張昌勇，徐再鋒，王婧，焦淑芬

《2019 年中國睡眠科技白皮書》指出：據世界衛(wèi)生組織數據調查顯示，全球有27%的人有睡眠障礙，其中日本為20%，法國為30%，而中國為38.2%。除飲食和鍛煉外，睡眠被認為是人類健康的第三大支柱，睡眠健康是身心健康的重要組成部分。近來研究指出睡眠不足、睡眠中斷和失眠障礙影響人類健康的各個方面，包括性功能[1]。早前Brissette等[2]及Seehuus 等[3]經過睡眠監(jiān)測和調查認為睡眠與性功能有關聯性，然而國內睡眠醫(yī)學和性醫(yī)學臨床實踐中鮮有人關注到兩者之間的潛在聯系。失眠嚴重指數問卷（Insomnia Severity Index，ISI）自推廣以來，經多國證實有效，已被廣泛應用于睡眠障礙的評估和測量[4]。亞利桑那性體驗量表（Arizona sexual experience scale，ASEX）是一種可靠的評估工具，可在不同的臨床環(huán)境中識別和量化不同人群的性功能障礙[5]。ASEX 五項的自我評估測試性功能已廣泛地運用于臨床各類人群，如肥胖和中國結直腸癌造口術患者[6,7]等等。由此，本文以慢性失眠障礙患者為研究對象，探討失眠程度與性功能的相關性，現報道如下。

納入2019 年3 月至2019 年10 月在武漢市精神衛(wèi)生中心睡眠障礙門診就診的失眠障礙患者。納入標準：已婚，符合睡眠障礙國際分類（第3 版）（ICSD-3）關于慢性失眠障礙的診斷標準，入組前2周未使用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療，ISI評分＞7分，全血細胞計數分類、肝腎功能、甲狀腺功能、血糖和膽固醇檢查、尿液分析、心電圖、胸片等均在正常范圍。排除標準：定式臨床精神檢查具有幻覺、妄想等精神病性癥狀；有陽性精神疾病家族史；有心、腦、肺、肝、脾、腎等重大臟器疾病史。

采用問卷評估的方法對門診就診者進行基本精神健康排查，一般人口學資料問卷填寫和自評完成ISI。ISI 總分＞7 分的患者進一步安排完成電腦版癥狀自評量表（symptom check list 90，SCL-90）和焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）評估，之后安排符合入組條件的慢性失眠障礙患者自評完成ASEX，以評估其性功能。按年齡將研究對象分為5 組（≤30 歲，31～40 歲，41～50 歲，51～60 歲，＞60 歲）；按學歷分為5 組（初中，高中，大學，碩士，博士）；按ISI評分分為四級（0=無，1=輕度，2=中度，3=重度）。將ISI＜7 分就診者作為非失眠組，仍完成SCL-90、SAS、SDS 和ASEX 。測量工具：①一般資料調查問卷：包括性別、年齡、婚姻、受教育年限、學歷、就診原因、病程等情況。②ISI：其信度0.74，效度0.36～0.54。評估過去1月睡眠問題的嚴重程度，表里共有7項評估內容，總評分為28分，0～7分為無臨床意義的失眠；8～14分為輕度失眠；15～21分為中度失眠；22～28 分為重度失眠。③ASEX[8]：信度0.67，效度0.52。是一個包含5 個條目的評定量表，根據被檢測者的性別分為男性版本和女性版本，量表的評定內容涵蓋了性驅動、性覺醒、陰道潤滑/陰莖勃起（本文稱：性反應）、性高潮能力（本文稱：性高潮）以及性高潮的滿足感（本文稱：性滿足）等五個維度，每個條目依照從功能亢進到功能底下分別設定為1～6分：極其容易；很容易；有點容易；有點困難；很困難；沒有（本文界定：有點困難為減退，很困難為明顯減退，沒有為缺乏）。評分標準：ASEX 總分≥19分、任意一條目≥5分或其總3個條目≥4分，視為性功能障礙。采用SPSS26.0統(tǒng)計分析軟件，計數資料以率（百分比）表示，χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，相關性分析采用多元線性回歸分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

總共納入慢性失眠障礙患者91 例，男41 例（45.1%），女50例（54.9%），男∶女＝1∶1.22；年齡25～69歲，≤30歲8例（8.8%），31～40歲26例（28.6%），41～50歲36例（39.6%），51～60歲17例（18.7%），＞60 歲4 例（4.4%），平均年齡（43.93±9.28）歲；學歷為初中8 例（8.8%），高中15 例（16.5%），大學32 例（35.2%），碩士26 例（28.6%），博士10 例（11.0%）；病程3～20 月，平均（8.60±4.19）月；受教育年限9～21年，平均（15.80±3.31）年；ISI評分（18.96±3.87）分，輕度10 例（11.0%），中度59 例（64.8%），重度22 例（24.25%）。非失眠患者84 例，男41 例（48.8%），女43例（51.2%），男∶女=1∶1.05；年齡24～68歲，平均年齡（45.64±11.15）歲，受教育年限12～21 年，平均（16.06±1.87）年。

與非失眠者相比，慢性失眠障礙患者的年齡差異無統(tǒng)計學意義（t=－1.105，P=0.271），其性功能各維度（性驅動、性覺醒、性反應、性高潮、性滿足）和總分差異有統(tǒng)計學意義（t=2.839、2.764、2.891、2.941、2.573、5.032，P＜0.05），表明慢性失眠障礙患者的性功能改變明顯。

表1 慢性失眠障礙患者性功能與年齡關系（）

表1 慢性失眠障礙患者性功能與年齡關系（）

組別非失眠失眠t 值P 值例數84 91年齡/歲45.64±11.15 43.93±9.28－1.105 0.271 ASEX評分/分性驅動4.27±0.75 4.60±0.79 2.839 0.005性覺醒3.52±0.59 3.85±0.91 2.764 0.006性反應4.26±0.84 4.65±0.92 2.891 0.004性高潮4.01±0.83 4.37±0.80 2.941 0.004性滿足4.68±0.66 4.95±0.71 2.573 0.011總評分20.82±2.10 22.42±2.10 5.032＜0.001

表2 慢性失眠障礙患者性別間的差異（）

表2 慢性失眠障礙患者性別間的差異（）

變量男性女性t 值P 值例數41 50年齡/歲44.46±8.62 43.50±9.87－0.491 0.625受教育年限/年15.85±3.48 15.76±3.20－0.134 0.894病程/年7.80±3.37 9.26±4.69 1.664 0.100 ISI/分18.73±3.92 19.14±3.85 0.499 0.619 ASEX/分22.34±2.29 22.48±1.95 0.312 0.756

表3 慢性失眠障礙患者的指標間相關系數（r）

表4 慢性失眠障礙患者失眠程度間ASEX各維度的差異

慢性失眠障礙患者中男性與女性的年齡、受教育年限、病程和ISI評分、ASEX評分差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），表明慢性失眠障礙患者的失眠嚴重程度、性功能變化與性別無關。

多元線性回歸分析顯示，ASEX 評分與年齡、病程和ISI 評分呈正相關（r=0.351，0.336，0.458，均P＜0.05），與受教育年限呈負相關（r=－0.294，P＜0.05），其中ASEX評分與ISI評分相關系數最大，依次為年齡和病程。

輕度與中度失眠間性覺醒評分、ASEX 總評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中度與重度失眠間性驅動、性高潮評分、ASEX總評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；輕度與重度失眠間性驅動、性覺醒、性反應、性滿足評分、ASEX總評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），輕度與中度、重度失眠間ASEX 評分逐漸降低，表明輕度、中度與重度失眠三者間ASEX評分及各維度值逐級明顯降低，其中，輕度與中度在性覺醒上差異顯著，中度與重度在性驅動和性高潮上差異顯著，但性高潮體驗感與失眠嚴重程度不一致。

本研究顯示，慢性失眠障礙患者人群特點為以年齡43 歲、大學學歷、病程8 月和中度失眠為主，男女約占各半，均出現性功能障礙。這可以看出無論男女，中年人群的失眠問題比較嚴重，同時伴有性功能障礙。從一項評估不同社會群體的性功能障礙流行病學數據看出：性功能障礙與各種人口特征有關，包括性別、年齡、學歷、種族和身體及心理健康等[9]。眾所周知，隨年齡增長性功能下降，年齡與性功能變化有關，通過比較發(fā)現慢性失眠障礙患者性功能變化更明顯，因而，本文進一步發(fā)現，ASEX評分與ISI評分和年齡、病程均呈正相關，其中，ASEX評分與ISI評分相關性最大。這點表明，年齡長者易出現性功能問題；失眠時間長，性功能障礙就明顯；失眠程度越重，性功能障礙越明顯。內源性睪酮激素是睡眠和性共同的病理生理基礎，睡眠覺醒增減了睪酮濃度，睡眠節(jié)律性變化影響性功能[10]。隨著年齡的增長，生物活性睪酮，脫氫表雄酮硫酸酯和性交頻率逐漸減少，睡眠時間與睪酮和生物活性睪酮正相關。長期睡眠剝奪明顯減少睪酮濃度，破壞睡眠覺醒的節(jié)律性，導致性功能障礙。這為本研究提供了理論基礎。

慢性失眠障礙嚴重程度可分為輕度、中度與重度。這三者間ASEX評分及各維度值逐級明顯降低，其中，輕度與中度在性覺醒上差異顯著，中度與重度在性驅動和性高潮上差異顯著，但性高潮滿足感與失眠嚴重程度不一致。有學者[11,12]對果蠅研究指出：有關性的特異性P1-DN1 神經回路管理著性和睡眠的行為，P1神經元激活增加性驅動和抑制睡眠。并且確定了膽囊收縮素樣肽（cholecystokinin，dsk）神經元的生理作用，dsk-2 肽通過其受體ccklr-17d3 抑制性行為，有關性神經回路中的dsk/ccklr 信號與p1 神經元產生拮抗作用，平衡性喚起水平和調節(jié)性行為。在性和睡眠的競爭調節(jié)過程中，隨著失眠加重，性功能障礙首先表現在性覺醒功能減退，然后性驅動和性高潮功能減退，最后導致性功能各方面均衰退。結合本研究結果，在臨床工作中無論是處理失眠障礙還是性功能障礙，都要有辯證思維，早期干預，除既往探討的針灸和重復經顱磁刺激治療手段[13,14]外，需擬定針對性功能改善的治療方案才能達到更佳治療效果。