趙馨瑗 張曉蓉

[摘要]安氏Ⅱ類2分類患者口內(nèi)表現(xiàn)為前牙內(nèi)傾，覆牙合較深，通常側(cè)貌較佳，故在正畸治療時(shí)，期望改變切牙軸向，打開咬合，恢復(fù)前牙正常覆牙合覆蓋，但盡可能不破壞軟組織側(cè)貌。該類患者由于上切牙舌向傾斜，常常導(dǎo)致上前牙牙根緊貼唇側(cè)骨皮質(zhì)，造成牙根及牙槽骨形態(tài)改變，而受遺傳、環(huán)境等因素的影響，患者的牙體發(fā)育時(shí)也會有不同于其他錯牙合畸形患者的特點(diǎn)，這些因素均會對牙的移動以及牙槽骨的改建造成影響。因此，在正畸治療前后，均應(yīng)了解并關(guān)注這類患者上前牙區(qū)牙及牙槽骨的形態(tài)及變化，控制牙體進(jìn)行安全有效的移動。

[關(guān)鍵詞]成人；口腔正畸；安氏Ⅱ類2分類；形態(tài)學(xué)；上頜前牙

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）09-0197-05

Morphological Characteristics of Upper Anterior Teeth and Alveolar Bone in Adult Angle Class Ⅱ Division 2 Malocclusion

ZHAO Xinyuan，ZHANG Xiaorong

（Department of Orthodontics，Affiliated Stomatological Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650106，Yunnan，China）

Abstract： In patients with Class Ⅱ Division 2， the oral manifestations of the anterior teeth are inverted and the overbite is deep， but the patient usually has a better profile. Therefore， during orthodontic treatment， it is expected to change the incisor axis， open the occlusion， and restore the normal overbite of the anterior teeth. Occlusion covers， but as far as possible not to damage the soft tissue profile. Due to the inclination of the tongue of the upper incisor， the roots of the upper anterior teeth often adhere to the labial cortex， causing changes in the morphology of the roots and alveolar bone. Affected by genetic and environmental factors， the patient’s teeth develop There are characteristics that are different from other malocclusion patients. These factors will affect the movement of teeth and the reconstruction of the alveolar bone. Before and after orthodontic treatment， you should understand and pay attention to the teeth and the upper anterior teeth of such patients. The shape and change of the alveolar bone can control the tooth to move safely and effectively.

Key words： adult; orthodontics; Class Ⅱ division 2 Classification; morphology; upper anterior teeth

近年來，健康的正畸理念更加被重視，正畸治療中牙齒移動與牙周硬組織形態(tài)間的相互影響以及基于CBCT等影像學(xué)對牙周硬組織形態(tài)的研究更加深入，對臨床有著重要的指導(dǎo)意義。安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形是一類臨床常見的錯牙合類型，骨型表現(xiàn)為下頜或下牙弓相對于上頜或上牙弓位置偏遠(yuǎn)中，磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，同時(shí)伴發(fā)上前牙舌向傾斜，表現(xiàn)為前牙區(qū)深覆牙合，因此又稱為內(nèi)傾性深覆牙合或閉鎖性深覆牙合。由于明顯的傾斜代償，通過CBCT對患者進(jìn)行診療時(shí)可發(fā)現(xiàn)該類患者的牙槽骨及牙體牙根形態(tài)有不同于其他錯牙合的特點(diǎn)。

1? 形態(tài)學(xué)特征

1.1 牙體形態(tài)

1.1.1 冠根角：對患者的X線頭顱側(cè)位片進(jìn)行分析時(shí)，常發(fā)現(xiàn)部分恒牙的牙冠長軸和牙根長軸存在一定角度而并非同一直線上（如圖1），該成角被稱為Collum角（即冠根角Crown-root angle，CRA）。通過研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)牙體存在CRA時(shí)會影響正畸治療過程中的轉(zhuǎn)矩表達(dá)[1]。王小明[2]等采用CBCT對骨性Ⅱ類錯牙合患者上頜中切牙的形態(tài)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，安氏Ⅱ類2分類患者的上中切牙相較于其他錯牙合畸形患者牙冠長軸相對牙根長軸明顯偏舌側(cè)，成角更為明顯。有學(xué)者[3]對不同類型錯牙合畸形患者上切牙的牙冠進(jìn)行測量及對比研究發(fā)現(xiàn)，安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形患者上切牙Collum角的測量值平均為（5.2±1.3）°，相較于安氏I類及安氏Ⅱ類1分類錯牙合成角更加明顯，而Khalid Z等[4]在對安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者的上中切牙冠根傾斜度進(jìn)行測量研究后也得出了相同結(jié)論。

1.1.2 牙齒發(fā)育異常：以往研究發(fā)現(xiàn)，有錯牙合畸形發(fā)生的患者，其牙體在發(fā)育過程中往往更容易出現(xiàn)異常。2000年，德國海德堡大學(xué)正畸學(xué)系的學(xué)者Basdra EK等[5]對267例未經(jīng)治療的安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形患者進(jìn)行了檢查，結(jié)果顯示，56.6%的患者存在先天性牙齒異常，其中上頜側(cè)切牙有13.9%的發(fā)育不全，7.5%呈錐形，而在33.5%的受試者中存在阻生的尖牙，還有1.1%的患者存在牙異位情況，通過該研究得出安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形與先天性牙發(fā)育異常密切相關(guān)。Ota S等[6]在對日本的正畸人群進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯牙合畸形和牙發(fā)育異常同時(shí)存在的患者約占11%，其中約22.4%的患者，錯牙合類型為安氏Ⅱ類2分類。王紅星等[7]采用模型分析，對安氏Ⅱ類2分類患者的上頜側(cè)切牙進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在所有研究對象中，側(cè)切牙形態(tài)異常者占25.49%；恒側(cè)切牙缺失者占10.78%；沒有發(fā)現(xiàn)多生牙，但3.92%的患者側(cè)切牙阻生；牙異位萌出者占2.94%；發(fā)生牙齒扭轉(zhuǎn)者約占7.84%，以上數(shù)據(jù)研究說明，安氏Ⅱ類2分類患者有較高概率發(fā)生牙發(fā)育異常；而Uslu O等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，約40.3%錯牙合畸形患者存在至少一顆牙有先天牙發(fā)育異常，其中牙發(fā)育不全（21.6%）最為常見，其次是牙外突（6.2%）、牙內(nèi)陷（5.0%）、髓石（4.2%）、阻生（2.9%），但該發(fā)育異常的發(fā)生率與錯牙合畸形類型無關(guān)。

1.1.3 牙體大小及Bolton指數(shù)（Bolton index）：Bolton指數(shù)用于臨床上對牙齒大小協(xié)調(diào)性分析，對正畸治療方案的制定有參考指導(dǎo)作用，包括前牙比（78.70±1.75）%及全牙比（91.5±1.51）%。根據(jù)以往對安氏Ⅱ類2分類患者Bolton指數(shù)的研究，安氏Ⅱ類2分類患者的前牙比多較安氏Ⅱ類1分類患者大[9-10]，國內(nèi)學(xué)者陳沐等[11]的研究也與之相符。但根據(jù)不同國家和地區(qū)的測量分析研究，也存在不同類型錯牙合畸形之間的Bolton指數(shù)并沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12-13]，而根據(jù)馬寧等[14]的研究，安氏Ⅱ類1分類錯牙合的女性患者，其上頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙、第一磨牙，下頜中切牙、尖牙的牙冠寬度顯著大于安氏Ⅱ類2分類，這些差異可能與Bolton指數(shù)受不同地區(qū)、民族、性別等多種因素影響有關(guān)。

1.2 牙槽骨形態(tài)：當(dāng)上下頜骨相對位置異常時(shí)，常發(fā)生牙的代償性傾斜以建立一定的咬合接觸關(guān)系。牙的代償勢必會引起牙槽骨的改建，影響其形態(tài)。臨床可見，內(nèi)傾性深覆牙合患者的上前牙牙根常緊貼唇側(cè)骨皮質(zhì)，造成患者唇側(cè)骨質(zhì)少甚至缺如（見圖2），而安氏Ⅱ類1分類患者的唇側(cè)牙槽骨則通常存在于牙根與皮質(zhì)骨之間，在臨床中觀察到的這一臨床表現(xiàn)也與Nahás-Scocat A等[15]的研究相符合。

1.2.1 牙槽骨厚度：采用CBCT成像對安氏Ⅱ類2分類與正常牙合及安氏I類錯牙合患者上前牙區(qū)的牙槽骨形態(tài)進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，安氏Ⅱ類2分類患者的上頜中切牙根尖區(qū)牙槽骨在唇側(cè)較薄，而舌側(cè)牙槽骨則較厚；而總厚度較正常頜無明顯差異[16-17]。國外學(xué)者Fuentes R等[18]研究發(fā)現(xiàn)，除中切牙區(qū)外，不到10%的部位顯示唇側(cè)牙槽骨厚度大于2 mm，其中14.4%的病例為≥2 mm，王建新[19]等對唇側(cè)牙槽骨占總牙槽骨厚度的百分比進(jìn)行計(jì)算發(fā)現(xiàn)，對于安氏Ⅱ類2分類患者而言，除去中切牙根尖區(qū)，其余前牙的唇側(cè)牙槽骨厚度占總牙槽骨厚度的比值均較小—其余前牙區(qū)牙位的牙槽骨厚度均小于2 mm，唇側(cè)牙槽骨占總牙槽骨厚度的百分比不足20%，這一結(jié)果與Fuentes等的研究結(jié)果相近。

1.2.2 牙槽骨附著高度：為了便于測量研究，臨床上通常研究牙槽嵴頂（牙槽骨的最冠方）到釉牙骨質(zhì)界的距離[20]，間接反映牙槽骨附著高度（見圖3）。該值在青年人0.75～1.49 mm，平均1.08 mm；在X線牙合翼片上為0.62～1.67 mm；一般認(rèn)為此距離小于2 mm均為正常。正常的牙槽嵴頂處仍可呈不同的形態(tài)，在此處70%存在硬骨板，邊緣可不齊；約26.9%的硬骨板成像不明顯，但仍有較整齊連續(xù)的外輪廓；僅有極少部分的硬骨板小且邊緣形態(tài)不整齊甚至有小坑狀缺損[21]。與正常牙合相比較，唇側(cè)牙槽骨附著高度，安氏Ⅱ類上頜中切牙的大于正常牙合，1分類和2分類無明顯差異；舌側(cè)牙槽骨附著高度安氏Ⅱ類2分類大于正常牙合但小于1分類[16]。

注：A.中切牙切緣點(diǎn)；A′.根尖點(diǎn)；B.唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界點(diǎn)；B′.B點(diǎn)向a線所做的垂線的垂足；L.舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界點(diǎn)；L′.L點(diǎn)向b線所做垂線的垂足；BL.釉牙骨質(zhì)界連線；AA′.牙長軸；a線.過唇側(cè)牙槽嵴頂且與BL平行的線；b線.過舌側(cè)牙槽嵴頂且與BL平行的線；H1.BB′的長度，表示唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界到唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)母叨?；H2.LL′的長度，表示唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界到唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)母叨?/p>

圖3? 牙槽骨附著高度示意圖

1.2.3 牙槽骨與牙根間的矢狀向位置關(guān)系：Andrews醫(yī)生在1980年至1990年期間提出了口頜面協(xié)調(diào)的六要素，其中提到，理想正常牙合中，所有牙的牙長軸的根部應(yīng)該位于基骨的中央[22]。然而，根據(jù)研究牙根并不總在牙槽骨中央。國內(nèi)外學(xué)者通過一系列對上頜中切牙牙根在牙槽骨中的矢狀向位置的研究，將其分為３類（偏唇類約占90%，中間類、偏腭類總占10%），為方便研究，又將偏唇類分為3個亞類。Ⅰ亞類：從根中往鼻底方向骨壁厚度逐漸遞增；Ⅱ亞類：牙根唇側(cè)骨壁厚度較Ⅰ類薄，從根中往鼻底方向骨壁厚度的遞增趨勢不明顯，根尖在牙長軸的鼻底方向有骨壁覆蓋；Ⅲ亞類：牙根唇側(cè)均未見明顯骨壁覆蓋或骨壁極薄[23-27]。

根據(jù)以上的分類方法，可以在臨床上對安氏Ⅱ類2分類患者以及各類錯牙合畸形患者上前牙區(qū)的根骨關(guān)系進(jìn)行分類研究，便于正畸治療中的風(fēng)險(xiǎn)評估。

2? 上前牙及牙槽骨形態(tài)特征對正畸臨床治療的意義

安氏Ⅱ類2分類患者面型通常較好，正畸治療時(shí)需維持上切牙的位置以維持側(cè)貌，因此，常規(guī)固定矯治思路為上前牙唇傾壓低，打開咬合同時(shí)恢復(fù)上前牙傾斜度，此時(shí)為了盡可能維持原有的軟組織側(cè)貌，往往還需要內(nèi)收建立適當(dāng)?shù)母惭篮细采w。這種移動方式存在牙體的往復(fù)運(yùn)動，會對牙周及牙體組織造成不利影響。根據(jù)這一特點(diǎn)，在正畸治療前需關(guān)注牙體及牙槽骨形態(tài)，評估矯治風(fēng)險(xiǎn)，并在治療過程中盡可能加強(qiáng)轉(zhuǎn)矩控制，減少不必要的往返移動。

2.1 骨開窗、骨開裂：骨開裂和骨開窗均為牙槽骨的缺損。從牙間牙槽嵴頂水平向根方至少4 mm的連續(xù)骨皮質(zhì)缺損為骨開裂，骨開窗則不累及牙槽嵴頂（見圖4），兩者均會導(dǎo)致局部牙根暴露[28]。

安氏Ⅱ類2分類的上前牙的明顯舌傾，牙根唇側(cè)緊貼骨皮質(zhì)，牙槽骨量少[16-17]正畸前就可能有骨缺損存在，即使無骨缺損，在治療初期，由于需唇傾上前牙，若不對轉(zhuǎn)矩進(jìn)行控制，側(cè)近牙根舌向移動使其立于牙槽骨中，則有可能在移動過程中造成骨缺損發(fā)生，這是因?yàn)檠揽梢砸苿拥姆秶艿窖啦酃堑南拗?，同時(shí)牙槽骨的改建存在一定的限度即所謂的安全移動范圍，在這一安全范圍內(nèi)的牙移動是被允許的，而不符合牙移動的生物學(xué)、生物力學(xué)、生物機(jī)械學(xué)等原則的移動，將增加牙周組織病理性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[21，29]。因此，對這類錯牙合，在正畸治療的整個過程中都應(yīng)關(guān)注牙槽骨的情況，牙移動過程中，加強(qiáng)前牙轉(zhuǎn)矩及支抗控制，必要時(shí)采用影像學(xué)手段進(jìn)行檢測，以及時(shí)調(diào)整施力及移動方式，從而降低骨開窗、骨開裂風(fēng)險(xiǎn)。

除了牙槽骨外，相較于其他錯牙合，安氏Ⅱ類2分類患者的上前牙更容易發(fā)生發(fā)育異常[5-7]從而對牙冠形態(tài)造成影響，而牙根也更容易形成Collum角[2-4]。臨床上常用直絲弓固定矯治器進(jìn)行正畸治療，這就意味著需要對托槽進(jìn)行定位粘接，直絲弓固定矯治器的托槽有預(yù)設(shè)轉(zhuǎn)矩，消除了三個序列彎曲，通過托槽來實(shí)現(xiàn)對牙齒轉(zhuǎn)矩的控制[22]。Andrews設(shè)計(jì)的直絲弓矯治器是基于不同個體牙冠形態(tài)一致的理念，認(rèn)為一旦找到牙齒的理想位置，就可以設(shè)計(jì)出帶有預(yù)成角度的托槽將錯位的牙齒矯正到理想的位置，但事實(shí)上牙體的形態(tài)并不是恒定不變的[30]，就安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形而言，牙體本身有高發(fā)的牙體形態(tài)異常。因此，即使采用輔助手段，如定位器、間接粘接等技術(shù)進(jìn)行托槽定位粘接，但仍然會導(dǎo)致固定矯治過程中托槽粘接位置難以把握[31]，即使托槽粘接位置準(zhǔn)確，受到冠根成角的影響，矯治器的轉(zhuǎn)矩仍有可能難以完全表達(dá)從而影響牙齒的傾斜移動，限制上前牙的唇傾，使得矯治后的牙較難獲得最佳位置導(dǎo)致骨缺損的發(fā)生[32-33]。冠根角的存在除了影響轉(zhuǎn)矩表達(dá)外，還會使牙根非常接近甚至穿出舌側(cè)骨皮質(zhì)從而影響牙齒的移動，主要是對牙周膜應(yīng)力分布存在顯著影響[34]，導(dǎo)致正畸支抗的消耗，大大增加骨皮質(zhì)開裂、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[31]。

2.2 牙齦退縮：牙齦退縮是正畸治療的常見并發(fā)癥之一，“黑三角間隙”是臨床上的一個明顯表征，也常有牙根暴露、敏感等伴發(fā)癥狀[35]。Spray JR等[36]發(fā)現(xiàn)，骨吸收的發(fā)生概率隨著骨量減少而呈上升趨勢。當(dāng)唇頰側(cè)骨板厚度不足1.4 mm時(shí)骨吸收較新骨形成更占優(yōu)勢，而當(dāng)厚度大于2 mm時(shí)則利于新骨形成，我們可以認(rèn)為2 mm是保持唇頰側(cè)骨板完整性的臨界骨厚度。牙齦退縮與骨開窗、骨開裂存在一定聯(lián)系，在臨床檢查中可以發(fā)現(xiàn)，牙齦退縮患者可能同時(shí)有患牙牙槽骨開裂或骨開窗的問題；即使口內(nèi)檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的牙齦退縮，也不能排除骨開裂或骨開窗的可能，骨開窗、骨開裂雖不是造成牙齦退縮的特征性表現(xiàn)，但卻是造成牙齦退縮的潛在風(fēng)險(xiǎn)問題[37]。骨的吸收還與患者的初始骨高度呈負(fù)相關(guān)[38]，安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形上前牙區(qū)的唇側(cè)牙槽骨高度較低[16]，骨吸收通常較明顯，牙移動過程若不對轉(zhuǎn)矩進(jìn)行有效控制，一旦發(fā)生牙槽骨缺損，會增加牙齦退縮發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

2.3 牙根吸收：牙根吸收是正畸治療的一大陷阱，成因機(jī)制復(fù)雜，在矯治前后都可能發(fā)生（見圖5），且根據(jù)Motoyoshi M等[39]通過CBCT在三維方向上的研究發(fā)現(xiàn)，牙根與牙槽骨之間的相互位置以及牙移動量是造成牙根吸收的因素，其中根尖移動量與牙根移動方向上對牙槽骨造成壓力的一側(cè)牙根吸收量呈正相關(guān)；當(dāng)正畸牙的根尖靠近上頜唇腭側(cè)骨皮質(zhì)也與根尖根吸收有關(guān)，也就是說，根骨關(guān)系是造成牙根吸收的因素之一。這是由于骨皮質(zhì)較牙骨質(zhì)有更高的組織密度，當(dāng)牙根與骨皮質(zhì)距離越近時(shí)，發(fā)生牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)也越高[40-41]。除此之外，牙根形態(tài)也被認(rèn)為造成牙根吸收的因素，當(dāng)牙根形態(tài)異常時(shí)，更易發(fā)生牙根吸收[42]。

3? 小結(jié)

健康理想的牙體及牙槽骨形態(tài)是正畸治療時(shí)實(shí)現(xiàn)牙安全、有效移動的生物學(xué)基礎(chǔ)，然而，由于通常很難獲得極佳的牙體及牙周正畸治療條件，加之成人患者不同于青少年兒童，無生長發(fā)育潛力且存在牙周等方面的問題，臨床上針對成人患者的正畸治療受多方因素制約，有時(shí)只能是有限治療。

目前，臨床針對成人患者采用的正畸治療以固定矯治和無托槽隱形矯治兩類為主，但是，不管采用何種矯治手段，在治療過程中“支抗、覆牙合、轉(zhuǎn)矩”這三項(xiàng)均是正畸的關(guān)鍵所在，而安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形的常規(guī)矯治思路為打開咬合，恢復(fù)前牙唇傾度，建立良好的前牙覆牙合覆蓋以及尖牙、磨牙關(guān)系，同時(shí)盡可能維持患者較好的軟組織側(cè)貌，這就意味著需要對患者的前牙進(jìn)行唇傾、壓低、內(nèi)收等一系列操作。回顧文獻(xiàn)可知，安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形患者，由于前牙過度內(nèi)傾，導(dǎo)致冠根成角明顯，唇側(cè)牙槽骨量極少；同時(shí)，相較于其他錯牙合畸形類型有更為高發(fā)的牙發(fā)育異常及更不協(xié)調(diào)的Bolton指數(shù)，這些牙體、牙槽骨形態(tài)以及根骨之間特征性的位置關(guān)系均提示正畸醫(yī)生在對這類患者進(jìn)行治療前后都應(yīng)高度關(guān)注患者的牙體、牙周狀況；在矯治之前，可通過CBCT明確上前牙的根骨關(guān)系評估矯正治療的風(fēng)險(xiǎn)，選擇適宜的矯治方法；矯治中，為使牙齒的移動始終保持在牙槽骨的安全移動范圍內(nèi)，需嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)矩，采用適宜的矯治力，降低骨開窗、骨開裂，牙齦退縮及牙根吸收等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，矯治中需適時(shí)進(jìn)行牙移動情況的監(jiān)控并及時(shí)調(diào)整。

近年來，牙周對于正畸治療的影響受到更多正畸醫(yī)生的關(guān)注，對于牙體、牙周等組織的研究也更加深入。通過對牙體、牙周形態(tài)學(xué)等方面的進(jìn)一步研究，可以幫助醫(yī)生在臨床中更加直觀、快速地對患者治療的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判評估，利于醫(yī)患之間的溝通，同時(shí)也有利于治療中對風(fēng)險(xiǎn)的把控。隨著數(shù)字化正畸理念的發(fā)展，通過對牙體及牙槽骨的形態(tài)分析，可以進(jìn)行個性化的牙移動設(shè)計(jì)，就固定矯治而言，可以針對不同的牙體進(jìn)行數(shù)字化托槽定位及轉(zhuǎn)矩設(shè)計(jì)，并采用間接粘接技術(shù)來實(shí)現(xiàn)個性化的牙移動；而無托槽隱形矯治器更是利用數(shù)字化設(shè)計(jì)對牙根、牙冠的移動進(jìn)行量化，臨床醫(yī)生還可以通過相應(yīng)的軟件進(jìn)行臨床監(jiān)控和調(diào)整，這些都可以幫助實(shí)現(xiàn)更加安全、更加健康的正畸治療目標(biāo)。

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[收稿日期]2021-01-07

本文引用格式：趙馨瑗，張曉蓉.安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形上前牙區(qū)牙及牙槽骨形態(tài)特征研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：197-201.