鄒立琴, 謝志權, 葉麗, 周蘭芳, 容彩蓮

1肇慶醫(yī)學高等?？茖W校公共衛(wèi)生學院(廣東肇慶 526020); 2肇慶醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院老年病科(廣東肇慶 526020); 3肇慶市中醫(yī)院治未病科(廣東肇慶 526020); 4肇慶市第三人民醫(yī)院老年病科(廣東肇慶 526060)

截至2020年底,我國65歲以上人口達1.96億,占總人口的13.50%[1],我國即將邁入中度老齡化階段。慢性病共病(multiple chronic conditions,MCC)是指同一個體同時存在2種及以上的慢性病[2]。據(jù)報道,我國2/3 以上老年人患有 1 種及以上慢性病,1/3以上老年人為MCC患者,特別是廣東省[3-4]。MCC常導致老年人衰弱、生活質量下降、經(jīng)濟負擔加重等[4-5],尤其是合并認知障礙者[5],是全球面臨的公共衛(wèi)生問題。認知障礙是引起老年人死亡的第4大死因[6],與衰弱、年齡等密切相關。至今,關于認知功能與衰弱的關系研究較多,但大多為單病種,且研究群體相對單一,本研究從多中心研究的角度,探討住院老年MCC患者認知功能與衰弱的關系,同時對其危險因素進行報道,以期為做好住院老年MCC患者的健康管理,提高生活質量提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便取樣方法,選取 2021年12月至2022年10月入住肇慶市三家醫(yī)院老年科病房的MCC患者(同時存在≥2種慢性病或老年綜合征)為研究對象。

納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)住院時間≥1個月;(3)有基本語言溝通能力,與調查者溝通無障礙;(4)自愿參與研究,已簽署知情同意書。

排除標準:(1)既往已明確診斷患有癡呆,或癡呆篩查結果呈陽性者(經(jīng)簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評定);(2)意識障礙、嚴重器質性疾病,不能配合評估;(3)存在聽力、視力障礙,無法配合評估;(4)患者或家屬不愿參與研究。

1.2 研究方法 本研究為橫向研究設計。資料收集如下內容。

1.2.1 一般資料 基于文獻回顧,由課題組成員討論后自行編制調查問卷,內容包括患者年齡、性別、入院疾病診斷、家庭經(jīng)濟、文化水平、以前的工作情況和醫(yī)療保障形式共7項。

1.2.2 認知功能評估 應用畫鐘試驗(clock drowing test,CDT)[7]進行認知功能評估,試驗操作步驟統(tǒng)一,由課題組成員給老年患者一張“5.5 cm×7.5 cm”空白紙張及鉛筆,提前告知患者遵從指導語進行操作,且指導語僅描述一次。操作指導語為:“請您畫一個鐘表,標出所有的數(shù)字,把指針指向 11點20分”。指導語開始時即可作圖,測試完成后,收集紙張并評分。畫鐘試驗的評分方法采用4分法:(1)畫出一個封閉的圓,1分;(2)表盤上包括數(shù)字1～12,1分;(3)將數(shù)字1～12正確的放到表盤中,1分;(4)用指針標出11點20分,1分。測試滿分為4分,0～2分說明患者認知功能障礙。

1.2.3 衰弱情況評估 采用國際營養(yǎng)健康和老齡化協(xié)會(the International Association of Nutrition and Aging,IANA)提出的衰弱篩查量表[8]進行評估。該量表由以下5個條目組成。(1)是否疲乏:提問過去4周是否大部分時間感到疲乏?(2)阻力增加/耐力減退:提問若無中途休息或在助行用品協(xié)助下爬1層樓梯,是否有困難?(3)自由活動下降:在無助行用品的協(xié)助下步行100 m,是否有困難?(4)體質量下降:過去1年時間里,您的體重是否減輕≥5%?(5)疾病情況:通過查閱病例資料獲得,是否同時患有5種疾病。以上條目回答“是”計1分,“否”計0分,總分為0～5分。其中,≥3分表示衰弱。衛(wèi)尹等[9]將該量表用于老年住院患者中進行測量,量表的Cronbachs′α系數(shù)為0.826,信度良好。

1.3 質量控制方法 由課題組討論出統(tǒng)一指導語進行問卷調查,對患者進行一對一的調查。完成后課題組成員交叉進行檢查是否出現(xiàn)漏項、回答矛盾等情況,并及時改正。

1.4 統(tǒng)計學方法 原始數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0錄入并進行統(tǒng)計分析。采用描述性統(tǒng)計分析方法、2檢驗、t檢驗、logistic回歸分析等統(tǒng)計分析方法。

2 結果

2.1 一般資料 最終264例患者完成研究。平均年齡(72.59±11.53)(60～98)歲,80歲以上老年人86例(32.6%);男112例(42.42%),女152例(57.58%);診斷為慢性肺疾病107例(40.53%)、高血壓80例(30.30%)、糖尿病69例(26.14%)、腦卒中66例(25.00%)、慢性腎疾病60例(22.73%)、關節(jié)炎54例(20.45%)、冠心病45例(17.05%)、其他疾病35例(13.26%)。

2.2 本組住院老年MCC患者認知功能的影響因素分析

2.2.1 本組住院老年MCC患者認知功能的一般影響因素分析 本組住院老年MCC患者發(fā)生認知功能障礙者147例(占55.68%),主要與高齡(2=18.146,P<0.001)、文化程度(2=7.108,P<0.05)、醫(yī)療保障形式(2=8.076,P<0.05)、慢性肺疾病(2=6.915,P<0.01)、糖尿病(2=4.378,P<0.05)、腦梗死(2=12.285,P<0.001)有關,見表1。

表1 本組住院老年MCC患者認知功能的一般影響因素 例(%)

2.2.2 本組住院老年MCC患者衰弱及其表型對認知功能的影響 本組住院老年MCC患者中,97例(36.7%)發(fā)生衰弱,衰弱及其表型中的體質量下降、疲乏、耐力減退、自由活動下降等維度均對認知功能影響顯著(P<0.05)。見表2。

表2 本組住院老年MCC患者衰弱對認知功能的影響 例(%)

2.3 本組住院老年MCC患者認知功能障礙的多因素分析 以認知功能是否障礙為因變量,將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量和衰弱各表型作為自變量,進行二元logistic回歸分析。變量納入方程水準為0.05,剔除水準為0.10。最后進入方程的有高齡(β=-0.707,95%CI=0.265～0.919)、文化程度(β=1.521,95%CI=1.269～16.502)、糖尿病(β=-1.224,95%CI=0.141～0.616)、慢性肺病(β=-0.759,95%CI=0.251～0.873)、耐力減退(β=-0.850,95%CI=0.224～0.813)和自由活動下降(β=-1.601,95%CI=0.086～0.473),其中文化水平是認知功能的保護因素,其他均是獨立危險因子。結果見表3。

表3 本組住院老年MCC患者認知功能障礙的回歸分析

3 討論

3.1 住院老年MCC患者認知功能和衰弱發(fā)生形勢嚴峻 本研究調查結果顯示,認知障礙者為147例(55.68%),顯著高于社區(qū)老年人[10-11]和養(yǎng)老機構老年人[12],這可能是本組人群均為MCC老年人有關,本研究群體中有近1/3老年人患糖尿病,王爽等[13]對住院老年2型糖尿病患者進行調查發(fā)現(xiàn),該組人群的認知功能障礙的發(fā)生率為56.1%,與本研究結果一致。此外,患慢性肺病[14]、高血壓[15]、腦血管疾病[16]和慢性腎病[17]者均易發(fā)生認知功能下降,其發(fā)生率為25%～60.1%,本研究群體的病種主要為以上幾個病種,其組成占比依次為40.53%、30.30%、25.00%、22.73%。MCC機制復雜,疾病間的相關影響往往會使癥狀加重,如慢性腎疾病(chronic kidney disease,CKD)是腦血管病的重要危險因素[18],CKD合并腦卒中者,其認知障礙發(fā)生率會明顯增高[17]。大腦對缺氧敏感,慢性肺疾病和腦卒中者往往使老年人發(fā)生低氧血癥、腦血流量減少,導致腦灌注不足,引起認知功能障礙發(fā)生。再加上,本組群體中有45例(占17.05%)為冠心病患者,心臟功能障礙也會使腦血流量進一步減少,引起認知功能障礙[19]。

此外,本組住院老年MCC患者的衰弱發(fā)生率為36.7%,高于住院老年人[20]的27.4%,與趙宏霞等[21]的研究結果一致,可能是本組老年人均存在共病,疾病對衰弱造成的影響有關。但低于國內研究者們[12, 22]對養(yǎng)老機構老年人的衰弱發(fā)生率(42.9%,60.6%)的調查結果,這可能與研究人群的年齡有關,年齡是衰弱的重要決定因素[23],本研究組的老年人平均年齡為(72.59±11.53)歲,比兩位研究者的 (79.34±7.53)歲、(81.54±8.12)歲均低。但是相對于社區(qū)老年人[11, 24]而言,本組人群的衰弱發(fā)生率明顯較高,這說明住院MCC老年人的身體功能下降更為嚴重,醫(yī)院應加強對住院老年人衰弱的評估和管理,特別是MCC者。

3.2 住院老年MCC患者認知功能障礙大多與衰弱及其各表型有關 本研究結果顯示,衰弱住院老年MCC患者認知功能障礙的發(fā)生遠高于非衰弱老年人,該結果與國內外相關研究[10, 25-26]一致,也進一步說明了衰弱會增加老年人的認知功能障礙的風險,甚至會加快認知功能下降的速度。此外,本研究還探討了衰弱各表型對認知功能的影響。筆者認為,體質量下降、疲乏、耐力減退、自由活動下降的老年MCC患者均易出現(xiàn)認知功能的下降。這與國外的一項研究[27]結果大部分相符,該研究認為握力、步速、疲乏與認知功能相關,但是,身體活動減少和體質量下降與認知功能均不相關,以上差異主要是與研究對象人群不一致有關,本研究對象為MCC患者,且為多家醫(yī)院的住院老年人,MCC患者由于長期患病,常常表現(xiàn)出過度焦慮,甚至發(fā)展為抑郁[28],靜坐的時間較長,從而自由活動下降和體質量下降較一般老年人普遍。衰弱的個體容易發(fā)生跌倒恐懼[21],步速下降會增加認知功能下降的風險,認知功能損害會影響患者的注意力,從而使其行走姿勢和步態(tài)不穩(wěn),導致步速減慢,因此,步速下降可作為認知功能障礙的早期預警[29]。

3.3 住院老年MCC患者認知功能障礙的發(fā)生與年齡、文化程度、糖尿病、慢性肺病有關 本研究顯示,伴隨著年齡的增長,住院老年MCC患者認知功能障礙的發(fā)生率會增加,特別是文化程度較低者,這與相關研究[20]結果一致。此外,與范金等[30]的研究結果相同,糖尿病是本組患者認知障礙發(fā)生的獨立危險因素,這可能是由于糖尿病患者長期處于慢性低度炎癥狀態(tài),炎癥因子可通過局部、中樞或外周作用調節(jié)不同組織和器官,從而促進認知功能障礙的發(fā)生[31];而糖尿病患者常常合并周圍神經(jīng)病變,這將加速其認知功能障礙的進程,主要與周圍孤立的神經(jīng)纖維更脆弱[32]有關。再加上,糖尿病可引起人類大腦及認知功能退化[33-35],因此,其發(fā)生認知功能障礙的危險系數(shù)是正常人群的1.5～2.5倍[36]。本研究對象中,慢性肺病是MCC患者發(fā)生認知障礙的獨立影響因子,這與國內外研究結果吻合[34, 37],慢性肺病發(fā)生認知功能障礙將嚴重影響患者的生活質量,對家庭乃至社會均會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。因此,老年慢性肺病者應經(jīng)常進行認知功能篩查,必要時,進行邏輯力、認知力和記憶力訓練,以預防其認知功能下降。

總之,住院老年MCC患者的認知功能障礙發(fā)生率不容樂觀,與衰弱發(fā)生關系密切,主要與年齡、文化程度、糖尿病和慢性肺病有關,醫(yī)院應加強MCC老年患者的認知功能篩查,特別是文化程度低、糖尿病和慢性肺疾病患者,必要時提前做好相關干預措施,預防認知功能障礙的發(fā)生。

利益相關聲明:所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明:鄒立琴對論文整體負責,提出研究思路,設計研究方案,撰寫論文;謝志權負責研究具體方案的落地、實施以及與三位醫(yī)院負責人進行聯(lián)系,核實數(shù)據(jù)結果,進行統(tǒng)計學分析;葉麗、周蘭芳、容彩蓮負責調查對象的選取、數(shù)據(jù)收集、質量控制及進行論文修訂。