林楚芳，林慶斌，鄭文能

[聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）1.消化內(nèi)科；2.急診科，福建 漳州 363000]

消化道異物是指不能被人體吸收的物體，因為各種原因進入消化道，引起胸痛、腹痛和吞咽困難等臨床表現(xiàn)，其是消化科和急診科常見的急危癥[1]。據(jù)文獻[2]報道，美國每年發(fā)生約10 萬例以上消化道異物，而我國尚缺乏相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，保守估計，我國每年至少發(fā)生2 萬例消化道異物[3]。多數(shù)消化道異物能從內(nèi)鏡下取出或經(jīng)消化道自行排出，由于異物的性質(zhì)和滯留時間的不同，部分患者也會發(fā)生黏膜缺血、黏膜撕裂、消化道穿孔、腸梗阻、出血和消化道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]。6歲以下兒童是消化道異物的高發(fā)年齡段，由于幼童表述不準(zhǔn)確和癥狀不典型等，更易發(fā)生并發(fā)癥，死亡風(fēng)險較高[6-7]。本研究旨在通過總結(jié)過去十年間，消化道異物的流行病學(xué)特點和差異，分析隨著生活環(huán)境改變，消化道異物引起并發(fā)癥的影響因素是否有變化，以期為臨床預(yù)防和診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011 年-2020 年于本院就診的838例消化道異物患者的臨床資料。其中，2011 年-2015 年就診 患者429 例，2016 年-2020 年就診患者409例；6歲及以下患者669例，6歲以上患者169例，年齡1～86 歲，平均15.43 歲；男583 例，女255 例；消化道異物主要有：硬幣、磁力珠、玩具、筆套、果核、魚刺、骨頭和別針等。838例患者均完成內(nèi)鏡檢查，773例患者消化道異物經(jīng)內(nèi)鏡取出，56例患者經(jīng)消化道自然排出，9 例患者經(jīng)外科手術(shù)治療，201 例患者發(fā)生并發(fā)癥。兩組患者年齡、性別和吞食異物至就診時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 不同時間段消化道異物患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients with digestive tract foreign bodies in different time periods

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有消化道異物吞服史；X 線、CT 檢查或內(nèi)鏡檢查證實為消化道異物者；行內(nèi)鏡檢查者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有自殘或自殺傾向者；就診時消化道異物已自然排出；精神狀態(tài)異常者。

1.3 設(shè)備

奧林巴斯軟式內(nèi)鏡（GIF-H260 和GIF-Q260J）、小兒內(nèi)鏡（GIF-XP260N）和雙通道內(nèi)鏡（GIF-2T240），異物回收輔助裝置，取石網(wǎng)籃，圈套器，鼠齒鉗，鱷魚鉗，網(wǎng)兜。

1.4 方法

依據(jù)《中國兒童消化道異物管理指南（2021）》和《成人食管異物急診處置專家共識（2020版）》[1，3]，患者入院后，根據(jù)病史、查體和輔助檢查，明確診斷。采用喉鏡、X 線平片和CT 等輔助檢查，明確異物大小、數(shù)量、性狀和滯留部位，并排查并發(fā)癥，選擇合適的治療方法。若為單一鈍性異物，并且無明顯臨床癥狀和并發(fā)癥，異物在消化道內(nèi)移動，可以選擇臨床觀察，待異物自行排出。不滿足觀察條件的患者，選擇內(nèi)鏡取出和手術(shù)治療。內(nèi)鏡取出作為首選治療方法，主要適應(yīng)證為：無法自行排出，且未合并嚴(yán)重并發(fā)癥的異物。手術(shù)治療主要針對存在完全梗阻、嚴(yán)重穿孔、形成瘺管，以及由此引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥的高危患者，或內(nèi)鏡取出失敗及并發(fā)癥預(yù)防失敗的患者。

1.5 并發(fā)癥的診斷和治療方法

1.5.1 診斷方法 采用病史、臨床表現(xiàn)、X線和內(nèi)鏡檢查結(jié)果綜合診斷，包括：黏膜損傷、黏膜出血、消化道潰瘍和消化道穿孔。

1.5.2 主要治療方法 保守治療、內(nèi)鏡下止血治療和手術(shù)治療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用單因素分析和多因素Logistic 回歸模型，探討發(fā)生并發(fā)癥的影響因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者異物部位和種類比較

兩組患者消化道異物最常見部位是食管上段，2016 年-2020年和2011 年-2015 年分別為171 例（41.81%）和183例（42.66%）。異物種類最常見的是果核，2016 年-2020 年和2011 年-2015 年分別為236 例（57.70%）和255 例（59.44%），2016 年-2020年吞食玩具74例（18.09%），明顯多于2011年-2015 年的33 例（7.69%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。2016 年-2020 年尖銳異物104 例（25.43%），明顯多 于2011 年-2015年的63 例（14.69%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。2016年-2020年異物長度 ≥ 6 cm的52例（12.71%），明顯多于2011 年-2015 年的28 例（6.53%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療情況和并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者治療情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），2016年-2020年并發(fā)癥發(fā)生率為30.32%（124 例），高于2011 年-2015 年的17.95%（77 例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

2.3 影響并發(fā)癥發(fā)生率的單因素分析

2016 年-2020 年中，咽和食管異物、異物長度 ≥ 6 cm、尖銳形異物、異物吞食 ≥ 6 h 和玩具類異物并發(fā)癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；2011年-2015年中，異物長度 ≥ 6 cm、尖銳形異物、異物吞食 ≥ 6 h 和玩具類異物并發(fā)癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4和5。

表4 2016年-2020年影響消化道異物患者并發(fā)癥發(fā)生率的單因素分析 例（%）Table 4 Univariate analysis of the incidence of complications in patients with digestive tract foreign bodies from 2016 to 2020 n（%）

表5 2011年-2015年影響消化道異物患者并發(fā)癥發(fā)生率的單因素分析 例（%）Table 5 Univariate analysis of the incidence of complications in patients with digestive tract foreign bodies from 2011 to 2015 n （%）

2.4 影響并發(fā)癥發(fā)生率的多因素分析

將上述單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素，納入多因素Logistic 回歸模型中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：異物位置、異物長度、異物形狀、存在時間和異物種類是2016 年-2020 年消化道異物患者發(fā)生并發(fā)癥的獨立影響因素（P＜ 0.05）；異物長度、異物形狀和存在時間是2011 年-2015 年消化道異物患者發(fā)生并發(fā)癥的獨立影響因素（P＜ 0.05）。見表6和7。

表6 2016年-2020年消化道異物患者發(fā)生并發(fā)癥的危險因素分析Table 6 Risk factor analysis of complications in patients with digestive tract foreign bodies from 2016 to 2020

表7 2011年-2015年消化道異物患者發(fā)生并發(fā)癥的危險因素分析Table 7 Risk factor analysis of complications in patients with digestive tract foreign bodies from 2011 to 2015

3 討論

3.1 消化道異物發(fā)生的原因

消化道異物多數(shù)是由于誤吞、誤食人體無法消化吸收的物體而誘發(fā)的一系列臨床表現(xiàn)。其中，6歲及以下兒童由于天性好奇，對事物尚未形成正確的認(rèn)知，是消化道異物的高發(fā)年齡段[8]。消化道異物種類繁多，常見的有：電池、紐扣、硬幣、魚刺、玩具和果核等，而不同的異物形狀、性質(zhì)和大小并不相同[9-10]。理論上來說，消化道異物可以發(fā)生于消化道的任何部位，可能引起出血、穿孔、消化道瘺和梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，少部分患者還需要外科手術(shù)治療[11-12]。有學(xué)者[13]認(rèn)為，隨著生活環(huán)境的變化，消化道異物種類和并發(fā)癥影響因素也在發(fā)生變化。目前，對于消化道異物的研究多為橫斷面研究。因此，分析消化道異物流行病學(xué)特點和并發(fā)癥影響因素的變化，具有重要的臨床意義。

3.2 消化道異物的好發(fā)年齡

本研究將過去十年間消化道異物按照發(fā)病時間段分為：前5 年（2011 年-2015 年）和近5 年（2016年-2020 年），從發(fā)病年齡分析，6 歲及以下兒童在近5 年和前5 年中，消化道異物發(fā)病率分別為：79.22%（324/409）和80.42%（345/429），發(fā)病率基本相當(dāng)，這與文獻[14-15]研究的數(shù)據(jù)基本相同?？紤]原因為：6歲及以下兒童處于手、口感知事物的好奇階段，無法分辨物品的可食用性，所以發(fā)病率較高。本研究中，前后5年消化道異物主要發(fā)生于食道，由于食道存在3個生理性狹窄，異物不易通過。因此，也容易在狹窄處發(fā)生并發(fā)癥[16]。前后5年中，果核的發(fā)生率都是超過50.00%。值得注意的是，近5年中，吞食玩具的發(fā)生率為18.09%，可能與生活環(huán)境的變化有關(guān)。隨著人們生活水平的提高，兒童玩具種類也越來越多，誤吞、誤食的發(fā)生率也越來越高。在兒童玩具中，磁力珠是較為特殊的一種，磁力珠玩具常為多個組合，若多個磁力珠誤吞，磁力珠之間在消化道內(nèi)形成磁力，壓迫消化道，易發(fā)生消化道壞死、出血、穿孔和梗阻。本研究中，前5 年和近5 年各有1 例患者因為誤吞磁力珠導(dǎo)致消化道梗阻而行手術(shù)治療。但是近5 年來，吞食硬幣發(fā)生率只有4.64%，這與以往研究[17]結(jié)論不一致，主要原因是：隨著電子支付的普及，人們接觸到硬幣的機會大大地減少，吞食的發(fā)生率也隨之降低。同時，長度 ≥ 6 cm 異物的發(fā)生率，近5 年也高于前5 年，主要原因為：與玩具類異物發(fā)生率升高有關(guān)，現(xiàn)代玩具越來越精致，特別是益智類玩具及配件長度都較長，而異物的長度越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高[18]。

3.3 消化道異物患者發(fā)生并發(fā)癥的影響因素

本研究中，近5 年并發(fā)癥的發(fā)生率高于前5 年，分別為124 例（30.32%）和77 例（17.95%）。從并發(fā)癥的分類分析，近5 年黏膜損傷發(fā)生的例數(shù)為83 例，多于前5 年的48 例，而近5 年和前5 年穿孔發(fā)生率均不到1.00%，低于文獻[19]報道。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，前后5年中，異物長度≥ 6 cm、尖銳形異物、異物吞食 ≥ 6 h、玩具類異物并發(fā)癥發(fā)生率均較高。不同的是，近5年中，咽和食道異物并發(fā)癥的發(fā)生率較高。玩具類異物較多的主要原因為：玩具大多數(shù)具有不規(guī)則性質(zhì)，難以通過食道狹窄處，易發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致黏膜損傷[20]。多因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，異物位置、異物長度、異物形狀、存在時間和異物種類是近5年消化道異物患者發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素；異物長度、異物形狀和存在時間是前5年消化道異物患者發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。與前5年相比，異物位置和異物種類是近5 年來并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。不同地區(qū)和學(xué)者對于消化道異物患者發(fā)生并發(fā)癥的影響因素的調(diào)查結(jié)論不一致，可能與病例數(shù)、當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣和醫(yī)療水平有較大關(guān)系[21-23]。

3.4 內(nèi)鏡下消化道異物取出的注意事項

本研究還發(fā)現(xiàn)，盡管以往研究[6]認(rèn)為，約80.00%～90.00%的消化道異物可以通過腸道自然排出，但是在臨床實際工作過程中，多數(shù)醫(yī)生和患者更傾向于選擇在內(nèi)鏡下將異物取出，以預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。特別是隨著喉鏡、食道鏡、胃鏡和腸鏡技術(shù)的普及，內(nèi)鏡在消化道異物處理中，具有明顯優(yōu)勢[24]。本研究838 例消化道異物患者全部完成內(nèi)鏡檢查，773例經(jīng)內(nèi)鏡下成功取出異物，取出率達92.24%。在內(nèi)鏡下異物取出過程中，筆者的經(jīng)驗有：鎮(zhèn)靜麻醉下行內(nèi)鏡檢查或異物取出，較易獲得良好的視野，從而發(fā)現(xiàn)異物；異物取出時，長軸與消化道平行且尖端向下，避免二次損傷；異物嵌頓時，不可牽拉硬拽，避免消化道黏膜撕裂，可聯(lián)合多種輔助裝置將異物取出；尋找異物或異物取出過程中，要仔細檢查消化道，特別是在異物下滑的路徑上，要仔細觀察是否已經(jīng)發(fā)生了損傷。

綜上所述，消化道異物是臨床上常見的急癥，近年來玩具類異物、尖銳型異物和長度 ≥ 6 cm 異物比例有上升趨勢，并且是發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。要預(yù)防6歲以下兒童消化道異物的發(fā)生，若出現(xiàn)可疑表現(xiàn)，應(yīng)早期診斷、早期治療，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。