程世奇，張焱，祝新根

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

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慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)張力性內(nèi)膜下積液1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

程世奇，張焱，祝新根

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

摘要報(bào)道1例慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)張力性內(nèi)膜下積液，復(fù)習(xí)分析相關(guān)文獻(xiàn)，為術(shù)后并發(fā)張力性積液的早期診斷及治療提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞慢性硬膜下血腫；內(nèi)膜下積液；張力性；鉆孔引流術(shù)

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慢性硬膜下血腫是臨床常見病，患者以老年人為主。目前鉆孔沖洗引流是其主要的治療方法，術(shù)后并發(fā)張力性內(nèi)膜下積液較少見?，F(xiàn)報(bào)道慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)張力性內(nèi)膜下積液1例，動(dòng)態(tài)分析患者術(shù)后臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為術(shù)后早期診斷及治療張力性內(nèi)膜下積液提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1　臨床資料

患者，男性，71歲。因“頭部鈍痛1周，右下肢乏力伴神志不清1 d”入院，外傷史不詳。入院查體：神志模糊，GCS計(jì)12分（E3V4M5）。右下肢肌力3級，余肢體肌力及肌張力正常。顱腦磁共振示：左側(cè)大腦半球硬膜下腔增寬，新月形DWI及T2WI低信號，寬約2.5 cm。左側(cè)腦室受壓變窄。中線結(jié)構(gòu)右移約1.7 cm（圖1）。

急診全麻下行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中引流出醬油樣陳舊性血性液體約110 mL，以生理鹽水沖洗至清亮，硬膜下置引流管1根。術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)清，右下肢肌力恢復(fù)正常。術(shù)后第1天CT示：左側(cè)顱板下見弧形低密度影及少許積氣，腦室系統(tǒng)及中線回復(fù)（圖2）。術(shù)后每日補(bǔ)液約2 000 mL。術(shù)后第8天，患者出現(xiàn)神志模糊，小便失禁，復(fù)查顱腦CT示：左側(cè)額顳頂部積液明顯增加，中線移位明顯（圖3）。急診手術(shù)中見積液外完整包膜形成，張力高，切開包膜，積液呈淡黃色，釋放液體約60 mL。術(shù)后給予補(bǔ)液2 000 mL/d，阿托伐他汀20 mg/d。治愈出院。

圖1　術(shù)前MRI

圖2　術(shù)后第1天CT

術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者恢復(fù)良好，復(fù)查顱腦CT示血腫完全消失（圖4、5）。

圖3　術(shù)后第8天CT　

圖4　二次術(shù)后第1天CT

圖5　二次術(shù)后3個(gè)月CT

2　討論

慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人，占硬膜下血腫的25%［1］。鉆孔引流術(shù)為目前公認(rèn)的治療慢性硬膜下血腫的首選方式［2］。術(shù)后常見并發(fā)癥為血腫復(fù)發(fā)，顱內(nèi)積氣，張力性氣顱，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷及繼發(fā)性癲癇等［3］。老年患者由于腦組織被血腫長時(shí)間壓迫，且多合并腦萎縮，腦組織復(fù)位能力較差，術(shù)中注入大量生理鹽水后與血腫腔殘留血液混合，易導(dǎo)致血腫腔內(nèi)滲透壓升高，造成硬膜下積液［4］，大多數(shù)患者無需特殊處理，積液可自行吸收。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后張力性內(nèi)膜下積液病例國內(nèi)外罕有報(bào)道［5］。張力性內(nèi)膜下積液發(fā)生機(jī)制尚不明確，筆者結(jié)合本病例查閱相關(guān)文獻(xiàn)，推測其機(jī)制如下：患者在外傷時(shí)常合并腦組織移位，且張力性內(nèi)膜下積液多見于老年人，老年患者腦組織萎縮，受傷時(shí)皮質(zhì)小血管或蛛網(wǎng)膜受牽拉損傷，導(dǎo)致血管及蛛網(wǎng)膜通透性增高；或外傷引起蛛網(wǎng)膜顆粒及靜脈損傷導(dǎo)致腦脊液回收障礙，造成腦脊液生理平衡失調(diào)，加之血腫壓迫造成局部腦缺氧，最終導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙［6］。本例術(shù)中見內(nèi)膜下積液為淡黃色，腦表面黃染，考慮為含鐵血黃素沉積導(dǎo)致內(nèi)膜下腔滲透壓高于周圍組織，液體進(jìn)入血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜之間；也可能術(shù)中操作不當(dāng)，導(dǎo)致某處蛛網(wǎng)膜與內(nèi)膜之間形成單向活瓣，腦脊液滲入血腫腔而無法排出，最終形成張力性內(nèi)膜下積液。此類并發(fā)癥易誤診為硬膜下積液，譚書德等［7］報(bào)道慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后血腫內(nèi)膜下積液CT誤診8例。結(jié)合本病例與文獻(xiàn)分析，筆者總結(jié)該并發(fā)癥顱腦CT均有其特征性表現(xiàn)，即積液與血腫之間可見明顯的弧線型血腫內(nèi)膜分隔影，積液密度稍高于腦脊液，有助于與硬膜下積液鑒別。

慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術(shù)后出現(xiàn)張力性內(nèi)膜下積液時(shí)，意識水平下降，頭顱CT提示積液占位效應(yīng)明顯并腦疝形成，保守治療癥狀無法緩解，需要及時(shí)手術(shù)切開內(nèi)膜并釋放積液，解除其占位效應(yīng)。為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中釋放血腫內(nèi)液體時(shí)應(yīng)盡量緩慢，防止內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜之間剝離，并應(yīng)仔細(xì)操作，避免內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜損傷。術(shù)后常規(guī)每日補(bǔ)液2 000 mL以上，以幫助腦組織復(fù)位。根據(jù)近年來有學(xué)者［7］認(rèn)為局部炎性反應(yīng)是慢性硬膜下血腫及其包膜形成的關(guān)鍵因素，建議術(shù)后在補(bǔ)液的同時(shí)口服阿托伐他汀20 mg/d，以抑制局部炎性反應(yīng)，縮短病程，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

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［7］譚書德，李恩春，代志昌.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后血腫內(nèi)膜下積液CT誤診8例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（8）：877-878.

（編輯王又冬）

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：

中圖分類號R742.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號0258-4646（2016）07-0659-02

DOI：10.12007/j.issn.0258?4646.2016.07.019

作者簡介：程世奇（1991-），男，醫(yī)師，碩士研究生.

通信作者：張焱，E-mail：doctocrzhangyan@163.com

收稿日期：2015-06-29

TensiveSubintimalEffusionafterDrillingandDrainageOperationinChronicSubduralHematoma Patients：OneCaseReportandLiteratureReview