王 歡，霍亞彤，莊 倩（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198）

國(guó)家基本藥物制度作為我國(guó)藥品政策的核心，自建立以來(lái)通過(guò)定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一價(jià)格、集中招采、統(tǒng)一配送及嚴(yán)格監(jiān)管等措施確保了基本藥物的安全性、可及性，一直承擔(dān)著保障群眾基本用藥需求、減輕患者用藥負(fù)擔(dān)和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的責(zé)任和使命[1]，集中招標(biāo)采購(gòu)是其主要采購(gòu)方式[2—3]。目前，我國(guó)已建立了包含目錄遴選、藥品定價(jià)、生產(chǎn)供應(yīng)、采購(gòu)配送、配備使用、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷等全流程的較為完善的基本藥物制度體系。隨著人們對(duì)健康需求層次的提高及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，我國(guó)逐步實(shí)施了國(guó)家組織的藥品集中帶量采購(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“集采”）等一系列醫(yī)藥改革政策，基本藥物制度也邁入了尋求與其他醫(yī)藥政策協(xié)同治理的新時(shí)期?；诖耍狙芯坎捎媒y(tǒng)計(jì)分析法和比較分析法，從藥品集采政策與基本藥物制度的直接關(guān)聯(lián)和對(duì)基本藥物制度的間接影響兩個(gè)方面展開(kāi)分析，探討現(xiàn)階段二者實(shí)現(xiàn)制度協(xié)同的必要性以及提高其協(xié)同性的實(shí)現(xiàn)路徑，進(jìn)而助力基本藥物制度的進(jìn)一步完善和發(fā)展。

1 我國(guó)基本藥物制度與集采政策概況

2009 年，衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，要求對(duì)基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理，并指出基本藥物制度應(yīng)與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接[4]。這標(biāo)志著我國(guó)基本藥物制度初步建立。與該文件相配套的《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版）同步下發(fā)，明確了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物的具體品種。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的加快，為進(jìn)一步保障群眾基本用藥需求，2018年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“《意見(jiàn)》”），旨在從基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、支付、監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)進(jìn)一步完善基本藥物制度，全面帶動(dòng)藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)，著力保障藥品安全有效、價(jià)格合理、供應(yīng)充分，緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題[5]。

2019年，國(guó)家衛(wèi)健委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的配備使用管理提出了具體要求[6]；同年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見(jiàn)》，首次對(duì)不同層級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的配備品種數(shù)量占比提出具體目標(biāo)，即逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院、三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%（以下簡(jiǎn)稱“986 要求”）[7]。至此，我國(guó)已建立起以醫(yī)院端的基本藥物配備使用為落腳點(diǎn)的、全流程的、較為完善的基本藥物制度體系。

自2018 年起，為進(jìn)一步降低藥品虛高價(jià)格，國(guó)家開(kāi)始對(duì)藥品的招標(biāo)采購(gòu)制度進(jìn)行改革，實(shí)施藥品集采政策，即“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)”的集中采購(gòu)新模式，通過(guò)整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品需求，將分散的采購(gòu)量集中起來(lái)，形成議價(jià)能力較強(qiáng)的買方[8]，與醫(yī)藥市場(chǎng)的供方達(dá)成團(tuán)購(gòu)合作，引導(dǎo)藥品價(jià)格回歸合理水平，有力減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)[9]。為保證執(zhí)行效果，集采政策同時(shí)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用中選藥品，并將中選藥品使用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，還規(guī)定各有關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求等為由影響中選藥品的合理使用與供應(yīng)保障[10]。

由此可見(jiàn)，基本藥物制度與集采政策的落腳點(diǎn)均是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的配備使用，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)兩種政策的執(zhí)行情況直接影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥結(jié)構(gòu)、臨床的用藥習(xí)慣以及患者的切身利益。因此，探討基本藥物制度與集采政策的協(xié)同發(fā)展，既是有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用藥物的需要，也是保障患者用藥可及性和可負(fù)擔(dān)性的需要，更是進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)基本藥物制度和集采政策長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的需要。

2 集采政策與基本藥物制度協(xié)同的必要性分析

2.1 集采政策與基本藥物制度的直接關(guān)聯(lián)

制度協(xié)同是指兩種或兩種以上的制度體系相互影響、相互協(xié)調(diào)，按照一致的目標(biāo)行動(dòng)而促成的一種通過(guò)資源交互作用而使效果加倍的手段或措施[11]。

2.1.1 政策目標(biāo)

就現(xiàn)階段而言，我國(guó)集采政策與基本藥物制度的政策目標(biāo)均是為了保障患者用藥需求、降低患者用藥負(fù)擔(dān)以及規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用藥物。集采通過(guò)“以量換價(jià)”，大幅降低了藥品價(jià)格，通過(guò)壓縮藥品流通領(lǐng)域的價(jià)格“水分”來(lái)減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品并通過(guò)建立中選藥品監(jiān)測(cè)機(jī)制來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥；而基本藥物制度通過(guò)“保障供應(yīng)適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本衛(wèi)生需求、價(jià)格合理的藥品”“探索基本藥物制度與分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢性病健康管理有機(jī)結(jié)合”的方式來(lái)最大程度減少患者的藥費(fèi)支出，通過(guò)“規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用基本藥物達(dá)到一定比例”“加強(qiáng)用藥監(jiān)管和考核，建立臨床使用監(jiān)測(cè)機(jī)制，推動(dòng)遴選、采購(gòu)、使用等全流程管理”來(lái)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)合理用藥[5，7]。這意味著，為了實(shí)現(xiàn)相同的政策目標(biāo)，兩種政策的實(shí)現(xiàn)路徑可在一定程度上相互借鑒，互依互補(bǔ)，共同促進(jìn)。

2.1.2 目錄遴選

集采政策和基本藥物制度在目錄遴選方面有著共通之處?！蛾P(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》規(guī)定，“重點(diǎn)將基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)用量大、采購(gòu)金額高、臨床必需、質(zhì)量可靠的藥品納入采購(gòu)范圍”，并將通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)作為入選的基本質(zhì)量門檻[12]。同時(shí)，基本藥物制度也要求藥品遴選要遵循“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負(fù)擔(dān)”的基本原則，強(qiáng)調(diào)推進(jìn)仿制藥一致性評(píng)價(jià)，按程序優(yōu)先納入通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品品種[5]。可見(jiàn)，兩種政策中選藥品存在重合品種。這些重合品種能夠直接實(shí)現(xiàn)“雙重效應(yīng)”的藥品降價(jià)和保障供應(yīng)，具體分析如下：

（1）就藥品價(jià)格來(lái)說(shuō)，為解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，2009年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出逐步取消藥品加成[13]；同年，國(guó)家開(kāi)始推行基本藥物“零差率”，雙管齊下，旨在降低藥品價(jià)格，切實(shí)保障群眾基本用藥需求、減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。但基本藥物“零差率”只是降低了基本藥物名義上的售出價(jià)格，無(wú)法避免藥企和醫(yī)院的“隱形契約”，藥企仍然可以通過(guò)回扣和返利等方式來(lái)確保醫(yī)院繼續(xù)采購(gòu)自己的藥品[14]。相關(guān)調(diào)查顯示，部分基本藥物的實(shí)際成交價(jià)格并未降低[15]。之后，集采政策通過(guò)“以量換價(jià)”的方式真正實(shí)現(xiàn)了藥品價(jià)格的大幅降低，采用給予藥企定額市場(chǎng)份額的方式，消除了藥企與醫(yī)院的隱形契約。這意味著，被集采的基本藥物在“防治必需、降低負(fù)擔(dān)”的基礎(chǔ)上，能夠進(jìn)一步降低價(jià)格；同時(shí)給定的市場(chǎng)份額也保障了被帶量采購(gòu)基本藥物的穩(wěn)定供應(yīng)。

（2）就藥品供應(yīng)保障來(lái)說(shuō)，集采政策要求建立評(píng)估、監(jiān)測(cè)中選藥企供應(yīng)能力的體系，并針對(duì)出現(xiàn)不能保障供應(yīng)的情況制定了賠償、懲戒、備選和應(yīng)急保障措施。如國(guó)家組織的第七批、第八批集采接連采取了“一省雙供”“一主雙備”等應(yīng)急保障措施，并由各省級(jí)醫(yī)保部門牽頭負(fù)責(zé)[16—17]?；舅幬镏贫仍谇袑?shí)保障供應(yīng)方面也采取了類似的措施，如要求建立健全全國(guó)短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)、完善采購(gòu)配送機(jī)制等[5]。可以看出，被集采的基本藥物在雙項(xiàng)政策的加持下，斷供風(fēng)險(xiǎn)大大降低，進(jìn)而保障了群眾用藥的可獲得性、可及性和可負(fù)擔(dān)性。

2.2 集采政策對(duì)基本藥物制度的間接影響

集采除了能夠給中選的基本藥物帶來(lái)上述“雙重效應(yīng)”下的價(jià)格下降和供應(yīng)保障外，還能通過(guò)藥品生產(chǎn)、基本藥物目錄與集采中選藥品的重合度、仿制藥一致性評(píng)價(jià)等方面間接影響基本藥物制度的執(zhí)行情況，進(jìn)而影響合理用藥水平。

2.2.1 藥品生產(chǎn)

由于基本藥物本身價(jià)格低廉、利潤(rùn)空間低，相較于占據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大部分市場(chǎng)份額的集采中選藥品，藥企缺乏穩(wěn)定的生產(chǎn)供應(yīng)動(dòng)力。藥企在考慮將有限的人力物力資源投入給生產(chǎn)利潤(rùn)較低的基本藥物還是研發(fā)有望進(jìn)入集采的仿制藥時(shí)，出于獲得較大市場(chǎng)份額的考量，往往會(huì)選擇研發(fā)有望進(jìn)入集采的仿制藥。若企業(yè)都傾向于仿制非基本藥物品種，則可能會(huì)給基本藥物的生產(chǎn)配備帶來(lái)挑戰(zhàn)。

2.2.2 基本藥物目錄與集采中選藥品的重合度

近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物配備使用率有所提升，但整體而言仍較難實(shí)現(xiàn)國(guó)家提出的“986要求”，除可能存在的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥習(xí)慣不一、用藥范圍廣等原因外，按規(guī)定優(yōu)先使用集采中選品種本身也在一定程度上加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)基本藥物配備使用要求的難度[18—19]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力和藥品配備品種數(shù)總量是有一定限制的，入選帶量采購(gòu)藥品清單的基本藥物品種數(shù)量的多少將直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的品種配備情況。

本研究從上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)（https：//www.smpaa.cn）下載整理了2018 年12 月17 日-2023 年4 月11 日期間的八批（共9次）集采中選藥品信息，對(duì)各藥品的通用名、商品名、劑型規(guī)格、適應(yīng)證等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并與2018 年版《國(guó)家基本藥物目錄》中的417 種化學(xué)藥品和生物制品進(jìn)行對(duì)比分析和描述性統(tǒng)計(jì)（八批集采均未涉及中成藥）。結(jié)果顯示，335種集采中選藥品中有154種基本藥物品種，詳見(jiàn)表1。

表1 國(guó)家前八批集采中選藥品與基本藥物目錄的重合情況

從表1可見(jiàn)，隨著集采批次的推進(jìn)，集采中選藥品與基本藥物目錄藥品的重合度（即基本藥物占中選藥品的比例）總體呈下降趨勢(shì)（第六批胰島素專項(xiàng)集采除外）。第四批和第八批的中選基本藥物品規(guī)數(shù)小于中選基本藥物品種數(shù)，說(shuō)明當(dāng)批存在屬于集采基本藥物品種但是非基本藥物品規(guī)的情況，即部分基本藥物品種雖然被集采中選，但其中選規(guī)格未收錄進(jìn)入《國(guó)家基本藥物目錄》；其余批次均存在同一基本藥物品種中有多個(gè)基本藥物品規(guī)中選的情況?？梢酝茰y(cè)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的診療能力和中選藥品占據(jù)其大部分市場(chǎng)份額并優(yōu)先使用的前提下，集采中選基本藥物品種數(shù)量的下降將有可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的基本藥物配備和使用量進(jìn)一步降低。

從藥理學(xué)分類來(lái)看（分類標(biāo)準(zhǔn)參考2018 年版《國(guó)家基本藥物目錄》），第八批集采中選基本藥物品種數(shù)量排名前5位的依次是抗微生物藥、心血管系統(tǒng)用藥、治療精神障礙藥、激素及影響內(nèi)分泌藥、抗腫瘤藥（表2）。但排名第1位的抗微生物藥的中選基本藥物品種占基本藥物目錄該藥理學(xué)分類下總品種數(shù)的比例僅有51.9%，排名第5 位的抗腫瘤藥占比僅為25.7%?？梢?jiàn)，這些常見(jiàn)病和慢性病用藥的集采中選基本藥物品種與基本藥物目錄品種存在重合度較低的現(xiàn)象。

表2 集采基本藥物品種數(shù)量排名前5位的藥理學(xué)分類

2.2.3 仿制藥一致性評(píng)價(jià)

仿制藥一致性評(píng)價(jià)對(duì)保障我國(guó)仿制藥藥品安全和可及性具有重要意義。集采將通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)作為前置門檻。而2018 年出臺(tái)的《意見(jiàn)》也強(qiáng)調(diào)推進(jìn)基本藥物的一致性評(píng)價(jià)，對(duì)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品品種，按程序優(yōu)先納入基本藥物目錄；對(duì)已納入基本藥物目錄的仿制藥，鼓勵(lì)藥企開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)，未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的基本藥物品種則逐步調(diào)出目錄；鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購(gòu)和使用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)、價(jià)格適宜的基本藥物[5]。

從國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心公布的仿制藥一致性評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來(lái)看，截至2023年5月4日，在全國(guó)上市銷售且通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品共有372 種，其中屬于2018 年版《國(guó)家基本藥物目錄》收錄品種的有180 種，占目錄中417 種化學(xué)藥品和生物制品的43.2%，表明基本藥物目錄中還有半數(shù)以上的藥品未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)。由于集采藥品選擇的門檻要求之一是通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)，從這點(diǎn)來(lái)說(shuō)，仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作開(kāi)展不夠充分也是影響基本藥物集采的因素之一。此外，集采的實(shí)施大幅降低了藥品價(jià)格，在一定程度上降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的配備使用金額占比[20]，這可能出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成基本藥物配備使用金額比例指標(biāo)而引發(fā)不合理用藥問(wèn)題。綜上，集采政策客觀上給基本藥物的配備使用帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)。

3 討論與建議

《關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》提到，到2025 年每個(gè)省份藥品集采（包括國(guó)家和省級(jí)的集采）的品種要超過(guò)500 個(gè)[21]。隨著集采覆蓋藥品種類的大幅增加，若不提高集采中選藥品與基本藥物在藥品重合方面的協(xié)同度，將可能造成未來(lái)醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及基本藥物使用和集采藥品使用上的沖突，進(jìn)而影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用的績(jī)效考核，最終影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)以患者為中心、以臨床需求和價(jià)值為導(dǎo)向的合理用藥目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。本研究從提高兩種制度協(xié)同的角度，對(duì)基本藥物制度的進(jìn)一步發(fā)展提出如下建議。

3.1 基本藥物目錄調(diào)整時(shí)可酌情考慮集采中選品種

從上述基本藥物目錄與集采中選藥品的重合度數(shù)據(jù)可以看出，二者的重合度呈下降趨勢(shì)，造成該現(xiàn)象的主要原因是：基本藥物目錄原則上每3年進(jìn)行一次更新修訂，而現(xiàn)行版本為2018年版，至今未進(jìn)行更新；藥品集采政策則已經(jīng)逐步實(shí)現(xiàn)了常態(tài)化，國(guó)家組織的集采基本穩(wěn)定在每年1～2次，集采藥品品種的選擇更新、更靈活，而基本藥物目錄遲遲沒(méi)有更新，難以滿足近年來(lái)的臨床用藥需求。

經(jīng)濟(jì)性和可及性是遴選基本藥物時(shí)的重要考量標(biāo)準(zhǔn)。藥品在集采后實(shí)現(xiàn)了價(jià)格下降，同時(shí)“一省雙供”“一主雙備”等應(yīng)急保障措施也提高了藥品的可及性，部分集采中選藥品已經(jīng)能夠滿足基本藥物的遴選要求，因此未來(lái)在更新基本藥物目錄時(shí)，可優(yōu)先從集采中選藥品中進(jìn)行考量。此外，基本藥物目錄調(diào)整也可以從適應(yīng)證分布入手，參考集采中選藥品的適應(yīng)證領(lǐng)域，同時(shí)重點(diǎn)關(guān)注中成藥?，F(xiàn)階段，化學(xué)藥品與生物制品的國(guó)家集采已經(jīng)進(jìn)行了八批，而全國(guó)范圍的中成藥集采隨著2023年3月27日全國(guó)中成藥聯(lián)合采購(gòu)辦公室發(fā)布《全國(guó)中成藥采購(gòu)聯(lián)盟集中采購(gòu)文件（征求意見(jiàn)稿）》才正式拉開(kāi)帷幕。2018 年版《國(guó)家基本藥物目錄》中的中成藥占比為39.1%，后續(xù)隨著中成藥集采的逐步常態(tài)化，基本藥物目錄的遴選也可多關(guān)注集采中選的中成藥。另外，在基本藥物目錄的定期評(píng)估、動(dòng)態(tài)管理方面，可考慮依托國(guó)家集采情況，定期評(píng)估基本藥物目錄的臨床首選性和必需性，更好地實(shí)現(xiàn)目錄的動(dòng)態(tài)管理。

基本藥物目錄遴選還應(yīng)重視仿制藥一致性評(píng)價(jià)，本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，基本藥物目錄中通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品僅占目錄中化學(xué)藥品和生物制品總數(shù)的43.2%，這將直接影響能夠納入集采的基本藥物可選范圍。對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，進(jìn)行基本藥物的仿制藥一致性評(píng)價(jià)可以提高其被納入集采并獲得較大市場(chǎng)份額的概率。因此，相關(guān)藥企應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)有未過(guò)評(píng)基本藥物的一致性評(píng)價(jià)工作，后續(xù)國(guó)家遴選基本藥物時(shí)也可酌情考慮將通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)作為遴選原則之一，這在一定程度上能夠增加集采中選基本藥物的數(shù)量，有利于提高兩種政策的協(xié)同性，進(jìn)而緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本藥物和集采中選藥品配備使用上的沖突，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地以患者為中心，切實(shí)關(guān)注臨床用藥需求，提高合理用藥水平。

3.2 提高雙政策聯(lián)動(dòng)下的藥品供應(yīng)保障能力

為降低藥企由于專注研發(fā)有望集采的仿制藥生產(chǎn)而可能造成的基本藥物生產(chǎn)不足的風(fēng)險(xiǎn)，建議各省級(jí)相關(guān)部門出臺(tái)相應(yīng)政策鼓勵(lì)藥企優(yōu)先研發(fā)生產(chǎn)基本藥物目錄中的仿制藥，可以考慮在項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政專項(xiàng)資金分配等方面給予支持，擴(kuò)大集采基本藥物品種的選擇空間。同時(shí)，相關(guān)部門要進(jìn)一步注重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物供應(yīng)保障能力，確保集采中選的基本藥物和非中選基本藥物的可及性。針對(duì)供應(yīng)企業(yè)數(shù)量較少的非中選基本藥物品種，可以借鑒集采“一主雙備”的供應(yīng)模式，設(shè)置基本藥物的備選供應(yīng)企業(yè)，以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件下主供藥企無(wú)法及時(shí)生產(chǎn)、配送藥品事件的發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)各主體配備使用基本藥物的激勵(lì)考核

基本藥物相關(guān)政策規(guī)定，要科學(xué)設(shè)置臨床科室基本藥物使用指標(biāo)，并納入考核[5]；集采政策也規(guī)定要將中選藥品使用情況納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核[12]?；谇拔乃黾芍羞x藥品與基本藥物的藥品重合度整體下降的趨勢(shì)，在中選藥品占據(jù)大部分市場(chǎng)份額并優(yōu)先使用的前提下，這種趨勢(shì)將有可能“擠兌”醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的基本藥物配備和使用量，從而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用產(chǎn)生一定影響。筆者建議，可建立分級(jí)分類的基本藥物考核與監(jiān)督機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)集采中選基本藥物的考核，并通過(guò)與相關(guān)科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤來(lái)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)中選基本藥物的關(guān)注。由前文分析可知，集采執(zhí)行帶來(lái)的價(jià)格大幅下降可能引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本藥物不合理使用方面的問(wèn)題，筆者建議，如果在考核期內(nèi)基本藥物被集采且導(dǎo)致價(jià)格大幅下降，可考慮設(shè)置基本藥物使用量與上年的增長(zhǎng)比例作為輔助指標(biāo)，或可考慮對(duì)基本藥物使用金額占比采取排序法進(jìn)行考核，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的主觀能動(dòng)性。同時(shí)，建議相關(guān)部門更多地關(guān)注集采中選藥品中的基本藥物使用情況，將其作為處方點(diǎn)評(píng)、處方審核的重點(diǎn)內(nèi)容，將無(wú)正當(dāng)理由不首選中選基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人予以通報(bào)批評(píng)，以提高中選基本藥物的合理用藥水平。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究發(fā)現(xiàn)，集采政策可以給基本藥物制度帶來(lái)“雙重效果”下的價(jià)格下降和供應(yīng)保障，但效果暫時(shí)局限于中選的基本藥物品種；更值得關(guān)注的是，集采政策從藥品生產(chǎn)、基本藥物目錄與中選藥品的重合度和仿制藥一致性評(píng)價(jià)等方面間接影響了基本藥物的執(zhí)行度，給基本藥物在醫(yī)院端的配備使用造成了一定程度的“擠兌”效應(yīng)。建議今后在基本藥物目錄遴選中可優(yōu)先考慮集采中選品種，并提高雙政策聯(lián)動(dòng)下的藥品供應(yīng)保障能力，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)各主體配備使用基本藥物的激勵(lì)考核，以促進(jìn)基本藥物制度的進(jìn)一步完善和發(fā)展。由于本研究局限于政策層面的宏觀對(duì)比分析，所得結(jié)論尚需更多真實(shí)世界中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。