吳海琴, 陳菊明, 曾望遠△

海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1老年醫(yī)學科, 2全科醫(yī)學科(海南?？?570102)

慢性心力衰竭(簡稱心衰)是心血管內(nèi)科中一種常見的嚴重疾病,多發(fā)生于老年人,臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留等。該病的預后并不十分理想,多項研究指出,慢性心衰是導致老年人住院和死亡的主要原因之一[1]。隨著近年來我國老齡化的日趨嚴重以及人們生活方式的改變,慢性心衰的發(fā)病率居高不下,嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和生命健康,也給家庭和社會帶來了沉重的負擔[2]。慢性心衰的早期無特異臨床表現(xiàn),一旦有明顯癥狀和體征,病情已進展至晚期,臨床對該病診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、生化檢查及超聲等手段,但這類檢查對患者配合度要求相對較高,費時費力,且結果很容易受到醫(yī)師主觀因素的影響,因此臨床迫切需要一種簡單高效的診斷方法。近年來,隨著分子生物技術的飛速發(fā)展,生物標志物診斷技術逐漸應用于臨床。由于其具有簡單方便快速的特點,因此越來越受到了大家的廣泛關注[3-4]。研究表明,糖代謝異常是老年患者心血管不良事件的危險因素之一,早期控制血糖對降低患者的心功能分級,改善預后具有重要的意義[5]。血脂代謝也與各類心血管事件的發(fā)生發(fā)展具有密切的關系,有研究認為,心力衰竭在發(fā)作時會使中心靜脈壓升高,胃腸道淤血,導致機體對脂類物質(zhì)的吸收、轉運和合成減少,從而影響心力衰竭患者的預后[6]。鑒于此,尋找與糖脂代謝異常相關的標志物評估慢性心衰患者的心功能和預后具有一定的臨床價值。本研究探究了慢性心衰患者脂質(zhì)代謝相關指標與其心功能分級和主要心臟不良事件(MACE)發(fā)作的相關性,希望為臨床提供一定的理論參考,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2021年8月期間我院收治的220例慢性心衰患者作為研究對象。入組標準:(1)經(jīng)診斷符合“中國心力衰竭診斷和治療指南 2018”中關于“慢性心力衰竭”的診斷標準[7];(2)根據(jù)美國紐約心臟病學會(NYHA)分級標準其心功能分級為Ⅲ～Ⅳ 級 ;(3)年齡為60～80歲之間患者;(4)依從性良好的患者。排除標準:(1)并發(fā)有嚴重的肺、肝、腎等重要器官功能不全的患者。(2)患有其他心血管疾病活動期或急性加重期的患者;(3)合并惡性腫瘤的患者;(4)近期進行過手術或有過其他創(chuàng)傷的患者;(5)要求自動出院或出院時脂代謝水平仍顯著異常的患者?；颊咭话阗Y料見表1。本研究經(jīng)海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過(K201909-04)。

表1 220例慢性心衰患者一般資料 例(%)

1.2 方法 (1)入院后,抽取患者空腹10 h以上靜脈血5 mL作為樣本,采用全自動生活分析儀測定總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白a(Lpa);酶聯(lián)免疫吸附法測定血清脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平。(2)空腹10 h以上采集末梢靜脈血測定患者的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1C,HbA1C) 水平。(3)待患者NYHA分級恢復至Ⅱ級以上、脂代謝水平基本恢復至正常水平后方可出院。出院后囑患者僅使用利尿藥進行常規(guī)慢性心衰維持性治療,采用網(wǎng)絡或電話的方式進行隨訪6個月,記錄住院期間與出院后6個月內(nèi)患者MACE事件的發(fā)生情況。主要是指心血管死亡、心肌梗死和卒中等事件的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 不同心功能分級患者的糖脂代謝指標比較 不同心功能分級患者HDL-C、Lpa、Lp-PLA2、FPG以及HbA1C水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01),且對于Lpa、FPG以及HbA1C比較:Ⅲ級<Ⅳ級,對于HDL-C、Lp-PLA2比較,Ⅲ級>Ⅳ級;見表2。

表2 不同心功能分級患者糖脂代謝相關指標比較

2.2 MACE事件發(fā)作患者與未發(fā)作患者的糖脂代謝指標比較 220例患者中經(jīng)6個月隨訪,81例發(fā)生MACE,139例未發(fā)生MACE。MACE發(fā)作組患者的TG、LDL-C、Lpa、FPG以及HbA1C明顯高于MACE未發(fā)作組,HDL-C、Lp-PLA2水平明顯低于MACE未發(fā)作組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);見表3。

表3 MACE事件發(fā)作與否患者糖脂代謝指標比較

2.3 糖脂代謝指標與心功能分級的相關性 經(jīng)Spearman相關分析發(fā)現(xiàn),Lpa以及HbA1C水平與慢性心衰患者心功能分級呈正相關(P<0.01),Lp-PLA2與慢性心衰患者心功能分級呈負相關(P<0.01);見表4。

表4 糖脂代謝指標與心功能分級的相關性分析

2.4 糖脂代謝指標與 MACE發(fā)作的相關性 經(jīng)Spearman相關分析發(fā)現(xiàn),Lpa以及HbA1C水平與慢性心衰患者MACE發(fā)作呈正相關(P<0.01),HDL-C和Lp-PLA2與慢性心衰患者MACE發(fā)作呈負相關(P<0.05或P<0.01);見表5。

表5 糖脂代謝指標與MACE發(fā)作的相關性分析

2.5 影響MACE發(fā)作的多因素logistic回歸分析 將MACE發(fā)作情況作為因變量(1=發(fā)作,0=未發(fā)作),經(jīng)非條件logistic回歸分析結果得出,TG、LDL-C、HDL-C、Lpa、Lp-PLA2、FPG及HbA1C均是影響MACE發(fā)作的危險因素(OR>1,P<0.05)。見表6。

表6 影響MACE發(fā)作的多因素logistic回歸分析

2.6 糖脂代謝指標預測MACE發(fā)作及預后的價值 HDL-C預測MACE發(fā)作的AUC為0.754,敏感度為63.6%,特異度為80.2%;Lpa預測MACE發(fā)作的AUC為0.866,敏感度為86.2%,特異度為88.1%;Lp-PLA2預測MACE發(fā)作的AUC為0.902,敏感度為96.5%,特異度為87.6%;HbA1C預測MACE發(fā)作的AUC為0.873,敏感度為83.3%,特異度為88.7%。見表7、圖1。

圖1 糖脂代謝指標預測MACE發(fā)作的ROC曲線

表7 糖脂代謝指標預測MACE發(fā)作及預后的價值

3 討論

慢性心衰是由于冠心病、心肌梗死、心肌病等原發(fā)性心肌損傷疾病引起的,是大部分心血管疾病的最終臨床表現(xiàn),其中MACE是導致慢性心力衰竭患者死亡的主要原因[8-9]。如何在早期預測MACE的發(fā)生是改善慢性心力衰竭患者預后一直是國內(nèi)外醫(yī)學界研究的重點。

血糖代謝異常在多種慢性疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用已經(jīng)被大量的研究所證實,糖代謝異常到心血管疾病的發(fā)展過程具有一定的漸進性,一般會經(jīng)歷糖代謝異常-糖尿病-冠心病等心血管事件,最終可能會導致慢性心衰[10]。本研究的結果顯示,不同心功能分級患者FPG以及HbA1C水平差異有統(tǒng)計學意義,Ⅱ級<Ⅲ級<Ⅳ級,MACE發(fā)作組患者的FPG以及HbA1C明顯高于MACE未發(fā)作組。經(jīng)Spearman相關分析發(fā)現(xiàn),HbA1C水平與慢性心衰患者心功能分級和MACE發(fā)作具有相關性。機體長時間處于高血糖狀態(tài)會導致體內(nèi)炎癥、氧化應激明顯加重,并且血管因子的活性也出現(xiàn)下降,增加了心血管事件的發(fā)生率[11]。HbA1C是與糖代謝相關的重要指標,它是血糖在非酶物質(zhì)的作用下與細胞內(nèi)血紅蛋白-纈氨酸結合生產(chǎn)的產(chǎn)物之一,其產(chǎn)物可以降低紅細胞對氧的親和力,導致心肌細胞與組織的缺血缺氧,隨著糖代謝紊亂的加重,可能會導致心肌廣泛灶發(fā)生缺血缺氧壞死,容易發(fā)生慢性心衰[12]。糖尿病不僅與心血管事件具有相關性,其與心血管并發(fā)癥與而具有密切的關系。有前瞻性研究也指出,糖尿病患者心血管疾病并發(fā)癥風險以血糖正?；颊吒叱?.636 倍[13]。因此,可以認為HbA1C水平與慢性心衰患者的心功能分級和MACE發(fā)作具有相關性,其可以作為血液指標評估慢性心衰患者心肌損傷和預后情況。

血脂異常也是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一,但對于血脂水平與慢性心衰關系尚不是十分明了[14]。本研究的結果顯示,HDL-C、Lpa、Lp-PLA2水平與慢性心衰患者心功能分級和MACE發(fā)作具有相關性,且經(jīng)非條件logistic回歸分析結果得出,TG、LDL-C、HDL-C、Lpa、Lp-PLA2、FPG及HbA1C均是影響MACE發(fā)作的危險因素。HDL-C主要在肝臟合成,屬于抗動脈粥樣硬化的脂蛋白,它的主要作用是將膽固醇從肝外組織轉運到肝臟進行代謝,然后再由膽汁排出體外,其血漿含量的高低與患心血管病的風險呈負相關[15]。HDL-C對心血管系統(tǒng)的保護主要通過介導膽固醇逆向轉運、抗氧化作用、促纖溶作用、抗血栓作用來實現(xiàn)[16-17]。本研究也證實HDL-C水平與慢性心衰患者心功能分級和MACE發(fā)作呈負相關,HDL-C水平降低后,機體對抗炎癥的能力也相應下降,免疫功能平衡性遭到破壞的同時也會引發(fā)一系列并發(fā)癥,加速器官衰竭繼而影響患者的預后[18]。血清 LPa 是由肝臟合成的一種急性時相蛋白,它在血清中的水平不受TG、TC等含量的影響,且在代謝過程中也不會轉變?yōu)槠渌鞍?因此在正常情況下能維持水平的基本穩(wěn)定[19-20]。但其含量的升高可以對血管內(nèi)皮細胞造成損傷,加速血栓的形成,加重氧化應急,從而參與到心血管疾病的發(fā)展中。另外,它也能夠通過神經(jīng)內(nèi)分泌因子參與到充血性慢性衰竭病理演進過程中。Lp-PLA2既是一種血管特異性炎癥標志物,是一種與脂代謝相關的蛋白,Lp-PLA2是由T細胞分泌,其在血液中可以與低密度脂蛋白結合產(chǎn)生氧化脂肪酸和溶血卵磷蛋白,從而刺激炎癥因子的釋放,刺進單核細胞在血管內(nèi)膜下集聚并向巨噬細胞的轉變,進而參與到心血管疾病的發(fā)展過程中;其次,它還可以水解產(chǎn)生低密度脂蛋白,進一步促進脂肪酸和溶血卵磷蛋白的氧化,從而加劇患者機體的炎性反應,造成心血管疾病或慢性心衰的惡化[21-22]。因此,可以認為Lpa、Lp-PLA2水平與慢性心衰患者的心功能分級和MACE發(fā)作具有相關性,其也可以作為血液指標評估慢性心衰患者心肌損傷和預后情況。

本研究納入的病例數(shù)較少,可能會產(chǎn)生偏倚。對慢性心衰患者的心功能分級和MACE發(fā)作進行分析時納入的因素種類不足。下一步我們將進一步擴大樣本量,在對心功能及MACE發(fā)作分析時,納入更多的相關影響因素,以期獲得更加科學、準確的結果。

綜上所述,糖脂代謝指標HDL-C、Lpa、Lp-PLA2、HbA1C水平與慢性心衰患者的心功能分級和MACE發(fā)作具有相關性,將其作為評估慢性心衰患者預后情況的輔助指標具有一定的臨床價值。

利益相關聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明:吳海琴、陳菊明共同設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫。曾望遠負責分析試驗數(shù)據(jù)、論文修改、統(tǒng)計學分析。