陳聰水,李 園,陳淑芳

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 兒科,福建 三明 365001;2.福建省清流縣總醫(yī)院 兒科,福建 清流 365300)

兒童急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活,引起胰腺組織自身消化、水腫、出血,甚至壞死的炎癥反應(yīng)。AP是兒童較為少見(jiàn)的急腹癥之一[1],雖然發(fā)病率較低,約占小兒急腹癥2.1%[2],但近年來(lái)發(fā)病率有所增加[3]。病情兇險(xiǎn),病死率較高,約為9.7%[4]。其臨床癥狀和體征差異比較大,與成人胰腺炎相比,不論在病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理、預(yù)防等方面都有其自身的臨床特點(diǎn)。成人AP的致病危險(xiǎn)因素以膽道疾病為主,占50%以上;而兒童AP多由于病毒感染引起[5],如流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒感染等,導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生,但除病毒感染外,仍有30%病例找不到原因,其中膽源性因素應(yīng)引起臨床的重視,易發(fā)生誤診和漏診。為提高臨床醫(yī)生對(duì)兒童急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)的認(rèn)識(shí),本文通過(guò)1例典型案例,分析和總結(jié)兒童ABP診療體會(huì),提醒臨床醫(yī)生要特別注意兒童ABP的診斷、治療和預(yù)防。

1 臨床資料

1.1一般資料 患兒,男,4歲6個(gè)月,以突發(fā)嘔吐2次伴嗜睡2 h于2018年6月16日入院?；純喊l(fā)病前有較劇烈蹦跳玩耍近1 h,玩耍后約1.5 h突然出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物2次,噴射狀,繼而出現(xiàn)嗜睡,無(wú)發(fā)熱,無(wú)訴腹痛及腹瀉,無(wú)氣喘及氣促,無(wú)抽搐。否認(rèn)誤食毒物病史,近期無(wú)“腮腺炎”、“麻疹”等傳染病史,無(wú)頭顱及腹部外傷史。體檢：體溫36.1 ℃,呼吸22次/min,脈搏98次/min,血壓98/50mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識(shí)模糊,呈嗜睡狀態(tài),彎腰曲腿體位,呼吸尚平順,面色較蒼白,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑約2.5mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏,雙側(cè)腮腺區(qū)無(wú)腫脹,雙側(cè)腮腺管開(kāi)口處無(wú)紅腫及異常分泌物,雙頰部無(wú)粘膜斑,咽部無(wú)充血。頸軟無(wú)抵抗,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心率98次/min,律齊,心音強(qiáng),各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。腹軟不脹,肝脾未觸及,上腹部及臍周壓痛(±),未觸及腫物及包塊,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛和反跳痛,腸鳴音正常,手足未見(jiàn)皰疹,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：深淺反射存在,未引出病理征。

1.2輔助檢查

1.2.1血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.55×109/L,分葉72.7%,淋巴20.7%,單核細(xì)胞5.2%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.16×1012/L,血小板459×109/L。4 h后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.53×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.33×1012/L,血紅蛋白121 g/L,血小板計(jì)數(shù)355×109/L,淋巴細(xì)胞百分比4.1%,中性細(xì)胞百分比93.5%,單核細(xì)胞百分比2.3%。

1.2.2生化全套 總膽紅素6.3 μmol/L,總蛋白61.9 g/L,白蛋白43.8 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶75.5 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶134.5 U/L,堿性磷酸酶339.1 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶130.6 U/L,總膽汁酸86.47 μmol/L,鉀3.5 mmol/L,鈉137.5 mmol/L,氯103.1 mmol/L,鈣2.21 mmol/L,肌酸激酶100 U/L,肌酸激酶同工酶32 U/L,乳酸脫氫酶321.3 U/L,血糖10.87 mmol/L,膽堿酯酶7642 U/L;血淀粉酶336.16 U/L(正常值0～220 U/L),二氧化碳結(jié)合力26.8 mmol/L,超敏C-反應(yīng)蛋白2.48 mg/L,C反應(yīng)蛋白8.25 mg/L。4 h后復(fù)查血生化：總膽紅素7.9 μmol/L,總蛋白62.1 g/L,白蛋白42.6 g/L,球蛋白19.5 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶131.6 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶203.8 U/L,堿性磷酸酶348.9 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶163.9 U/L,總膽汁酸3.96 μmol/L,鉀3.8 mml/L,鈉135.2 mmol/L,氯102 mmol/L,鈣2.29 mmol/L,鎂1.13 mmol/L,肌酸激酶79 U/L,肌酸激酶同工酶25 U/L,乳酸脫氫酶373.5 U/L,血糖8.04 mmol/L。血淀粉酶443.09 U/L(正常值0～220 U/L)。

1.2.3心電圖 竇性心律,T波低平。

1.2.4全腹彩色超聲 肝大小形態(tài)正常,包膜光滑,實(shí)質(zhì)回聲欠均勻,左肝外葉內(nèi)膽管稍增寬,約0.37 cm,肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示清晰,血管走向分布正常,門(mén)靜脈內(nèi)徑0.6 cm,門(mén)靜脈血流充盈良好;膽囊大小形態(tài)正常,壁薄光滑,囊腔內(nèi)透聲好,門(mén)靜脈旁見(jiàn)一個(gè)4.3 cm×3.4 cm囊性回聲,囊內(nèi)透聲清,內(nèi)壁稍毛糙;胰腺實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)、欠均勻。脾厚2.0 cm,包膜光滑,實(shí)質(zhì)回聲均勻,未見(jiàn)占位病變;胰腺回聲欠均;膽囊、脾、雙腎、雙輸尿管、膀胱未見(jiàn)異常,見(jiàn)圖1?？紤]：門(mén)靜脈旁囊性回聲性質(zhì)待查,先天性膽總管擴(kuò)張、AP。

圖1 手術(shù)前的彩色超聲圖像(6月17日)Fig.1 Preoperative color ultrasound image (June 17)

1.2.5頭顱、胸腹部CT示 頭顱CT平掃、雙肺部CT平掃未見(jiàn)異常;腹部CT示：胰頭-肝門(mén)區(qū)囊性病變,先天性膽總管擴(kuò)張,見(jiàn)圖2～3。

1.2.6病毒檢測(cè) 腺病毒檢測(cè)陰性;合胞病毒檢測(cè)陰性;肺炎支原體檢測(cè)陰性。

1.2.7腦脊液檢查 腰穿及腦脊液檢查正常。

圖2 手術(shù)前的CT圖像(6月17日)Fig.2 Preoperative CT image (June 17)

圖3 手術(shù)后的CT圖像(7月26日)Fig.3 Postoperative CT image (July 26)

1.2.8病理檢查 膽囊1枚,大小4 cm×5 cm×1 cm,漿膜面尚光滑,粘膜面絨毛狀,膽囊壁厚0.1～0.2 cm,相連的囊腫一個(gè),大小約4 cm×5 cm×1 cm,切面灰白,質(zhì)中,病理結(jié)論：(膽囊+膽總管)慢性膽囊炎伴R一A竇形成,并見(jiàn)胰腺組織及被覆上皮的纖維囊壁組織。

1.3診斷和鑒別診斷 ABP的診斷除符合AP的診斷外,影像學(xué)的檢查符合先天性膽總管囊腫(congenital choledechal cyst,CCC)。

本病突發(fā)起病,發(fā)病前均在兒童爺爺?shù)谋O(jiān)護(hù)下,否認(rèn)有接觸毒物可能;本病例通過(guò)頭顱CT檢查和腰穿腦脊液檢查排除顱內(nèi)出血和顱內(nèi)感染等。

1.4中西醫(yī)結(jié)合治療

1.4.1西醫(yī)治療 入院后反復(fù)的進(jìn)行病情評(píng)估;予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè);糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡;選用3代頭孢類(lèi)抗生素和抗厭氧菌的藥物;地塞米松抗炎、奧美拉唑、山莨菪堿、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用等綜合治療。治療1個(gè)月后病情逐漸好轉(zhuǎn),各項(xiàng)生理指標(biāo)正常,轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,行膽囊切除手術(shù)。

1.4.2中醫(yī)治療 本例考慮為肝膽濕熱、血瘀阻滯,宜清熱化濕,疏肝利膽。方選大柴胡湯加減。采用中藥煎液保留灌腸。

1.5治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸 手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,出院時(shí)血、尿淀粉酶正常,肝功能能正常。囑出院后隨訪。2年隨訪各項(xiàng)生理指標(biāo)均正常,生長(zhǎng)發(fā)育正常。

2 討 論

2.1ABP病因和發(fā)病機(jī)制 兒童胰腺炎的發(fā)病因素中,膽源性因素占較小的比例,其常見(jiàn)的因素為先天性胰膽管結(jié)構(gòu)異常、病毒感染(如支原體感染)、藥物毒性(如門(mén)冬酰胺酶)、創(chuàng)傷(如脊柱手術(shù))以及原因不明而稱(chēng)作自發(fā)性等[6]。

本例患兒與兒童常見(jiàn)AP病因不同,是由于先天性膽總管的囊腫并發(fā)AP,可能由于兒童劇烈蹦跳玩耍時(shí),導(dǎo)致膽汁逆流入胰管而誘發(fā)ABP。因此,患有CCC兒童如劇烈運(yùn)動(dòng),可能存在誘發(fā)AP的風(fēng)險(xiǎn)。早期出現(xiàn)嘔吐和嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)為主的表現(xiàn),可能為大量胰酶及有毒物質(zhì)被腹膜吸收入血導(dǎo)致腦功能異常的胰性腦病癥狀。胰性腦病引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,還可出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍、意識(shí)模糊乃至昏迷等,臨床常易造成誤診、漏診及誤治,應(yīng)引起高度警惕。

2.2CCC的病因和發(fā)病機(jī)制 CCC又稱(chēng)先天性膽總管囊性擴(kuò)張癥,是常見(jiàn)的先天性膽道發(fā)育畸形。此病可追溯到18世紀(jì),是指膽管包括肝膽管和膽總管因先天發(fā)育異常而引起的囊性擴(kuò)張,可發(fā)生于肝內(nèi)外膽管的任何部位,因好發(fā)于膽總管,所以稱(chēng)CCC,約80%在兒童期發(fā)病,男女比例約1∶3～4[7],在東方國(guó)家的發(fā)病率高于歐美等西方國(guó)家。發(fā)病年齡可從幾月到幾十歲不等。有的終身不發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制：(1)先天胰膽管連接處異常：由于胚胎期膽總管、胰管未能正常分離,膽總管以直角或銳角進(jìn)入胰管,共通管延長(zhǎng)到2～3.5 cm(正常僅5 mm),導(dǎo)致因胰管內(nèi)壓力高于膽總管內(nèi)的壓力,使胰液反流入膽總管,破壞囊壁而發(fā)生擴(kuò)張。(2)膽道上皮增生不平衡：胚胎期膽道上皮增殖轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)心期時(shí),如空化再貫通不良出現(xiàn)狹窄造成的。(3)病毒感染：多為乙肝病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、腺病毒感染、肺炎支原體等引起肝內(nèi)外膽管受累。(4)膽總管遠(yuǎn)端神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育異常與膽管下端狹窄阻塞。

2.3兒童CCC并發(fā)ABP的相關(guān)輔助檢查

2.3.1血、尿淀粉酶和血清脂肪酶 血、尿淀粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據(jù)之一。血淀粉酶一般在癥狀發(fā)作后6～12 h即增高,24 h達(dá)到最高峰,48～72 h逐漸恢復(fù)正常;尿淀粉酶在發(fā)病后12～24 h升高,持續(xù)3～5 d。血清脂肪酶增高3倍更有特異性。發(fā)病后幾小時(shí)即增高,72～96 h達(dá)到高峰,持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)8～14 d,在發(fā)病24 h后血清脂肪酶比淀粉酶對(duì)診斷更有敏感性。臨床在遇兒童不明原因嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)要查淀粉酶和血清脂肪酶。

2.3.2X線檢查 腹部平片可見(jiàn)橫結(jié)腸明顯充氣,十二指腸或小腸節(jié)段性麻痹擴(kuò)張,腰大肌線模糊或消失,胃氣泡變形,胃與結(jié)腸間距增寬,或者是結(jié)腸切割征表現(xiàn);X線鋇餐檢查CCC大于5 cm者,可見(jiàn)到十二指腸受壓移位。

2.3.3超聲檢查 直觀性、無(wú)創(chuàng)性和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn),為兒科診斷CCC和ABP的常用和可靠手段。超聲檢查結(jié)果包括彌漫性或局部胰腺腫大,邊界不清,組織回聲減弱,胰管擴(kuò)張或假性囊腫等;超聲檢查對(duì)膽總管囊腫、膽道結(jié)石和膽管阻塞等膽系疾病都有很大的診斷價(jià)值。

2.3.4CT檢查 為診斷CCC和ABP的標(biāo)準(zhǔn)影像方法,必要時(shí)還可做增強(qiáng)CT。

2.3.5內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP) 胰管管腔可因擴(kuò)張和縮窄相交替而顯示：“串珠狀”影像,可見(jiàn)“假性囊腫”、鈣化,并可顯示膽管系統(tǒng)病變。

2.3.6磁共振胰膽管造影(MRCP) MRCP對(duì)胰、膽管的解剖異常及胰膽管阻塞等疾病的診斷價(jià)值與ERCP相似,可免去ERCP和肝膽胰管造影術(shù)等有創(chuàng)檢查。

因此,對(duì)于難治性嘔吐伴上腹部痛、腹脹、腹水的患兒在血淀粉酶不典型時(shí)應(yīng)高度重視,及時(shí)反復(fù)進(jìn)行腹腔臟器影像學(xué)(首選CT、MRCP)檢查,以早期診斷SAP[8]。

2.4兒童ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情評(píng)估 根據(jù)兒童AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,9],急性起病,明顯的嘔吐,甚至表現(xiàn)為難治性嘔吐并伴不同程度的上腹痛。①血淀粉酶升高3倍以上;②血清脂肪酶3倍增高;③胰腺影像學(xué)岀現(xiàn)異常,符合上述標(biāo)準(zhǔn)任意一條或以上即可診斷為AP。

兒童ABP的診斷的重要依據(jù)除符合AP的診斷外,影像學(xué)的檢查符合CCC。

反復(fù)的進(jìn)行病情評(píng)估是該病持續(xù)系統(tǒng)治療的關(guān)鍵,成功的生命體征監(jiān)測(cè)是患兒平穩(wěn)度過(guò)休克期的保證[3]。

2.5兒童CCC并發(fā)ABP的臨床綜合治療 李珂等[10]認(rèn)為越早治療,重癥膽源性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率和病死率越低。

2.5.1禁食、胃腸減壓及支持療法 應(yīng)絕對(duì)禁食,早期靜脈維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,維護(hù)足夠的循環(huán)血容量,補(bǔ)充足夠、全面的營(yíng)養(yǎng),對(duì)于提高本病治療十分重要[11]。惡心、嘔吐較明顯時(shí)需做胃腸減壓。

2.5.2抗菌藥物及抗胰酶療法 選用3代頭孢類(lèi)抗生素和抗厭氧菌的藥物[12],主要是抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng),預(yù)防和控制繼發(fā)感染。抑制胰酶藥物,包括抑肽酶、生長(zhǎng)抑素合成衍化物中的抑素施他寧(stilamin)及八態(tài)的奧曲肽(善得定)等綜合治療。

2.5.3中醫(yī)治療 本病病變臟腑在脾、胃,與肝膽密切相關(guān);基本病機(jī)為氣滯、肝膽濕熱、血瘀阻滯;病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),以脾虛為本,氣機(jī)郁滯濕濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo);臨床大體可分為肝膽郁結(jié)、肝膽濕熱、熱毒內(nèi)結(jié)等3型。

2.5.4手術(shù)治療 外科手術(shù)仍有重要作用,必須把握手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)[13]。早期手術(shù)可以解除膽道梗阻,消除病因,清除外溢胰酶,減少其對(duì)自身組織的消化,阻止加重全身炎癥反應(yīng)綜合征及多臟器衰竭。

早期手術(shù)指征：①保守治療24 h以上病情加重;②合并其他臟器損傷,如梗阻性膽管炎、膽道完全梗阻以致肝功能?chē)?yán)重?fù)p害者;③彌漫性腹膜炎,大量血性腹水,進(jìn)行性加重;④岀現(xiàn)胰腺及周?chē)腥菊?⑤CT顯示胰腺壞死加重[3]。

CCC切除肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)能根本性地切除囊腫病變本身,降低后期再次手術(shù)的幾率,避免并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)成功率[14]。

ERCP在成人ABP的治療作用已取得大家的認(rèn)同,同樣適合兒童的膽源性胰腺炎[15]。

2.6兒童ABP的預(yù)防 本病由CCC引起,兒童膽源性胰腺炎除防治膽道蛔蟲(chóng)、膽囊炎膽石癥外 ,重點(diǎn)要篩查出先天性膽道畸形,特別是CCC,及早進(jìn)行相應(yīng)的治療干預(yù),可有效防止本病的發(fā)生：①產(chǎn)前超聲篩查：胎齡22周超聲檢查,已能清楚顯示胎兒上腹部的囊性病變,因此,可將此項(xiàng)檢查納入常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查項(xiàng)目。②兒童保健篩查：可將肝膽系統(tǒng)超聲檢查納入兒童保健檢查項(xiàng)目,越早越好。③高危人群重點(diǎn)檢查：關(guān)注產(chǎn)前優(yōu)生檢查陽(yáng)性(TORCH) 胎兒和嬰兒、黃疸期延長(zhǎng)的新生兒等 。嬰兒CCC應(yīng)選擇時(shí)機(jī)盡早手術(shù)治療,消除膽道疾病,預(yù)防膽源性胰腺炎的發(fā)生。如有CCC的患兒在手術(shù)前要避免劇烈的運(yùn)動(dòng),以防誘發(fā)ABP的發(fā)生。