王藝，丁輝，劉博偉，李貞娟，李修嶺

[河南省人民醫(yī)院（鄭州大學人民醫(yī)院）消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003]

痔是臨床中常見的肛腸疾病。根據(jù)美國流行病學調(diào)查[1-2]結(jié)果，痔的發(fā)病率高于50.00%，高發(fā)年齡為45～65歲。而我國的肛腸疾病流行病學研究[3-4]顯示，18 歲以上成人肛腸疾病患病率為50.10%，而痔占比高達98.09%，以內(nèi)痔最為常見，占59.86%。內(nèi)痔患者常見的臨床表現(xiàn)為便血和脫垂。多數(shù)癥狀輕微的患者通過飲食、生活習慣調(diào)節(jié)和局部用藥可改善癥狀，但仍有一些患者癥狀反復，嚴重影響生活質(zhì)量，需要行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療或外科手術(shù)治療。相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)，內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，更容易被患者所接受[5-7]。內(nèi)鏡治療內(nèi)痔的手段主要有：套扎治療和硬化劑治療。內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)是近年國內(nèi)開始廣泛開展的一種微創(chuàng)治療方法，由于其操作靈活，視野清晰，手術(shù)過程中對周圍組織結(jié)構(gòu)幾乎無損傷，患者痛苦小，逐漸為學者所接受。但其術(shù)后疼痛等不良事件發(fā)生率較硬化劑治療高。目前，關于內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)后不良事件影響因素的研究較少，尤其是關于套扎位點數(shù)量對術(shù)后不良事件及療效的影響，國內(nèi)相關文獻報道較罕見。本研究旨在探討套扎位點數(shù)量對內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)安全性和療效的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月-2021 年6 月129 例就診于河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科并行內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者的臨床資料。其中，男76 例（58.91%），女53 例（41.09%）。Ⅰ度內(nèi) 痔66 例（51.16%），Ⅱ度內(nèi)痔30 例（23.26%），Ⅲ度內(nèi)痔33例（25.58%）。根據(jù)套扎位點數(shù)量分為兩組，基礎套扎組（套扎2 至3 個位點）51 例（39.53%），多點套扎組（套扎4～7個位點）78例（60.47%）。兩組患者年齡、性別和內(nèi)痔分度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：有便血或脫垂等癥狀的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔；經(jīng)保守治療失敗，自愿接受內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)。排除標準：參考《中國消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識（2021）》[8]，伴有嵌頓、血栓和（或）局部潰爛者；合并嚴重心、肝、腎疾病及凝血功能障礙者；合并腸道感染、肛瘺、炎癥性腸病和（或）結(jié)直腸腫瘤等腸道疾病者；既往有盆腔放療史者；近期接受過硬化劑治療者；妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前所有患者完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證，與患者充分溝通，詳細告知內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)的利弊，并簽署手術(shù)同意書。術(shù)前使用聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準備。

1.2.2 治療方法 所有患者先使用結(jié)腸鏡完成全結(jié)腸檢查，然后換胃鏡再次進鏡，用正鏡觀察肛門有無內(nèi)痔脫垂，倒鏡觀察痔核大小和數(shù)量，表面有無紅色征和血泡征，并確認肛直腸線和齒狀線位置。評估后安裝套扎器，使用6 連發(fā)套扎器（生產(chǎn)廠家：美國COOK，型號：MBL-6-F）或7 連發(fā)套扎器（生產(chǎn)廠家：美國Boston Scientific，型號：M00542251），于直腸倒鏡下套扎，位置選擇在目標痔核口側(cè)肛直腸線上方約1 cm 處，負壓吸引至“滿堂紅”后，釋放套扎環(huán)，以此方法對目標痔核逐一套扎。倒鏡套扎后，再次正鏡觀察，如仍有脫垂痔核，尤其是Ⅲ度內(nèi)痔，由于倒鏡無視野，可用正鏡于脫出痔核上方補充套扎。每次套扎不超過7環(huán)，套扎完成后拆掉套扎器，再次進鏡觀察套扎環(huán)位置、有無橡膠圈脫落和套扎環(huán)表面有無活動性出血等。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)后不良事件 術(shù)后48 h 觀察患者有無肛門墜脹感、疼痛、出血和排尿困難等不良事件發(fā)生。

1.3.2 療效 術(shù)后6 個月評價治療有效性。治愈：術(shù)后患者便血和脫垂等癥狀完全消失；有效：癥狀未完全消失，但便血次數(shù)減少或脫垂減輕；無效：癥狀較治療前無明顯變化。有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不良事件及療效

術(shù)后48 h 內(nèi)有73 例患者訴肛門墜脹感，大部分患者持續(xù)約48 h 后明顯緩解。39 例患者出現(xiàn)不同程度疼痛。其中，4例患者因術(shù)后疼痛應用止痛泵。18例患者出現(xiàn)排尿困難，局部熱敷及心理安慰后均緩解，癥狀持續(xù)時間不超過48 h。1 例患者出現(xiàn)少量出血，局部用藥后緩解。多點套扎組術(shù)后肛門墜脹感發(fā)生率與基礎套扎組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），多點套扎組術(shù)后疼痛和排尿困難發(fā)生率明顯高于基礎套扎組，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.040，P=0.032）。術(shù)后6 個月隨訪，基礎套扎組有效率為88.24%（45/51），與多點套扎組的94.87%（74/78）比 較，差異無 統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良事件和療效比較 例（%）Table 2 Comparison of postoperative adverse events and efficacy between the two groups n（%）

2.2 亞組分析

2.2.1 Ⅰ度內(nèi)痔 兩組患者術(shù)后肛門墜脹感和術(shù)后排尿困難發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。多點套扎組術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于基礎套扎組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047）。兩組患者術(shù)后有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組Ⅰ度內(nèi)痔患者術(shù)后不良事件和療效比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative adverse events and efficacy of grade Ⅰ hemorrhoids between the two groups n（%）

2.2.2 Ⅱ度和Ⅲ度內(nèi)痔 多點套扎組術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于基礎套扎組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.035）。兩組患者術(shù)后其他不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。兩組患者有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036）。見表4。

3 討論

3.1 內(nèi)痔的發(fā)病機制

內(nèi)痔的發(fā)病機制有多種學說，包括：靜脈曲張學說、血管增生學說和肛門內(nèi)括約肌高壓學說等。目前，多數(shù)學者認可的是“肛墊滑動學說”[9]。肛墊由3個軟性充血墊構(gòu)成，當各種因素導致肛墊壓力增加時，會造成肛墊充血、下移或脫出，從而引起痔病[10]。內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)的出現(xiàn)則基于肛墊滑動學說，具體機制為：將傳統(tǒng)膠圈套扎技術(shù)與內(nèi)鏡相結(jié)合，利用膠圈套扎齒狀線上方不敏感區(qū)域，使肛墊上移并阻斷痔核血供，使痔核缺血壞死并脫落，脫落后，創(chuàng)面逐漸愈合，形成瘢痕，肛墊會進一步上移。

3.2 內(nèi)痔的內(nèi)鏡下治療

目前，主要有套扎治療和硬化劑治療，但對于不同程度內(nèi)痔患者，究竟選擇何種內(nèi)鏡治療方案，尚無統(tǒng)一標準。國外一項對比套扎治療和硬化劑治療的前瞻性研究[11]表明，在治療出血方面，兩組術(shù)后3個月復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義，治療脫垂方面，套扎治療脫垂的有效率明顯高于硬化劑治療，但套扎治療術(shù)后疼痛評分較高。國內(nèi)一篇對比內(nèi)鏡下套扎及硬化劑治療的回顧性分析[12]指出，Ⅰ度內(nèi)痔患者，硬化劑組和套扎治療組有效率、術(shù)后滿意度和術(shù)后出血比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但套扎術(shù)后疼痛發(fā)生率更高。楊義超等[13]對比了內(nèi)鏡下套扎及硬化劑治療Ⅱ度內(nèi)痔的療效及安全性，結(jié)果顯示：兩種術(shù)式臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義，該作者認為，雖然套扎治療后疼痛發(fā)生率更高，但因樣本量小，兩組疼痛差異無統(tǒng)計學意義，最終結(jié)果有待大樣本量證實。雖然大多數(shù)學者都認為：套扎與硬化劑治療的療效相當，甚至認為：在改善脫垂方面，套扎優(yōu)于硬化劑治療，但是，套扎術(shù)后疼痛發(fā)生率高，使內(nèi)鏡醫(yī)生在操作中有所顧忌。

3.3 套扎位點增多導致術(shù)后疼痛加重的原因

本研究結(jié)果顯示，與基礎套扎組相比，多點套扎組術(shù)后疼痛發(fā)生率高。由此可見，套扎位點增多，有增加術(shù)后疼痛的風險。筆者分析原因如下：1）套扎位點多，造成局部黏膜過度牽拉，張力增高，引起內(nèi)臟牽拉痛；2）套扎過程中，隨著套扎位點增多，視野受限，尤其對于脫垂明顯者，為充分向上提拉痔核，往往需要補充套扎，此時操作的位置距離齒狀線近，誤傷齒狀線的風險高，而齒狀線遠端為痛覺敏感區(qū)域，易導致疼痛。痔的治療是改善癥狀，而不是消除痔核，多點套扎會破壞肛墊，影響正常排便功能。所以，內(nèi)鏡下套扎治療內(nèi)痔的過程中，要盡量避免多點套扎。

3.4 內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)的治療效果

目前，內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)的療效確切。SCHLEINSTEIN 等[14]對116 例Ⅱ度和Ⅲ度內(nèi)痔患者的隊列研究表明，經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療后，39 例患者術(shù)后感覺治愈，61例感覺好轉(zhuǎn)。黃秀江等[15]觀察112例接受內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)的患者，痊愈率為89.30%，好轉(zhuǎn)率為10.70%。另外一項內(nèi)鏡下套扎治療內(nèi)痔的前瞻性研究[16]顯示，54 例內(nèi)痔患者接受內(nèi)鏡套扎術(shù)治療12 個月后，47 例治療有效。本研究中，內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)治療的總有效率為92.25%。同時，本研究分析了套扎位點數(shù)量對療效的影響，對于Ⅰ度內(nèi)痔患者，套扎位點增加，并沒有提高療效，反而增加了術(shù)后疼痛的風險。因此，以便血為主要癥狀的Ⅰ度內(nèi)痔患者，建議僅套扎有出血風險的痔核，盡量避免多點套扎。而對于伴有脫垂癥狀的Ⅱ度和Ⅲ度內(nèi)痔患者，雖然套扎位點增多，會增加術(shù)后疼痛風險，但也提高了治療效果。內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)治療時，通過套扎環(huán)牽拉，使脫垂痔核上移，從而達到治療目的，因為套扎環(huán)面積有限，1個套扎環(huán)并不能保證目標痔核充分上移，有時需要在目標痔核上方套扎2環(huán)，通過垂直串聯(lián)套扎，充分牽拉，或者于套扎環(huán)旁補充套扎。因此，套扎位點增加，改善脫垂的效果更明顯。所以，對于以脫垂為主要癥狀的內(nèi)痔患者，為保證治療效果，可以適當多位點行痔上黏膜套扎，但建議不超過7環(huán)。

3.5 內(nèi)痔套扎過程中確保套扎到目標痔核和減少術(shù)后不良事件的經(jīng)驗

內(nèi)痔套扎過程中，既要保證套扎到目標痔核，又要考慮到減少術(shù)后疼痛等不良事件的發(fā)生。筆者的經(jīng)驗是：1）套扎位置要避開齒狀線，操作前認清齒狀線和肛直腸線，齒狀線是連接肛柱下端及肛瓣邊緣的鋸齒狀環(huán)線，可通過肛柱下端、肛瓣、肛乳頭、縱行血管網(wǎng)下端和表面顏色改變等標志來辨認[17]，齒狀線兩端上皮、血管和神經(jīng)分布不同，上方為植物神經(jīng)，下方為脊神經(jīng)，對痛覺敏感，套扎時，要避開齒狀線；肛直腸線為肛墊上緣與直腸黏膜分界線，內(nèi)鏡下呈現(xiàn)為一條清晰的白線，相對好辨認，套扎時選擇肛直腸線上方約1 cm 處，可遠離齒狀線，減少疼痛的發(fā)生；2）套扎數(shù)量要適量，肛墊是協(xié)助肛門閉合的生理結(jié)構(gòu)，套扎時，應盡量避免多點套扎，一是減少術(shù)后不良事件風險，二是保護肛墊正常生理功能，以便血為主要癥狀的Ⅰ度內(nèi)痔，僅套扎出血風險高的痔核，Ⅱ度和Ⅲ度內(nèi)痔可根據(jù)脫垂輕重，酌情多點套扎。有研究[11-13]認為，套扎術(shù)后疼痛發(fā)生率高。但是，臨床關于影響套扎術(shù)后疼痛發(fā)生風險的研究較少，根據(jù)筆者的經(jīng)驗及本研究結(jié)果推測：可能與套扎位置低和套扎數(shù)量多有一定關系。

綜上所述，內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)是一種治療內(nèi)痔的有效且安全的方式，特別是對于Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔，內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)正在逐步替代傳統(tǒng)外科手術(shù)。雖然術(shù)后大多數(shù)患者會出現(xiàn)肛門墜脹感，但是持續(xù)時間較短，患者均可接受，治療滿意度高。內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)后，部分患者會出現(xiàn)疼痛，但疼痛發(fā)生率及評分明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)，大部分患者可接受，無嚴重不良事件發(fā)生。依據(jù)本研究結(jié)果，適當減少套扎位點，還可進一步減少術(shù)后疼痛風險。本研究結(jié)果顯示，對于Ⅱ度和Ⅲ度內(nèi)痔，增加套扎位點，可提高有效率，但樣本量較少，有待內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)在臨床上廣泛開展，進一步分析影響內(nèi)痔內(nèi)鏡套扎術(shù)后療效及安全性的相關因素，以期為該方法治療內(nèi)痔提供更多的臨床依據(jù)。