度，撫摸局部感覺局部是否存在塌陷顯著區(qū)域，如果存在局部凹陷顯著，根據(jù)患者情況選擇上下眶隔脂肪或者肚臍周等部位游離脂肪塊定位移植（圖1F），術(shù)后下瞼區(qū)疊瓦狀透氣膠布固定，持續(xù)固定4～5 d。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后隨訪半年觀察溝區(qū)隆起改善、局部結(jié)節(jié)變化、局部平整度，結(jié)果顯示，溝區(qū)隆起外觀，完全改善79.00%，明顯改善21.00%，局部結(jié)節(jié)完全消失率82.50%，少量存留27.50%，局部輕微凹凸不平發(fā)生率45.67%，顯著凹凸不平發(fā)生率1.56%。其中1例出現(xiàn)術(shù)后早期少量出血，經(jīng)改為坐位同時(shí)局部壓迫后很快出血停止，7例患者因?yàn)橐浦仓拘g(shù)前淚溝較深，取出脂肪結(jié)節(jié)后局部凹陷嚴(yán)重或者能觸摸到局部塌陷，均同時(shí)給予眶隔脂肪釋放或者身體其他部位脂肪游離移植到凹陷處并用6-0單固尼龍線經(jīng)皮膚固定，術(shù)后未出現(xiàn)凹陷；術(shù)后6個(gè)月后復(fù)查未出現(xiàn)下瞼退縮、下瞼外翻、眼輪匝肌損傷等并發(fā)癥。

2.2 典型病例 患者1，女，26歲，淚溝區(qū)自體脂肪移植術(shù)后1年，微笑狀態(tài)淚溝區(qū)隆起，患者術(shù)前術(shù)后照片對比可見淚溝區(qū)隆起消失，見圖2?；颊?，女，29歲，下瞼淚溝移植脂肪形成隆起2年，內(nèi)窺鏡輔助下瞼穹隆粘膜入路行淚溝區(qū)脂肪結(jié)塊取出，術(shù)前和術(shù)后即刻的正位、左側(cè)位、右側(cè)位對比，術(shù)前淚溝部位隆起，術(shù)后隆起消失，見圖3。

3 討論

淚溝是下瞼區(qū)內(nèi)眥下方沿下眶緣出現(xiàn)凹陷而形成的一種外觀表現(xiàn)，臨床常用自體脂肪移植糾正這種凹陷。移植位置在眼輪匝肌深層和骨膜淺層之間，移植范圍在溝凹陷區(qū)內(nèi)，少數(shù)患者會同時(shí)移植到顴前間隙[11-13]，但術(shù)后容易出現(xiàn)結(jié)節(jié)甚至局部隆起的并發(fā)癥，處理這種并發(fā)癥是比較棘手的問題。根據(jù)局部解剖關(guān)系和移植層次的特征，選擇下瞼穹隆入路對比下瞼緣皮膚切口規(guī)避了皮膚和眼輪匝肌切開，防止了術(shù)后瘢痕產(chǎn)生。另外粘膜面愈合快且存在良好的彈性，小切口1～1.5 cm即可手術(shù)，無需進(jìn)行縫合，切口敞開更利于引流，減輕術(shù)后淤青和水腫。但下瞼穹隆面切口小且到淚溝區(qū)域較遠(yuǎn)導(dǎo)致視野狹小無法直視術(shù)區(qū)，利用2.5 mm直徑內(nèi)窺鏡自帶LED光源，使得內(nèi)部視野更加清晰，再通過眼輪匝肌下分離一個(gè)上窄下寬的“梯形”術(shù)區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大視野，更容易發(fā)現(xiàn)移植的脂肪結(jié)節(jié)，術(shù)中選擇長頭鑷子可以順利地取出脂肪結(jié)節(jié)。操作中常見問題如脂肪塊和周圍組織粘連緊甚至脂肪包繞相鄰組織，淚溝韌帶在內(nèi)眥附近與眶骨附著面變寬且纖維變短，脂肪結(jié)節(jié)常會夾雜其中所以取出要保留脂肪結(jié)塊中的纖維條索結(jié)構(gòu)，降低韌帶損傷。如遇到較淺的脂肪結(jié)節(jié)取出時(shí)要避免誤切肌肉組織，肌肉被部分取出必然出現(xiàn)局部淺層凹坑，肌肉被取出較多時(shí)甚至出現(xiàn)局部外觀畸形以及眼輪匝肌功能一障礙。術(shù)中腫脹麻醉導(dǎo)致局部腫脹，脂肪結(jié)節(jié)取出后單純利用觸摸是無法準(zhǔn)確判斷是否存在脂肪結(jié)節(jié)遺漏，所以將取出后的脂肪塊按取出位置同步擺放在濕紗布上作為參考取出的完整性。脂肪結(jié)節(jié)取出后淚溝區(qū)凹陷比移植脂肪前還要顯著，分析原因?yàn)橹窘Y(jié)節(jié)過大、過硬、存留時(shí)間過長，對周圍組織產(chǎn)生壓迫和推擠作用，對此建議補(bǔ)救措施是術(shù)中眶隔脂肪或者身體其他部位游離脂肪團(tuán)塊進(jìn)行淚溝區(qū)移植[14，15]。對手術(shù)缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)主要是淚溝韌帶受到破壞，當(dāng)移植范圍和數(shù)量過大過多分離淚溝韌帶后患者外觀表現(xiàn)下瞼區(qū)“浮腫”樣外觀。本研究納入的12例淚溝區(qū)移植脂肪出現(xiàn)隆起以及硬結(jié)的患者，均采用內(nèi)窺鏡輔助下行下瞼穹隆粘膜面切口淚溝區(qū)移植脂肪結(jié)節(jié)取出術(shù)。術(shù)中脂肪結(jié)節(jié)更容易發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確取出，操作過程減少了盲目性，術(shù)野中能清晰辨認(rèn)眼輪匝肌、眶隔等組織結(jié)構(gòu)，組織創(chuàng)傷小，因?yàn)槭中g(shù)不切開下瞼皮膚和眼輪匝肌，術(shù)后恢復(fù)較快，一般術(shù)后加壓包扎3～4 d，平均5～6 d消腫。術(shù)后下瞼區(qū)未出現(xiàn)凹凸不平，因創(chuàng)傷相對輕微，很多患者術(shù)后即刻表現(xiàn)出良好的效果，移植量少、癥狀輕的患者術(shù)后2周即可觀察到下瞼區(qū)隆起結(jié)節(jié)消除，靜態(tài)和動態(tài)均得到改觀。

綜上所述，本研究為臨床提供了一個(gè)解決下瞼區(qū)脂肪移植術(shù)后出現(xiàn)結(jié)節(jié)隆起并發(fā)癥的有效方法，值得臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

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編輯 張孟麗