齊 慧 王興鵬 孫世宇 金 童 林福清

上海市第十人民醫(yī)院疼痛科，上海 200040

神經(jīng)血管性頭痛是一種普遍且嚴(yán)重的疼痛疾病，以一側(cè)或雙側(cè)陣發(fā)性搏動(dòng)性跳痛、脹痛或鉆痛為特點(diǎn)，可伴有視幻覺、畏光、偏盲、惡心嘔吐等血管自主神經(jīng)功能紊亂癥狀[1]。神經(jīng)血管性頭痛包括偏頭痛和叢集性頭痛等，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量。近些年患病率逐年增加，尤其是在中青年人群中呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。目前，針對(duì)急性期神經(jīng)血管性頭痛的治療方法主要包括藥物治療和神經(jīng)阻滯治療，然而長期使用藥物易導(dǎo)致耐藥性和藥物副作用的產(chǎn)生[3]。此外，對(duì)于部分患者，藥物治療效果并不理想，迫切需要尋求其他治療方法。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)是將局部麻醉藥注射在含有星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結(jié)締組織內(nèi)，以達(dá)到頸交感干、頸交感神經(jīng)節(jié)與節(jié)前、節(jié)后神經(jīng)及其支配范圍的可逆性阻滯，從而緩解疼痛。近年來，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的飛速發(fā)展，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在臨床應(yīng)用中迅速擴(kuò)展[4]。本研究基于超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯來探究對(duì)急性期神經(jīng)血管性頭痛的療效，以期為頭痛患者提供更為有效的治療選擇。希望進(jìn)一步驗(yàn)證這種治療的可行性和療效，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)開拓急性期神經(jīng)血管性頭痛治療的新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市第十人民醫(yī)院（本院）2022 年1—9月收治的60 例急性期神經(jīng)血管性頭痛患者為研究對(duì)象進(jìn)行單中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（30 例）與研究組（30 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①依據(jù)《臨床疼痛學(xué)》[5]，頭痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥7分；頭痛持續(xù)時(shí)間≥4 h；②符合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)指征[6]；③能夠接受并參與研究；④原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，既往使用單純藥物治療效果不佳。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能異常或正在使用抗凝藥物的患者；②有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦部器質(zhì)性損傷的患者；③不適宜行超聲引導(dǎo)的患者；④存在冠心病、心肌梗死、心絞痛等心血管疾病的患者，禁用甲磺酸倍他司汀。該藥物可能引發(fā)血管收縮，對(duì)心血管系統(tǒng)有潛在影響，因此對(duì)于心血管疾病的患者需謹(jǐn)慎使用。

1.3 方法

兩組均接受常規(guī)藥物治療，口服甲磺酸倍他司?。ㄐl(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040130，規(guī)格：6 mg）2 片/ 次，3 次/d，注意偶發(fā)不良反應(yīng)，偶見胃腸道不適，如腹痛、胃部不適等消化系統(tǒng)癥狀。有些患者可能出現(xiàn)乏力、疲勞和肌肉疼痛等全身癥狀。研究組接受超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，左右兩側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)隔天交替進(jìn)行阻滯，10 d 為一個(gè)療程。將患者安置于平臥位，使用Edge Ⅱ Ultrasound System 便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)（FUJIFLIM SonoSite，Inc），選擇6 ～13 MHz 高頻探頭對(duì)頸部外側(cè)進(jìn)行橫斷面掃描，確認(rèn)第7 頸椎（C7）橫突后結(jié)節(jié)、頸長肌、頸動(dòng)脈后，通過彩色多普勒避開血管，從頸外側(cè)采用平面內(nèi)進(jìn)針，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，突破椎前筋膜，到達(dá)頸長肌筋膜表面，回抽無血。用2% 鹽酸利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格：5 ml ∶0.1 g）2 ml+0.9% 氯化鈉注射液2 ml 調(diào)配藥液，研究組緩慢注入4 ml藥液。對(duì)照組注射生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液）4 ml。在操作過程中并不強(qiáng)求直接觀察到星狀神經(jīng)節(jié)，只需確保藥物已經(jīng)擴(kuò)散至頸長肌表層。同時(shí)需要注意尋找食管、氣管等重要結(jié)構(gòu)的位置，注意規(guī)避可能存在的血管、重要組織，尤其是頸動(dòng)靜脈、椎動(dòng)靜脈和甲狀腺下動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，同時(shí)也需留意食管、氣管和甲狀腺，以避免穿刺損傷。如果無法規(guī)避上述重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)另尋路徑進(jìn)行穿刺。在注射完成后，持續(xù)監(jiān)測(cè)1 ～2 min，觀察藥液在局部的進(jìn)一步擴(kuò)散狀態(tài)，見圖1。治療期間需密切關(guān)注患者生命體征，及時(shí)溝通了解是否出現(xiàn)不適感，治療完成后，指導(dǎo)患者繼續(xù)保持平臥位休息，并進(jìn)行1 h 的觀察。所有穿刺操作必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師完成。

圖1 超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（箭頭為藥物擴(kuò)散區(qū)域）

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有納入患者在治療前，以及一個(gè)療程治療結(jié)束后進(jìn)行隨訪評(píng)估。

1.4.1 VAS 使用VAS 評(píng)分系統(tǒng)，患者將自己的頭痛程度在0 ～10 的標(biāo)尺上進(jìn)行評(píng)分，其中0 表示無疼痛，10 表示疼痛程度最嚴(yán)重。將治療前后的VAS 評(píng)分進(jìn)行比較，以評(píng)估治療效果[7]。

1.4.2 偏頭痛特異性生活質(zhì)量問卷（migrainespecific quality-of-life questionnaire，MSQ） MSQ 評(píng)分用于評(píng)估患者頭痛特異性生活質(zhì)量。該問卷包含多個(gè)維度，包括頭痛的影響、頭痛的限制、頭痛對(duì)日?；顒?dòng)的影響等。治療前后對(duì)患者的MSQ 評(píng)分進(jìn)行比較，以評(píng)估治療對(duì)頭痛特異性生活質(zhì)量的影響[8]。

1.4.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 用于評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙等方面。治療前后對(duì)患者的PSQI 進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)估治療對(duì)睡眠質(zhì)量的影響[9]。

1.4.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（short form 36 questionnaire，SF-36） SF-36 用于評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括生理功能、體能、疼痛、一般健康、社交功能、情緒、心理健康等多個(gè)方面。治療前后對(duì)患者的SF-36 進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)估治療對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1.4.5 受試者工作特征（receiver operator characteristic， ROC）曲線 評(píng)估超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療對(duì)急性期神經(jīng)血管性頭痛的療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、MSQ評(píng)分比較

治療前，兩組VAS、MSQ 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，研究組VAS、MSQ 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、MSQ評(píng)分（分，）

注 與治療前比較，aP ＜ 0.05；VAS：視覺模擬評(píng)分；MSQ：偏頭痛特異性生活質(zhì)量問卷

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2.2 兩組PSQI、SF-36評(píng)分比較

治療前，兩組PSQI、SF-36 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，研究組PSQI、SF-36生活質(zhì)量（生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康）評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組PSQI、SF-36評(píng)分比較（分，）

表3 兩組PSQI、SF-36評(píng)分比較（分，）

注 與治療前比較，aP ＜ 0.05；PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

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2.3 ROC曲線

ROC 曲線是一種繪制敏感度和1-特異度（即假陽性率）的曲線，其可以通過改變不同的閾值來評(píng)估診斷測(cè)試的準(zhǔn)確度。將治療后VAS 評(píng)分和MSQ 評(píng)分作為診斷測(cè)試，判斷治療的效果。研究組治療后VAS 評(píng)分的AUC值為0.802，95%CI為（0.792，0.912），研究組治療后MSQ 評(píng)分的AUC值為0.784，95%CI為（0.724， 0.846），見圖2。

圖2 超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)神經(jīng)血管性頭痛的療效ROC 曲線

3 討論

神經(jīng)血管性頭痛是一類以頭痛為主要癥狀，伴隨著神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的功能障礙的疾病。其中，包括偏頭痛、叢集性頭痛、緊張型頭痛等多種類型。這類頭痛疾病常常嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致工作和日常生活的困擾。盡管目前有多種治療方法，但仍有一部分患者對(duì)傳統(tǒng)治療難以獲得有效緩解[10]。甲磺酸倍他司汀是血管擴(kuò)張藥，主要用于腦血管病，尤其對(duì)于頭暈、頭痛、改善腦微循環(huán)效果比較理想，可用于緩解治療血管性頭痛。在本研究中，兩組研究對(duì)象均常規(guī)口服甲磺酸倍他司汀。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)是一種通過注射局部麻醉劑以阻斷星狀神經(jīng)節(jié)功能的治療方法，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的作用涉及自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，對(duì)上述系統(tǒng)的功能有調(diào)節(jié)作用。該阻滯方法有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，使許多自主神經(jīng)失調(diào)性疾病得以糾正，通過阻滯星狀神經(jīng)節(jié)，解除星狀神經(jīng)節(jié)的過度緊張及功能亢進(jìn)狀態(tài)，使頭、頸、上肢、心臟等血管擴(kuò)張，明顯改善心、腦血流量，增強(qiáng)機(jī)體的抗病功能及抗炎作用，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，穩(wěn)定全身自主神經(jīng)系統(tǒng)。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)，交感神經(jīng)興奮可以引起初級(jí)感覺神經(jīng)元的敏感和興奮，血漿中反映交感神經(jīng)活性的去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）含量上升。交感神經(jīng)節(jié)阻滯后其節(jié)前和節(jié)后纖維的功能受到抑制，可阻斷脊髓反射通路，減少脊髓內(nèi)P 物質(zhì)和血漿兒茶酚胺的釋放，降低交感神經(jīng)興奮性，使其分布區(qū)內(nèi)血管收縮、腺體分泌、肌緊張受抑制，改善局部組織缺血、缺氧和代謝異常，并能通過增加局部血液循環(huán)，帶走引起疼痛的炎癥介質(zhì)，從而阻斷“疼痛-交感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮-局部缺血缺氧-疼痛”這一惡性循環(huán)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯不僅應(yīng)用于疼痛性疾病的治療，也日益廣泛地用于神經(jīng)性、內(nèi)分泌性及免疫障礙性等非疼痛疾病的治療，并取得相當(dāng)顯著的療效[11]。胡國強(qiáng)等[12]通過觀察針刀結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)對(duì)頸性眩暈患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，功能評(píng)估量表、平均血流速度、收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度檢測(cè)較治療前升高。通過阻斷神經(jīng)節(jié)的傳導(dǎo)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)可以有效減輕疼痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。一項(xiàng)meta 分析[13]結(jié)果提示，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛可明顯提高總有效率（OR=4.50，95%CI：2.18 ～9.27，P＜ 0.0001）、減輕患者疼痛癥狀（MD=-0.66，95%CI：-0.87 ～-0.45，P＜ 0.000 01）。這與本研究結(jié)果呼應(yīng)。

本研究采用超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合甲磺酸倍他司汀治療神經(jīng)血管性頭痛，并對(duì)治療前后的觀察指標(biāo)進(jìn)行了分析。研究結(jié)果表明，治療后兩組患者的VAS 評(píng)分和MSQ 評(píng)分均顯著改善，且超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合甲磺酸倍他司汀的治療效果相比對(duì)照組效果更優(yōu)。其原因可能為在偏頭痛和群集頭痛的發(fā)生過程中，神經(jīng)遞質(zhì)的不平衡是一個(gè)重要的因素。5-羥色胺是一種神經(jīng)遞質(zhì)，其在腦內(nèi)參與調(diào)節(jié)血管舒縮和疼痛傳導(dǎo)等過程[14]。倍他司汀的主要作用是通過增加腦內(nèi)5-羥色胺和NE 的濃度，來調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡[15]。倍他司汀能夠阻止5-羥色胺的再攝取，從而增加5-羥色胺在腦內(nèi)的濃度，對(duì)血管舒縮和神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。這種調(diào)節(jié)作用能夠緩解頭痛癥狀，減輕頭痛的發(fā)作頻率和強(qiáng)度。值得注意的是，單純使用倍他司汀需要長期使用才能維持其治療效果，且對(duì)于有消化道潰瘍、支氣管哮喘、腎上腺髓質(zhì)瘤的患者慎重給藥，部分患者服藥后會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、過敏等不良反應(yīng)。而通過注射局部麻醉劑或其他藥物到星狀神經(jīng)節(jié)周圍來阻斷神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)，從而減輕疼痛或其他相關(guān)癥狀是極佳的替代方案。星狀神經(jīng)節(jié)是自主神經(jīng)系統(tǒng)中的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，位于頸椎前方，對(duì)頸部、面部、頭部和上肢的神經(jīng)傳導(dǎo)起著關(guān)鍵作用。且研究組PSQI、SF-36 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。這進(jìn)一步支持了超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)急性期神經(jīng)血管性頭痛的有效性。

本研究也存在一定局限性，本研究僅包括了一家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，樣本數(shù)量有限，可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性，研究持續(xù)的時(shí)間有限，未捕捉到長期效應(yīng)或結(jié)果的演變。因此，未來的研究可以采用多中心設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本容量，增加對(duì)治療機(jī)制的深入探究等，以提高研究的可信度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合甲磺酸倍他司汀對(duì)急性期神經(jīng)血管性頭痛具有顯著的療效，能夠顯著改善頭痛癥狀、睡眠質(zhì)量以及生活質(zhì)量。