王美玲 劉瑩 沈杰

[摘要]目的：探討精益護(hù)理在游離穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損中的應(yīng)用效果。方法：選取筆者醫(yī)院2018年3月-2022年3月行游離穿支皮瓣修復(fù)的96例手部軟組織缺損患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=48）和對照組（n=48）。對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組給予精益護(hù)理干預(yù)。干預(yù)后，比較兩組手部功能情況[采用密歇根州手功能評估問卷（Michigan hand outcome questionnaire，MHQ）]、負(fù)性情緒[采用抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）]、并發(fā)癥及護(hù)理滿意度。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組MHQ評分高于對照組，SDS、SAS評分均低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護(hù)理滿意度評分高于對照組，以上指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對行游離穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的患者采用精益護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)患者手部功能恢復(fù)，緩解患者負(fù)性情緒，減少并發(fā)癥，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞]手部軟組織缺損；精益護(hù)理；游離穿支皮瓣；修復(fù)；手部功能；負(fù)性情緒

[中圖分類號]R473.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）09-0176-04

Application of Lean Nursing in Repairing Hand Soft Tissue Defect with Free Perforator Flap

WANG Meiling，LIU Ying，SHEN Jie

（Department of Hand Surgery，Beijing Jishuitan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 102208，China）

Abstract： Objective? To explore the application effect of lean nursing in the repair of free perforator flaps in patients with hand soft tissue defects. Methods? A total of 96 patients with hand soft tissue defects who underwent free perforator flap repair in the hospital were enrolled between March 2018 and March 2022.According to random number table method，they were divided into observation group （n=48） and control group （n=48）.The control group was given routine nursing，while observation group was given lean nursing.The recovery of hand function [michigan hand outcome questionnaire （MHQ）]，negative emotions [self-rating depression scale （SDS），self-rating anxiety scale （SAS）]，complications and nursing satisfaction were compared before and after intervention. Results? After intervention，the MHQ score of the observation group was higher than that of the control group，the SDS and SAS scores were lower than that of the control group，the incidence of complications was lower than that of the control group，and the nursing satisfaction score was higher than that of the control group.The differences between the above indicators were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion? Lean nursing intervention for patients with hand soft tissue defects repaired by free perforator flap can promote the recovery of hand function，alleviate negative emotions of patients，reduce complications，and achieve high patient satisfaction.

Key words： hand soft tissue defect; lean nursing; free perforator flap; repair; hand function; negative emotion

手部軟組織缺損是臨床多見的手外傷疾病，常伴隨關(guān)節(jié)、肌腱等損傷，易引起手部功能障礙，影響患者生存質(zhì)量[1]。游離穿支皮瓣修復(fù)是現(xiàn)階段臨床治療手部軟組織缺損的重要手段，能促進(jìn)手部外觀及功能恢復(fù)，但術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣血腫、血管痙攣等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)[2]。因此，在進(jìn)行游離穿支皮瓣修復(fù)治療的同時給予有效、科學(xué)的護(hù)理措施對減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)具有重要的價值。精益護(hù)理以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，實(shí)施更為深入的精細(xì)管理方式，通過細(xì)化護(hù)理流程，來改善圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量[3]。現(xiàn)階段臨床報道多集中于精益護(hù)理在癌癥根治術(shù)中的應(yīng)用[4-5]，關(guān)于其在手部軟組織缺損患者游離穿支皮瓣修復(fù)中應(yīng)用的報道較少?；诖?，本研究探討精益護(hù)理在游離穿支皮瓣修復(fù)中對手部軟組織缺損患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2018年3月-2022年3月行游離穿支皮瓣修復(fù)的96例手部軟組織缺損患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=48）和對照組（n=48）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為手部軟組織缺損；②均為單側(cè)缺損；③符合游離穿支皮瓣修復(fù)術(shù)指征；④首次接受治療；⑤年齡大于18歲；⑥簽署知情同意書；⑦具備基本的表達(dá)、溝通能力，思維正常，能配合完成問卷調(diào)查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)有手術(shù)史者；②腦、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；③視聽功能障礙者；④臨床資料不全者；⑤精神疾病、認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者；⑥惡性腫瘤、出血傾向及自身免疫性疾病者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組：采用常規(guī)護(hù)理，給予患者術(shù)前健康宣教、病情評估、術(shù)前準(zhǔn)備、監(jiān)測生命體征、出院指導(dǎo)等。

1.3.2 觀察組：采用精益護(hù)理。首先，構(gòu)建護(hù)理小組，組長由1名護(hù)士長擔(dān)任，納入4名具有手部軟組織缺損治療知識及3年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為組員，小組成員均需經(jīng)過精益護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。其次，由小組成員對患者病歷資料進(jìn)行詳細(xì)分析，通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采用頭腦風(fēng)暴分析制定相關(guān)干預(yù)措施，具體護(hù)理方案如下。

1.3.2.1 高效化術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前通過分發(fā)宣傳圖冊、播放宣教視頻、開展講座等多元途徑進(jìn)行健康教育，為患者提供更加直觀及清楚的疾病知識點(diǎn)，強(qiáng)化患者對手部軟組織缺損及游離穿支皮瓣修復(fù)的認(rèn)知度，同時采用示意圖介紹游離穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)方案，幫助患者了解修復(fù)術(shù)的流程及安全性，增強(qiáng)患者的治療信心；②護(hù)理人員在術(shù)前通過面對面交流、半引導(dǎo)式談話，鼓勵患者講出內(nèi)心真實(shí)想法，進(jìn)行個性化疏導(dǎo)，同時護(hù)理人員應(yīng)語氣溫柔、態(tài)度誠懇，耐心回答患者問題。

1.3.2.2 強(qiáng)化術(shù)中護(hù)理：護(hù)理人員在術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作流程，加強(qiáng)與醫(yī)師的配合度，以提高手術(shù)質(zhì)量及效率；同時加強(qiáng)術(shù)中應(yīng)急事件培訓(xùn)，及時處理術(shù)中應(yīng)急事件。

1.3.2.3 精細(xì)化術(shù)后護(hù)理：①疼痛方面采用疼痛分級護(hù)理，對于疼痛數(shù)字評分（Numeric rating scales，NRS）≤3分的患者，護(hù)理人員在病房播放舒緩輕音樂或患者喜愛的電視劇，使患者放松身心，轉(zhuǎn)移注意力；對于NRS評分4～6分的患者，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行意念想象、深呼吸等放松訓(xùn)練，使其達(dá)到深度放松狀態(tài)；對于NRS評分≥7分的患者，護(hù)理人員可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并認(rèn)真觀察患者用藥后反應(yīng)，避免不良反應(yīng)影響恢復(fù)。②并發(fā)癥預(yù)防方面，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者調(diào)整體位，避免不當(dāng)體位影響血液流通，并叮囑患者變換體位時避免壓迫傷口，從而引起創(chuàng)面滲血；護(hù)理人員定時觀察傷口處毛細(xì)血管回流、皮瓣顏色等變化判斷血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)異常后及時告知醫(yī)師，并根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。③術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方面，護(hù)理人員告知患者遵醫(yī)囑進(jìn)行針對性手部功能康復(fù)訓(xùn)練，遵循先被動后主動的順序?qū)贾M(jìn)行鍛煉，叮囑患者調(diào)整活動幅度，減少對皮瓣血運(yùn)的影響。

1.3.2.4 延續(xù)性出院指導(dǎo)：護(hù)理人員通過建立微信群、電話隨訪、門診復(fù)診等途徑給予延伸服務(wù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行出院后功能康復(fù)訓(xùn)練及居家注意事項(xiàng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手部功能恢復(fù)情況：術(shù)前及術(shù)后1個月（干預(yù)后），使用MHQ[6]對兩組患者手部功能進(jìn)行評估，該問卷包括全手功能、外觀、日常生活功能、疼痛、功能滿意度及工作表現(xiàn)6個維度，每個維度總分100分，分值越高表示手能越好。

1.4.2 負(fù)性情緒：術(shù)前及術(shù)后1個月（干預(yù)后），使用SDS[7]、SAS[8]對兩組患者負(fù)性情緒進(jìn)行評估，兩量表總分均為80分，分值越高表示抑郁及焦慮程度越高。

1.4.3 并發(fā)癥：統(tǒng)計并比較兩組患者血管痙攣、皮瓣血腫、感染、創(chuàng)面滲血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4.4 護(hù)理滿意度：術(shù)后1個月（干預(yù)后），使用筆者醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評估兩組患者護(hù)理滿意度，該問卷包括專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理人文服務(wù)及交流溝通4個維度，每個維度滿分25分，分值越高表示護(hù)理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（xˉ±s）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者手部功能恢復(fù)情況MHQ評分比較：干預(yù)前，兩組MHQ評分中全手功能、功能滿意度、外觀、日常生活功能、疼痛及工作表現(xiàn)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，上述各維度評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒比較：干預(yù)前，兩組SDS、SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SDS、SAS評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較：干預(yù)后，觀察組護(hù)理滿意度調(diào)查問卷中專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理人文服務(wù)及交流溝通評分均高于對照組（P＜0.05），見表5。

3? 討論

游離穿支皮瓣修復(fù)是治療手部軟組織缺損的常用手段，圍術(shù)期護(hù)理會影響手部功能恢復(fù)[9]。給予患者有效的護(hù)理干預(yù)措施對促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)及功能恢復(fù)具有重要價值。常規(guī)護(hù)理具有模式化、普適性等特點(diǎn)，僅注重推進(jìn)手術(shù)流程，較少關(guān)注患者需求及自身情況，無法有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10]。精益護(hù)理對整個護(hù)理流程進(jìn)行細(xì)分及精化，詳細(xì)區(qū)分不同護(hù)理流程注意事項(xiàng)，充分結(jié)合患者心理及生理需求，引入優(yōu)質(zhì)化及人性化的干預(yù)措施，盡可能使患者身心舒適，提高護(hù)理質(zhì)量[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后MHQ評分均高于對照組，提示精益護(hù)理能促進(jìn)患者手部功能恢復(fù)。分析原因可能是，精益護(hù)理將護(hù)理干預(yù)措施分為高效化術(shù)前護(hù)理、強(qiáng)化術(shù)中護(hù)理、精細(xì)化術(shù)后護(hù)理及延續(xù)性出院指導(dǎo)等四個階段，貫穿于患者圍手術(shù)期，在術(shù)前通過健康教育強(qiáng)化患者對游離穿支皮瓣修復(fù)的了解；在術(shù)中通過應(yīng)規(guī)范操作流程，加強(qiáng)與醫(yī)師的配合度，提高手術(shù)治療效果；在術(shù)后告知患者遵醫(yī)囑進(jìn)行手部功能康復(fù)訓(xùn)練，有利于促進(jìn)局部靜脈回流及血液循環(huán)，從而提高治療效果，恢復(fù)手部功能。本研究中觀察組干預(yù)后SDS、SAS評分均低于對照組，表明精益護(hù)理能調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，消除患者負(fù)性情緒，與既往研究結(jié)果相符[12]。分析原因，患者由于創(chuàng)傷打擊、疾病知識匱乏，易出現(xiàn)負(fù)性情緒，加之術(shù)后疼痛及功能障礙也會引起身體不適，從而加重負(fù)性情緒[13]。精益護(hù)理在高效化術(shù)前護(hù)理階段通過分發(fā)宣傳圖冊、播放宣教視頻等途徑提高患者對疾病知識的認(rèn)知水平，消除因缺乏疾病知識而產(chǎn)生的負(fù)性情緒；同時通過示意圖向患者介紹治療方法的科學(xué)性及安全性，并詳細(xì)介紹既往成功手術(shù)方案，有利于提高治療信心，使負(fù)性情緒得到有效緩解。此外，精益護(hù)理還通過面對面交流、半引導(dǎo)式談話，明確導(dǎo)致患者負(fù)性情緒出現(xiàn)的因素，并據(jù)此進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，進(jìn)而改善負(fù)性情緒。精益護(hù)理在精細(xì)化術(shù)后護(hù)理階段通過播放舒緩輕音樂或患者喜愛的電視劇轉(zhuǎn)移注意力、給予鎮(zhèn)痛藥等針對性疼痛緩解措施有效降低了疼痛感，也有利于消除不良情緒。

本研究對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組更低，說明精益護(hù)理能減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與武艷云等[14]研究結(jié)果一致。游離穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后存在并發(fā)癥風(fēng)險，采取有效的干預(yù)措施進(jìn)行防治尤為重要。精益護(hù)理注重患者需求，從心理及生理等方面提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在術(shù)后預(yù)見性給予并發(fā)癥護(hù)理，通過觀察傷口處毛細(xì)血管回流、皮瓣顏色判斷血運(yùn)情況，有效減少了血管痙攣及皮瓣血腫的發(fā)生率；及時對創(chuàng)面進(jìn)行清潔及消毒，有利于減少感染；通過協(xié)助患者調(diào)整體位，避免創(chuàng)面滲血。本研究顯示，觀察組專業(yè)技能、護(hù)理人文服務(wù)、服務(wù)態(tài)度及交流溝通等維度評分均高于對照組，提示患者對精益護(hù)理的滿意度較高，與于美英等[15]研究結(jié)果一致。分析原因可能是，精益護(hù)理提供了延續(xù)性出院指導(dǎo)，能增加患者與醫(yī)護(hù)人員的交流，促進(jìn)醫(yī)護(hù)關(guān)系和諧發(fā)展，因此具有較高的滿意度。

本研究分析了精益護(hù)理在手部軟組織缺損患者游離穿支皮瓣修復(fù)中的應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)護(hù)理比較，精益護(hù)理的應(yīng)用價值更高，能改善手部功能及負(fù)性情緒，具有可靠性、實(shí)用性。精益護(hù)理在游離穿支皮瓣修復(fù)中應(yīng)用的報道較少，筆者現(xiàn)將臨床護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：術(shù)前應(yīng)詳細(xì)分析患者病歷資料，掌握患者心理狀態(tài)，通過多元途徑進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化患者對疾病的認(rèn)知水平；同時需加強(qiáng)術(shù)中應(yīng)急事件培訓(xùn)，確保術(shù)后能及時處理應(yīng)急事件；術(shù)后應(yīng)將并發(fā)癥護(hù)理作為重點(diǎn)，強(qiáng)化對并發(fā)癥護(hù)理的培訓(xùn)。

綜上所述，精益護(hù)理有利于游離穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損患者的手部功能恢復(fù)，可緩解患者負(fù)性情緒，減少并發(fā)癥，患者滿意度高。

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[收稿日期]2022-10-09

本文引用格式：王美玲，劉瑩，沈杰.精益護(hù)理在游離穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：176-179.