崔笑冰 馬江敏

[摘要]隨著種植技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)種植手術(shù)中微創(chuàng)操作及術(shù)后美學(xué)的研究不斷增加。拔牙位點牙槽骨的吸收變化和種植過程及術(shù)后美學(xué)效果息息相關(guān)。經(jīng)過若干年的發(fā)展，即刻種植被認(rèn)為是拔牙術(shù)后保存牙槽骨的主要手段。目前，臨床常采用傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法，例如利用骨移植材料等充填拔牙窩來實現(xiàn)拔牙位點保存，但這些手術(shù)方法的遠(yuǎn)期效果難以預(yù)估，同時手術(shù)的創(chuàng)傷也給患者帶來了生理和心理的雙重壓力。根片屏障技術(shù)（“Socket-shield”technique）可以通過保留一部分的唇頰側(cè)根片組織，從而維持唇頰側(cè)牙槽骨水平的穩(wěn)定。本文就近年來根片屏障技術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)即刻種植中的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展進(jìn)行總結(jié)。

[關(guān)鍵詞]根片屏障技術(shù)；即刻種植；唇頰側(cè)骨板；根片；美學(xué)

[中圖分類號]R783.3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）09-0202-04

Application of“Socket-shield” Technique in Single Tooth Immediate Implantation of Anterior Maxilla Eriormaxilla

CUI Xiaobing，MA Jiangmin

（Department of Stomatology，the No.988 Hospital of Joint Logistic Support Force，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： With the development of implantology， much more attention is focused on minimally invasive and esthetic outcome. Immediate implant placement has been studied for many years and was considered main approach for preserving dimensions of the alveolar ridge after tooth extraction which greatly limit implantological rehabilitation options and compromise the esthetic outcome. Traditional surgical methods to control remodeling are unpredictable and be always quite invasive and stressful to the patient. However the "socket-shield" technique （SST） puts forward a new idea which keeps a segment of the residual root to keep the level of the alveolar ridge due to its maintenance of the periodontal ligament and the provision of nutritional and functional stimuli.In this paper， the application and development status of root slice barrier technology in immediate implantation of anterior teeth aesthetic area in recent years were summarized.

Key words： socket-shield; immediate implant; buccal bone; segment of root; esthetic

現(xiàn)如今種植成功的標(biāo)準(zhǔn)不再僅僅局限于良好的骨結(jié)合，還應(yīng)涵蓋健康而且美觀的種植體周圍組織。種植體周圍組織與種植位點的牙槽骨密切相關(guān)[1-2]。大量文獻(xiàn)資料已經(jīng)證實，一旦牙齒拔除，拔牙位點的牙槽骨即會發(fā)生多方位的吸收變化。為了克服拔牙手術(shù)帶來的負(fù)面效應(yīng)，臨床醫(yī)生往往采用例如移植材料[3]、即刻種植體[4]、屏障膜[5]等進(jìn)行位點保存。然而目前依然沒有足夠的文獻(xiàn)資料顯示這些方法能夠完全避免拔牙術(shù)后的牙槽骨吸收。1953年，覆蓋義齒被引入臨床治療，即通過保留活動義齒下方的牙根，從而起到保存牙槽骨為活動義齒提供良好支撐的方法。現(xiàn)在也同樣可以運用在固定橋修復(fù)中[6]。經(jīng)過完善治療的牙根可以保留在橋體下方，保存牙槽骨的同時也能提高美觀效果。2010年，Hurzeler從覆蓋義齒中得到啟發(fā)并提出根片屏障技術(shù)（SST）[7]。在該技術(shù)中，唇頰側(cè)的部分根片被保留在種植體頰側(cè)。這項技術(shù)基于一種理念：保留部分唇頰側(cè)根片即保存了唇頰側(cè)的牙周組織，該牙周組織可以為唇頰側(cè)骨板提供血液及營養(yǎng)物質(zhì)。本文主要總結(jié)近年來根片屏障技術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)即刻種植中的應(yīng)用情況。

1? 理論基礎(chǔ)

大約拔牙1周后，拔牙位點的牙槽骨就開始發(fā)生一系列的變化。例如：牙槽骨唇舌側(cè)的破骨細(xì)胞數(shù)量驟然增多等[8]。此外，相比舌側(cè)骨板，唇頰側(cè)骨板主要由束狀骨組成，其與牙周組織密切相關(guān)。一旦牙齒拔除喪失了牙周組織后，唇頰側(cè)骨板就會發(fā)生快速地吸收。為了解決這一問題，根片屏障技術(shù)提出保留部分唇頰側(cè)根片從而保存部分牙周組織繼續(xù)為唇頰側(cè)束狀骨提供血液及營養(yǎng)物質(zhì)[9]。

2? 動物實驗

2.1 方法：研究人員選擇1歲，體重14～18 kg的健康比格犬進(jìn)行動物實驗[7，10-11]。所有比格犬都會在拔牙及種植術(shù)前接受完善的齦上潔治。然后研究人員用車針將比格犬下頜第三及第四前磨牙半切，并將前磨牙遠(yuǎn)中部分去除冠方牙體組織。通過種植逐級備洞并去除頰側(cè)以外的殘余根片，最終在保留根片的舌側(cè)植入種植體（見圖1A～1C）。值得注意的是，實驗中應(yīng)用了一種釉基質(zhì)衍生物EMD（Enamel matrix derivatives，EMD；商品名：Emdogains）來處理保留根片組織的舌側(cè)斷面。Emdogains主要包含釉基質(zhì)衍生物EMD，水以及載體海藻酸丙二醇酯（PGA）。釉基質(zhì)衍生物已經(jīng)在臨床治療中有10余年的應(yīng)用時間，主要用于骨內(nèi)牙周病損的病例。Bosshardt DD等[12]認(rèn)為EMD有以下作用：①促進(jìn)上皮細(xì)胞，牙齦纖維細(xì)胞以及牙周韌帶纖維細(xì)胞的附著，擴(kuò)散和趨化。②促進(jìn)細(xì)胞分化及存活。EMD在不同細(xì)胞中的促進(jìn)作用強(qiáng)度表現(xiàn)為：牙周韌帶細(xì)胞＞牙齦纖維細(xì)胞＞上皮細(xì)胞。對上皮細(xì)胞的作用表現(xiàn)為抑制作用而非毒性作用。同時EMD的載體PGA也具有抗炎抗微生物的作用。③提升相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)促進(jìn)成軟骨細(xì)胞，骨細(xì)胞和牙骨質(zhì)細(xì)胞的分化。④調(diào)節(jié)相關(guān)基因表達(dá)降低炎性物質(zhì)分泌，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。⑤直接參與牙槽骨改建。Oortgiesen DAW等[13]通過空白對照實驗提出EMD主要作用于牙周軟組織，如果配合使用骨移植材料磷酸鈣則會大大促進(jìn)牙槽骨及牙周韌帶組織的再生。但是目前根片屏障技術(shù)仍然存在很多爭議。有學(xué)者[9-10]認(rèn)為該技術(shù)必須保證唇頰側(cè)根片完整，如果根片一旦發(fā)生松動移位，或者存在裂紋，那么它將存在感染或吸收的風(fēng)險。為了盡量避免這些問題，一部分學(xué)者建議種植手術(shù)中所使用的最后的種植窩洞成型鉆應(yīng)該與種植體直徑保持一致。2015年，B?umer D等[10]又提出改良式的根片屏障技術(shù)，即將保留的根片組織分成兩半，見圖1D。

2.2 組織學(xué)評估：在這些動物實驗中[7，11]，所有的比格犬在種植術(shù)后3～4個月進(jìn)行安樂死，然后將種植位點沿著種植體軸向進(jìn)行頰舌向的切割從而獲得實驗用的組織切片。這些切片一半用掃描電子顯微鏡進(jìn)行觀察，另一半用光學(xué)顯微鏡。這些根片組織包含了一小部分的牙釉質(zhì)及約0.5 mm寬的根方牙本質(zhì)。對于保留的根片與種植體未直接接觸的病例（約0.5 mm間隙），最終在種植體和根片之間形成了健康并且穩(wěn)定的結(jié)締組織。同時，在經(jīng)過釉基質(zhì)衍生物處理過的牙本質(zhì)表面發(fā)現(xiàn)了新形成的牙骨質(zhì)層，并向著根尖方向逐漸增厚，如圖2。該層在冠方表現(xiàn)為非細(xì)胞性牙骨質(zhì)，并向根方與細(xì)胞性牙骨質(zhì)相延續(xù)。最令人興奮的是，類牙骨質(zhì)和成骨細(xì)胞的出現(xiàn)意味著牙骨質(zhì)將持續(xù)形成。在種植體與唇頰側(cè)根片直接接觸的病例中，也得出了相同的結(jié)論。唯一的區(qū)別在于種植體和根片接觸的螺紋上形成了細(xì)胞性牙骨質(zhì)。并且在這些螺紋中間也部分被不定形的礦化物質(zhì)和結(jié)締組織所充填。甚至在某些區(qū)域，新形成的牙骨質(zhì)可以直接附著在種植體表面。

這些動物實驗證實，根片屏障技術(shù)在保存牙槽骨方面存在很大的發(fā)展前景。盡管偶有根片組織吸收的病例報道，但對種植體骨結(jié)合的形成并無影響[14]。除此之外，一項研究表明如果頰側(cè)骨板厚度在3 mm，根片厚度在2 mm更有利于根片屏障技術(shù)的成功[11]。

3? 人體臨床研究

近年來，根片屏障術(shù)的研究雖然較少，但越來越多的種植醫(yī)生嘗試應(yīng)用該項技術(shù)。在這些病例中，挑選的標(biāo)準(zhǔn)多是發(fā)生縱折、牙內(nèi)吸收，接受或未接受根管治療保留無望的牙齒[1，7，9-10，14-15]。所有病例都遵循同樣的操作步驟：去冠、制備種植窩洞，去除除唇頰側(cè)根片外的所有根片，植入種植體。只有在1例患者中，為了去除根片上的裂紋將頰側(cè)根片一分為二，保證了血凝塊的形成，從而阻止了細(xì)菌的侵入[10]。為了避免在操作過程中造成根片的松動或產(chǎn)生裂紋，Gluckman H等[16]提出了根片屏障操作指南，見圖3。在這項指南中強(qiáng)調(diào)，為了保證根片的穩(wěn)定，保留的根片應(yīng)避免過分削減。同時建議應(yīng)利用釉基質(zhì)衍生物處理根片的內(nèi)表面，避免和種植體的直接接觸。保留的根片應(yīng)保證去除鋒利的邊緣以免從軟組織中穿出引起暴露。

由于臨床病例較少，相應(yīng)實驗對象的追蹤時間也相對較短，分別為3個月到5年不等。其中只有2例患者進(jìn)行了術(shù)前術(shù)后牙槽骨體積的定量評估，并顯示出良好的手術(shù)效果[9-10]。由于釉基質(zhì)衍生物可以促進(jìn)牙周組織的再生而幾乎被每一個病例應(yīng)用[17-19]。有研究表明它還具有抑制上皮增殖及抗微生物的作用[12]。除此之外，近幾年來根片屏障技術(shù)也可聯(lián)合Root-T-Belt技術(shù)應(yīng)用于延期種植[20-21]。鑒于所有這些臨床病例在軟組織美學(xué)和保存牙槽骨方面都取得了令人滿意的成果，我們有理由相信根片屏障技術(shù)在預(yù)防唇頰側(cè)骨板吸收方面有很大的發(fā)展前景。隨著CBCT的普及，種植導(dǎo)板和個性化愈合基臺的應(yīng)用，前牙種植美學(xué)的發(fā)展前景也會越來越好。不過，由于臨床技術(shù)敏感性較高，根片屏障技術(shù)的推廣需要時間也需要更多的長期臨床病例研究及組織學(xué)研究。

4? 傳統(tǒng)前牙種植技術(shù)與根片屏障技術(shù)比較

目前研究表明，拔牙后牙槽骨會在水平方向和垂直方向分別發(fā)生約3.8 mm及1.24 mm的骨吸收[22]。一項研究表明，據(jù)種植術(shù)后即刻影像學(xué)檢查和術(shù)后2年內(nèi)每半年的檢查結(jié)果對比，傳統(tǒng)種植方法大約存在5 mm的骨吸收。對比之下，應(yīng)用根片屏障技術(shù)的病例骨吸收量大約為0.8 mm[8]。同時，通過對附著齦的測量，該技術(shù)在軟組織的保存上也顯示出極大的優(yōu)勢。應(yīng)用了根片屏障技術(shù)的病例軟組織的喪失量在2%，而在傳統(tǒng)種植病例中喪失量達(dá)到了18%[8]。然后研究人員要求醫(yī)生和患者分別對術(shù)后美觀效果進(jìn)行主觀評價，大約98%的醫(yī)生和患者對SST術(shù)后效果表示滿意。而在傳統(tǒng)種植病例組，滿意的醫(yī)生和患者只有50%[8]。

同樣，Sun C等[23]通過臨床實驗對比SST技術(shù)和微創(chuàng)前牙即刻種植技術(shù)后得出：接受SST手術(shù)的實驗組唇頰側(cè)牙齦退縮更少一些，唇頰側(cè)牙槽骨的寬度及高度更易維持。經(jīng)過術(shù)后2年隨訪，接受SST手術(shù)的患者相較即刻種植患者，牙周袋探診深度、齦溝出血指數(shù)也更低。但是，在粉色美學(xué)指數(shù)評分上，兩者沒有明顯差異。2017年，Gluckman H等[24]篩選128例接受SST技術(shù)的患者進(jìn)行4年以上的回顧性研究得出，種植體4年以上的存活率高達(dá)96.1%，約19.5%的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥：種植骨結(jié)合失敗、感染、根片暴露及移位。其中最常見的并發(fā)癥為根片暴露，包括取下愈合基臺即可觀察到的內(nèi)部暴露以及唇頰側(cè)牙齦外部暴露。盡管出現(xiàn)了上述并發(fā)癥，Gluckman等人提出種植體骨結(jié)合的失敗并沒有足夠的依據(jù)證明跟保留的根片相關(guān)，并且這些病例中的根片也都大多數(shù)完整且未被感染。對于根片暴露，術(shù)者只需要磨除暴露的部分，少數(shù)合并結(jié)締組織移植手術(shù)即可解決該并發(fā)癥。

雖然這項新技術(shù)缺乏足夠的臨床病例樣本和長期的臨床追蹤，但是它確實為前牙美學(xué)種植提供了一種新思路，也很大程度地減少了患者術(shù)后的疼痛和腫脹。近期的一些研究聲明無論是采用即刻種植還是術(shù)中采用移植材料都難以避免牙槽骨的改形吸收，甚至這些改形吸收有可能持續(xù)至術(shù)后3～6個月。而且術(shù)中繁雜的外科操作也會引起大部分患者的焦慮不安[1]。與之相反，根片屏障技術(shù)是一項更為微創(chuàng)、快速，費用較低的新技術(shù)，并在前牙美學(xué)種植中具有極大的潛力。

5? 小結(jié)

通過收集關(guān)于根片屏障技術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，由于目前臨床病例數(shù)目較少，該項技術(shù)確實需要更系統(tǒng)更長期的追蹤隨訪，也需要更加詳細(xì)的組織學(xué)研究。同時，關(guān)于一些操作細(xì)節(jié)，比如種植體是否應(yīng)該與根片緊密接觸，還是應(yīng)保持一定的間隙，而這些間隙是否需要填充骨移植材料等問題，目前尚沒有統(tǒng)一的定論。因而由于其存在較高的技術(shù)敏感性，將其列入口腔臨床常規(guī)操作為時尚早。但我們相信該技術(shù)也會隨著種植技術(shù)的發(fā)展而愈加成熟。為了降低手術(shù)風(fēng)險，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生可在采用根片屏障技術(shù)的同時，利用CAD/CAM制作的種植導(dǎo)板或個性化愈合基臺。

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[收稿日期]2021-06-22

本文引用格式：崔笑冰，馬江敏.根片屏障技術(shù)在上頜單顆前牙即刻種植中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：202-205.