王輝 王紅濤 賈鑫瑋 張一晗 王海峰 楊曉溪

1唐山市第二醫(yī)院手外科（河北唐山 063000）；2華北理工大學中醫(yī)學院（河北唐山 063210）

手部較大面積皮膚缺損是手外科和修復重建外科臨床中常見的外傷類型，修復方法包括近位帶蒂皮瓣、遠位帶蒂皮瓣及游離皮瓣。尺動脈穿支皮瓣是其中較常用的一種術式［1-3］，具有解剖恒定、操作簡便、出血少、供區(qū)副損傷小等優(yōu)點。但傳統(tǒng)不吻合靜脈帶蒂尺動脈穿支皮瓣術后早期容易出現(xiàn)皮瓣腫脹、皮色青紫、張力性水泡等皮瓣靜脈回流障礙問題，如果處理不當可導致部分或完全壞死［4-5］。隨著超回流技術的出現(xiàn)，傳統(tǒng)帶蒂穿支皮瓣可通過吻合靜脈來促進皮瓣靜脈回流，取得較好的臨床效果［6-10］。但在尺動脈穿支皮瓣應用相關報道較少。2017年2月至2021年8月，我們運用超回流技術，以吻合皮瓣靜脈的改良尺動脈穿支皮瓣修復手部較大面積皮膚缺損30 例，并與唐山市第二醫(yī)院2012年9月至2017年1月采用傳統(tǒng)術式修復手部較大面積皮膚缺損26 例患者臨床資料進行比較，探討其臨床療效，為臨床治療提供參考數(shù)據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2012年9月至2021年8月唐山市第二醫(yī)院手外科收治且符合選擇標準的56 例手部較大面積皮膚缺損患者臨床資料，根據(jù)術中是否吻合皮瓣靜脈將其分為改良組30 例（2017年2月至2021年8月）和傳統(tǒng)組26 例（2012年9月至2017年1月）。納入標準：（1）手部較大面積皮膚缺損，須接受皮瓣治療；（2）年齡、性別不限；（3）采用改良或傳統(tǒng)尺動脈穿支皮瓣治療。排除標準：未完成隨訪或隨訪資料不全者。兩組患者術前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。本研究獲唐山市第二醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：TSEY-LLL20220053），已參考赫爾辛基宣言，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.2 治療方法兩組手術均由同一組醫(yī)師完成。傳統(tǒng)組：術前應用便攜式超聲多普勒血流探測儀對最靠近手部創(chuàng)面的尺動脈穿支進行測定并標記。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下患者取平臥位。皮瓣設計以前臂中立位豌豆骨與肱骨內上髁的連線為軸線，旋轉點為標記的尺動脈穿支點。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，在軸線兩側設計皮瓣。首先沿旋轉點橈側緣切開皮膚及皮下組織，在尺骨內側緣與尺側腕屈肌或尺側腕屈肌與指淺屈肌間隙內找到距離創(chuàng)面最近的尺動脈穿支，如該穿支較粗大、無損傷，以此穿支為旋轉點，由近向遠端于深筋膜下切取皮瓣，保留軸線兩側寬約2.0～3.0 cm 筋膜組織；如預定穿支較細小、有損傷或周圍有更粗大穿支，選擇另一條較粗大的穿支作為旋轉點，并重新設計皮瓣。切取皮瓣過程中避免損傷進入皮瓣穿支血管［11］。松止血帶，觀察皮瓣血運正常后翻轉≤ 180°，通過暗道或明道轉移覆蓋手部創(chuàng)面。皮瓣切取范圍 6.0 cm×4.0 cm～17.0 cm×6.5 cm。供區(qū)創(chuàng)面寬度≤ 5 cm 時（14 處）直接縫合；＞ 5 cm時（12 處）先縮小創(chuàng)面，然后取同側大腿中厚游離植皮修復并打包加壓包扎。

改良組：皮瓣設計與切取、轉移及供區(qū)處理與傳統(tǒng)組相同。不同點如下：（1）清創(chuàng)時在手部創(chuàng)緣及其周邊尋找1-2 條較粗大的皮下靜脈、標記備用。（2）在皮瓣近端尋找1-2 條與手部創(chuàng)緣標記靜脈口徑相匹配的皮下靜脈，并確定其包含在皮瓣內，適當向近端多游離1-5 cm 血管以便與受區(qū)周邊血管無張力吻合。（3）在顯微鏡下用8-0 或9-0 prolene 線無張力端端吻合標記的受區(qū)周邊與皮瓣近端皮下靜脈。（4）由于皮瓣攜帶回流靜脈，故蒂部設計時可適當縮窄至1.5 cm 左右。本組皮瓣面積為5.5 cm×4.0 cm～18.0 cm×6.5 cm。15例供區(qū)創(chuàng)面直接縫合；15 例先縮小創(chuàng)面，然后取同側大腿中厚游離植皮修復。

1.3 術后處理及觀測指標術后3 d 內給予罌粟堿注射液30 mg 肌注 1/6 h，2 周內患肢支具托中立位保護，抬高患肢，監(jiān)測皮瓣血運變化3-5 d。術后12-14 d 拆除縫線及支具，在康復師幫助下，開始進行患肢關節(jié)功能訓練。記錄兩組患者手術時間、隨訪時間、住院時間、皮瓣張力性水泡發(fā)生率及成活率。末次隨訪，參照Michigan 手部功能問卷標準［12］評定兩組患者對皮瓣外觀的滿意度。（非常滿意=5 分，滿意=4 分，一般=3 分，不滿意=2分，非常不滿意=1 分）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期及術后指標比較兩組手術均順利完成。改良組手術時間長于傳統(tǒng)組，但住院時間少于傳統(tǒng)組、皮瓣張力性水泡發(fā)生率低于傳統(tǒng)組、皮瓣成活率高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間為10-29 個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。末次隨訪，改良組患者皮瓣外觀滿意度好于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組患者圍手術期及術后資料見表2。

表2 兩組患者圍手術期及術后指標比較Tab.2 Comparison of perioperative and postoperative indicators between the two groups

2.2 典型病例改良組患者 男，49 歲，因機器壓砸傷致右手掌皮膚缺損，創(chuàng)面面積為10.0 cm×5.0 cm。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)，取同側尺動脈腕上皮支蒂螺旋槳皮瓣修復創(chuàng)面。皮瓣旋轉點位于豌豆骨以近約4 cm，以豌豆骨與肱骨內上髁的連線為軸線，于皮瓣近端標記1 條較粗大皮下靜脈，由近向遠端切取皮瓣，逆時針旋轉180°，通過明道覆蓋手掌創(chuàng)面。在顯微鏡下，用8-0 prolene 線將皮瓣近端標記的皮下靜脈與右腕橈側1條皮下靜脈行端端吻合。皮瓣切取面積為 14.5 cm×6.0 cm。供區(qū)創(chuàng)面縮小后取同側大腿游離中厚皮片植皮并打包加壓包扎。術后皮瓣及植皮完全成活，皮瓣無明顯腫脹，未出現(xiàn)張力性水泡。2周后拆線。隨訪11 個月，皮瓣外形美觀，按照Michigan手部功能問卷評定標準，患者對皮瓣外觀非常滿意。見圖1。

圖1 改良組尺動脈穿支皮瓣修復手掌皮膚缺損的典型病例Fig.1 Typical case of ulnar artery perforator flap for repairing palmar skin defect of hand in modified group

3 討論

手部皮膚深層即為肌腱、神經(jīng)、血管等組織，較大面積的皮膚缺損如果采取簡單游離植皮的方法進行修復，術后容易出現(xiàn)肌腱黏連、神經(jīng)及血管壓迫，反復摩擦時還會導致皮膚破潰，嚴重影響手部功能。因此，大多數(shù)患者需要皮瓣治療，方法主要有帶蒂的尺、橈動脈穿支皮瓣、掌背動脈逆行島狀皮瓣、骨間掌背側動脈逆行島狀皮瓣及各種游離皮瓣等［13-19］。雖然許多游離皮瓣可修復手部任何部位皮膚缺損，但對術者顯微技術要求較高、手術時間長、術前需要進行縝密的供、受區(qū)血管準備［20］。帶蒂皮瓣中尺動脈穿支皮瓣作為近位皮瓣，適合修復手掌、手背及手部尺側半較大面積皮膚缺損。但該皮瓣有時因靜脈回流障礙而出現(xiàn)水泡，若處理不及時，甚至造成皮瓣部分壞死；因此遠端蒂皮瓣常常通過增寬、增厚皮瓣蒂部來改善皮瓣血液回流［21］，導致皮瓣蒂部臃腫，縫合時皮膚張力大，深層穿支血管容易受壓，從而影響皮瓣血運。此外，因皮瓣內血液淤積及張力性水泡形成，可導致皮瓣色素沉著，影響皮瓣外觀。本研究運用超回流技術，通過吻合皮瓣攜帶的1-2 條皮下靜脈及縮窄、修薄皮瓣筋膜蒂來解決傳統(tǒng)尺動脈穿支皮瓣的以上弊端，獲得了良好的臨床療效。

3.1 改良術式優(yōu)缺點優(yōu)點：（1）通過吻合皮瓣靜脈來改善血液回流，術后皮瓣張力性水泡發(fā)生率顯著降低、皮瓣成活率明顯提高。（2）筋膜蒂可適當縮窄、修薄，轉位后蒂部傷口縫合張力小，蒂部穿支血管受壓的幾率也隨之減小，可提高皮瓣成活率，而且蒂部不臃腫、外形更美觀。（3）皮瓣血液回流通暢，無明顯腫脹期，皮瓣厚度、質地與周圍組織更相近，外形更美觀，無需二期手術修薄。（4）通過超回流技術皮瓣內無血液淤積，可減輕皮瓣色素沉著發(fā)生率，皮瓣外觀滿意度更高。（5）本研究結果表明應用超回流技術促進皮瓣靜脈血液回流后患者住院時間明顯縮短，可降低患者治療費用，與S?NMEZ等［22］研究結果相一致。缺點：（1）游離、吻合靜脈延長手術時間；（2）術者需要有一定的顯微外科技術，但吻合口徑大小為2～3 mm 的血管對于手外科醫(yī)師絕非難事。

3.2 手術操作注意事項（1）術中清創(chuàng)時，標記創(chuàng)緣周圍皮下較粗大靜脈，如無適合口徑靜脈，可選擇創(chuàng)面周圍鄰近正常皮膚皮下靜脈作為回流血管。（2）本研究中改良組有1 例皮瓣術后出現(xiàn)張力性水泡，導致皮瓣遠端部分壞死，分析原因可能與該皮瓣吻合的皮下靜脈位于皮瓣邊緣，沒有充分回流皮瓣內血液；因此皮瓣吻合靜脈最好選擇位于皮瓣軸線附近皮下靜脈，如皮瓣周圍附近無適合靜脈，建議吻合2 條靜脈皮瓣邊緣靜脈以保證血運回流通暢。（3）尺動脈穿支向淺層走形過程中分成上、下行支，相鄰彼此分支形成縱向血管鏈，為保證較大面積皮瓣血供充足，建議將此血管鏈包含在皮瓣內。（4）皮瓣切取時首先旋轉點橈側緣切開皮膚，在肌間隙找到距離創(chuàng)面最近的1 條較粗大尺動脈穿支，以此作為皮瓣旋轉點來設計、切取皮瓣。（5）皮瓣旋轉軸最好不要攜帶2 條穿支，以免蒂部過寬旋轉困難或兩條穿支相互纏繞、壓迫血管［23］。（6）為防止蒂部受壓，可設計成穿支蒂螺旋槳皮瓣，通過小槳覆蓋蒂部及一部分供區(qū)創(chuàng)面。（7）術后注意觀察避免吻合血管牽拉及蒂部受壓。（8）皮瓣縫合前徹底止血，放置多枚引流條，預防皮瓣深層血腫形成。

綜上所述，運用超回流技術，以吻合皮瓣靜脈的改良尺動脈穿支皮瓣修復手部較大面積皮膚缺損，操作簡便、血供可靠、可提高皮瓣成活率及外觀，值得推廣應用。

【Author contributions】WANG Hui performed the operations and wrote the article.WANG Hongtao collected data and conducted statistical analysis.JIA Xinwei and ZHANG Yihan participated in the operations and collected data.WANG Haifeng performed case follow-up.YANG Xiaoxi designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.