王 玥,陳 輝,岑 奕,張 哲,張 欣,李宗錫,陳珍珍,賈彤彤,章美玲

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院 疼痛科,上海 200434)

頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛是指患者反復(fù)出現(xiàn)的單側(cè)或雙側(cè)頸部至上中斜方肌范圍內(nèi)酸脹或牽扯樣疼痛,可放射至背闊肌與三角肌區(qū)域。隨著久坐、低頭等不良姿勢(shì)的流行,發(fā)病率逐年增高,嚴(yán)重者影響日常生活和工作。有研究提示其發(fā)病機(jī)制與頸椎退變、頸脊神經(jīng)后支卡壓、頸項(xiàng)肌筋膜炎癥等原因相關(guān)[1]。目前治療方法以保守治療和介入治療為主。常用的保守治療方法包括藥物、理療以及功能鍛煉等[2-3]。但由于大部分的患者因各種原因,不能堅(jiān)持治療,癥狀反復(fù)發(fā)作,以至于保守治療方法的療效受到影響。介入治療包括X線或超聲引導(dǎo)下藥物阻滯、針刀或頸部軟組織內(nèi)熱針?biāo)山狻㈩i脊神經(jīng)后支射頻等[4-5]。介入治療方法因效果短暫或治療引起的神經(jīng)支配區(qū)域麻木而造成患者接受度低。綜上,本研究運(yùn)用醫(yī)用三氧對(duì)C3、C4、C5脊神經(jīng)后支進(jìn)行氣體擴(kuò)散松解,治療患者頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛,評(píng)估此種治療方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。選取我院收治的頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛患者102例,男46例,女56例,年齡37～78歲,病程3個(gè)月～5年。納入患者被隨機(jī)分兩組,A組51例,B組51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《頸源性疼痛診療學(xué)》[6]中關(guān)于頸脊神經(jīng)后支源性疼痛的標(biāo)準(zhǔn);②慢性頸肩痛病史>3個(gè)月,口服非甾體類消炎藥及物理治療超過(guò)1周;③疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numeric Rating Scale,NRS)≥5分;④頸椎X線片示頸椎退行性變化,包括生理彎曲消失、骨質(zhì)增生、椎間隙變窄或骨質(zhì)疏松等,但MRI無(wú)明顯神經(jīng)根受壓或椎管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙;②局部穿刺點(diǎn)附近或全身性感染;③出凝血功能異常,高血壓病、糖尿病者血壓、血糖控制不佳;④合并脊髓變性、骨性椎管狹窄者;⑤曾行頸椎開(kāi)放手術(shù)或精神疾病患者,有心理障礙不能配合治療者;⑥不能協(xié)助完成研究計(jì)劃的患者,包括語(yǔ)言困難等。

1.2研究方法 A組患者采用側(cè)臥位,患側(cè)在上,監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和血氧飽和度。醫(yī)生立于患者對(duì)面,將2.8～4.0 MHz 凸陣超聲探頭置于胸鎖乳突肌后緣行超聲檢查。超聲從前至后可掃查可見(jiàn)頸椎橫突、椎動(dòng)脈、小關(guān)節(jié)柱、椎板、棘突等解剖結(jié)構(gòu)。常規(guī)皮膚消毒,使用超聲平面外引導(dǎo)技術(shù),以關(guān)節(jié)柱水平的C3、C4、C5脊神經(jīng)后支為穿刺靶點(diǎn),經(jīng)頸部側(cè)方進(jìn)針,由前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)穿刺。針尖到達(dá)相應(yīng)靶點(diǎn)位置,患者均主訴酸脹感,回抽無(wú)血無(wú)腦脊液,分次緩慢注射消炎鎮(zhèn)痛液(倍他米松1 mg+利多卡因40 mg,以鹽水稀釋至12 ml)每個(gè)靶點(diǎn)2 ml,各點(diǎn)注射完消炎鎮(zhèn)痛液后分別注入醫(yī)用三氧(20 μg/ml)各5 ml(圖1)。B組,穿刺方法同A組,穿刺到位后局部注射鎮(zhèn)痛混合液(藥物同A組)。兩組注射完畢后拔針,局部按壓并觀察30 min,無(wú)不適后方可離院。兩組患者在治療過(guò)程中均口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥塞來(lái)昔布(100 mg,1次/d),共服1周。

圖1 超聲引導(dǎo)下平面外頸脊神經(jīng)后支阻滯圖像 注：藍(lán)色箭頭所指為頭下斜肌、黃色箭頭所指為針尖Fig.1 A representative image of posterior branch block of cervical spinal nerve guided by the out-of-plane ultrasound technology Note：The blue arrow refers to the Inferior oblique muscle of head,and the yellow arrow refers to the needle tip

1.3觀察指標(biāo) 所有患者治療前均評(píng)估記錄NRS評(píng)分,用以評(píng)定患者疼痛程度;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7],因患者長(zhǎng)期慢性疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量[8-9]。評(píng)估治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月NRS評(píng)分以及PSQI評(píng)分。

于治療后6個(gè)月,采用北美脊柱外科患者滿意度指數(shù)(North American Spine Surgery Patient Satisfaction Index)[10]評(píng)估患者滿意率,具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：(A)結(jié)果和預(yù)期相符合;(B)比預(yù)期稍差,但是為了得到相同的治療結(jié)果,我愿意再次接受相同的治療;(C)治療有所幫助,但是我不愿意為了得到相同的結(jié)果,接受相同的治療;(D)我目前和治療前相同或更糟糕。滿意率=(A+B)/(A+B+C+D)×100%。

記錄治療期間不良事件發(fā)生情況,如注射后頭暈、惡心、嘔吐、低血壓,局部血腫、感染及區(qū)域麻木等。

2 結(jié) 果

兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、疼痛時(shí)間及疼痛程度構(gòu)成等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

與治療前比較,兩組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月的NRS、PSQI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較,兩組治療后1周的NRS、PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);組間比較,兩組治療后1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月的NRS、PSQI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后6個(gè)月,A組滿意率為75%,B組滿意率為55%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

兩組在術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、低血壓以及局部血腫、感染及區(qū)域麻木等并發(fā)癥。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組治療前后NRS評(píng)分比較分)Tab.2 Comparison of NRS scores between groups before and after treatment points)

表3 患者治療前后PSQI評(píng)分比較分)Tab.3 Comparison of PSQI scores in patients before and after treatment points)

表4 兩組滿意情況比較[例(%)]Tab.4 Comparison of satisfaction between the two groups (n [%])

3 討 論

由于當(dāng)代人的生活方式以及工作習(xí)慣導(dǎo)致慢性頸肩痛成為了現(xiàn)代社會(huì)較常見(jiàn)疾病[11]。本文發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)側(cè)入路法頸脊神經(jīng)后支三氧注射松解治療可長(zhǎng)期改善頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛患者癥狀,穿刺路徑安全,治療效果確切。但對(duì)于更遠(yuǎn)期的療效判斷(>6月),以及是否單獨(dú)應(yīng)用醫(yī)用三氧治療也可達(dá)到聯(lián)合治療的相同效果,目前暫無(wú)臨床數(shù)據(jù),需要進(jìn)一步觀察與研究。

一般情況下,頸脊神經(jīng)后支經(jīng)由骨性纖維管、孔或肌筋膜裂隙等具有保護(hù)性的結(jié)構(gòu)中通過(guò),其內(nèi)徑比所通過(guò)的血管、神經(jīng)更大。但由于長(zhǎng)期不良生活、工作習(xí)慣,導(dǎo)致頸椎骨質(zhì)、關(guān)節(jié)增生以及筋膜發(fā)生改變,如頸椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肌筋膜勞損、炎癥以至于出現(xiàn)纖維化、瘢痕等變化,造成了從中通過(guò)的頸脊神經(jīng)后支受到刺激從而形成了頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛。目前有研究表明,頸椎小關(guān)節(jié)的退變、炎癥及損傷均將導(dǎo)致頸脊神經(jīng)后支受累,癥狀反復(fù)出現(xiàn),造成慢性頸肩部疼痛并可繼發(fā)肌肉性痙攣[12]。由于頸脊神經(jīng)后支分布并支配頸椎小關(guān)節(jié)和頸部?jī)蓚?cè)深部肌肉的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng),且解剖分布上存在著上下交叉的復(fù)雜關(guān)系。因此,頸肩部疼痛的區(qū)域與頸脊神經(jīng)后支分布之間,既存在節(jié)段對(duì)應(yīng)關(guān)系,也存在交叉分布：C3后支主要分布在后枕部,C4后支主要分布在上頸部,C5后支主要分布在下頸部和肩后部[5]。在超聲頸椎長(zhǎng)軸圖像上,以頭下斜肌為定位參考,頸2脊神經(jīng)由頭下斜肌后下方穿出,以下各頸脊神經(jīng)后支在相應(yīng)節(jié)段椎體上下關(guān)節(jié)突移行部跨越[13],即以超聲圖像上關(guān)節(jié)柱側(cè)方凹陷處為目標(biāo)靶點(diǎn)。這也是我們同時(shí)以C3、C4、C5后支為治療靶點(diǎn)以及選擇穿刺路徑的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

有研究顯示,頸脊神經(jīng)后支松解聯(lián)合藥物阻滯能夠有效緩解頸神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛患者的頸肩疼痛、腫脹及功能受限狀況,改善患者的生活質(zhì)量[14];但是,由于藥物擴(kuò)散范圍有限,會(huì)導(dǎo)致頸脊神經(jīng)后支松解程度不充分。也有研究提示,在超聲引導(dǎo)下行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝治療慢性頸肩部痛,能夠更有效的長(zhǎng)期緩解疼痛[15],但部分患者出現(xiàn)了神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木以及部分神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺(jué)減退的現(xiàn)象,給患者帶來(lái)新的困擾。

本研究在傳統(tǒng)消炎注射的基礎(chǔ)上采用醫(yī)用三氧行頸脊神經(jīng)后支松解治療。醫(yī)用三氧可以作用于神經(jīng)旁炎癥介質(zhì),使其失活從而減輕疼痛,還可以改善組織局部血運(yùn)、減少滲出。足夠量的醫(yī)用三氧氣體能夠產(chǎn)生組織分離作用,其分離主要發(fā)生在血管、神經(jīng)束與骨骼和肌肉之間,因?yàn)樗麄冎g常常是疏松結(jié)締組織,類似于針對(duì)神經(jīng)粘連卡壓出現(xiàn)疼痛時(shí)行神經(jīng)松解的外科手術(shù)。神經(jīng)松解術(shù)要點(diǎn)是在卡壓部位對(duì)神經(jīng)行360度游離,切斷限制、嵌壓在神經(jīng)表面的粘連物。醫(yī)用三氧也可以達(dá)到相同的效果,具有松解徹底、對(duì)神經(jīng)無(wú)明顯損傷、可保留患者神經(jīng)正常功能的特點(diǎn),而且安全性更高。但是對(duì)于其長(zhǎng)期有效性的隨訪之前鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)三氧對(duì)患者的頸脊神經(jīng)后支進(jìn)行物理松解后,患者術(shù)后1周與術(shù)前比較,兩組治療前后NRS、PSQI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而術(shù)后1周組間各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能說(shuō)明單純的注射消炎治療在短期效果比較理想。而在術(shù)后1月、3月及6月的對(duì)比中,A組各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見(jiàn)在長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)中,醫(yī)用三氧組明顯優(yōu)于單純注射組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其機(jī)制與使用醫(yī)用三氧分離周圍軟組織,使頸脊神經(jīng)后支得到了松解、消除刺激進(jìn)而緩解疼痛相關(guān),和單純使用消炎鎮(zhèn)痛藥物的局部作用相比效果更持久、更穩(wěn)定。本研究采取低頻超聲引導(dǎo)平面外、由患者面?zhèn)认虮硞?cè)方向進(jìn)針,這樣可以避開(kāi)椎動(dòng)脈平面,大大減少藥物入血風(fēng)險(xiǎn),容易掌握、操作便捷,未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下側(cè)入路法頸脊神經(jīng)后支三氧聯(lián)合注射松解治療頸脊神經(jīng)后支源性慢性頸肩痛,定位準(zhǔn)確、鎮(zhèn)痛效果明確持久、并發(fā)癥少、安全性高,值得臨床推廣。