王 陽， 隋琬婷，馬太原

隨著老齡化進(jìn)程，心血管疾病（Cardiovascular Disease, CVD）逐漸成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，且越高齡者患病率和死亡率越高[1]。衰弱是老齡化過程中突出且易被忽略的健康問題，其不僅與老年人群心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，也可導(dǎo)致心血管疾病患者的不良預(yù)后[2-3]。預(yù)防、延遲或及時(shí)有效地干預(yù)衰弱可能會改善老年人的心血管健康。本研究聚焦于老年心血管病人衰弱的評估方法和干預(yù)措施，旨在引起臨床工作者對老年心血管疾病患者衰弱情況的重視，為臨床提供參考。

1 衰弱的概念

衰弱是一種常見的老年綜合征，是由于多種生理系統(tǒng)的功能下降導(dǎo)致機(jī)體的生理系統(tǒng)功能儲備降低、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，源于機(jī)體在細(xì)胞水平和臟器水平的老化和功能減退，但具有可逆性[4]。也有研究者用醫(yī)學(xué)術(shù)語來定義衰弱，例如Pawlson 等[5]將衰弱定義為軀體同時(shí)存在多種疾病，而Macadam 等[6]將衰弱定義為軀體患有慢性疾病。此外，多數(shù)研究中將“多病共存”和“失能”的概念與衰弱互相轉(zhuǎn)換。直到2001 年，F(xiàn)ried 等[7]開創(chuàng)性地提出衰弱是指一種臨床綜合征，較為全面地概述了衰弱的概念，并明確了衰弱、“多病共存”及“失能”的不同概念。

2 老年CVD 患者的衰弱機(jī)制

衰弱是CVD 發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，但目前發(fā)病機(jī)制仍不明確。眾多研究表明，衰弱與CVD 的共同機(jī)制可能與機(jī)體炎性反應(yīng)、高齡、氧化應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌及代謝途徑的紊亂有關(guān)。多項(xiàng)研究指出高齡的衰弱人群更易出現(xiàn)CVD，且衰弱的CVD 患者年齡顯著大于非衰弱的患者[8]。另外，慢性炎癥、內(nèi)分泌及代謝途徑的紊亂可能是衰弱老年CVD 患者的病理生理途徑，其中慢性炎癥是主要途徑[9]。這提示衰弱老年CVD 患者可能通過長期慢性炎性反應(yīng)的相互作用，導(dǎo)致不良預(yù)后。

維生素D 在75 歲以上老年CVD 患者中可有效預(yù)測衰弱程度，提示其可能與兩者存在相關(guān)性。其機(jī)制可能與維生素D的抗炎作用有關(guān)，對血管壁起保護(hù)作用，且維生素D 有降低血脂和胰島素抵抗等功能，能通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)降低血壓[10]。這些機(jī)制都對心血管起到了保護(hù)作用。此外，不良的生活方式如吸煙、高脂高糖飲食及低體力活動是衰弱和CVD 共同的危險(xiǎn)因素[11]，長期慢性病如糖尿病、肌少癥等同樣影響著衰弱和CVD。

3 老年心血管疾病患者常用的評估工具

目前，識別老年心血管疾病患者的評估方法較多，且多為國外學(xué)者構(gòu)建。既往研究報(bào)道有30 余種關(guān)于衰弱的評估工具，分為單維度和多維度評估，單維度僅評估生理方面，多維度評估基于認(rèn)知、心理、社會等指標(biāo)。多數(shù)評估工具未包含血液生化或精神心理因素等客觀評估指標(biāo)。國內(nèi)外對于老年心血管疾病患者衰弱評估常用的工具有：Fried衰弱表型（Fried Frailty Phenotype, FFP）、臨床衰弱量表（Clinical Frail Scale, CFS）、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱量表（FRAIL-Nursing Home Scale, FRAIL-NH）、衰弱指數(shù)（Frailty Index, FI）以及Tilburg 衰弱指標(biāo)（Tilburg Frailty Indicator, TFI）等。

3.1 單維度評估工具

①FFP 是2001 年 由 Fried 等[12]在 衰 弱 循 環(huán)理論基礎(chǔ)上提出的，是臨床主要的衰弱研究工具之一，包括不明原因體重降低、握力差（男女握力切點(diǎn)值不同）、自我感覺疲乏等5 個項(xiàng)目。②CFS 是2005 年由 Rockwood 等[13]通過加拿大健康與衰老研究中提出, 由專業(yè)醫(yī)生通過主觀判斷將患者的衰弱分為7 個等級，該評估工具的預(yù)測效度優(yōu)于FFP。③ FRAIL-NH 是2015 年由Kaehr 等[14]提出的針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人群的衰弱研究工具，包含轉(zhuǎn)移、疲乏、步行等7 個條目，具有通俗易懂、實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，對多種不良健康結(jié)局均具有良好的預(yù)測效度。

3.2 多維度評估工具

①FI 是2002 年由 Mitnitski 等[15]在“健康缺陷理論”上首先提出的一種缺陷累計(jì)的評估法，也稱赤字累計(jì)法，可更好地評估老年人健康狀況。FI包含生理、疾病、心理、生活4 個維度，但有研究表明FI 中的評估指標(biāo)并非全部可以預(yù)測衰弱，其可信度和精確度有待考證。②TFI 是2010 年由 Gobbens等[16]提出的評估工具，共15 個適用于社區(qū)人群自我報(bào)告的條目，包含軀體衰弱、心理衰弱、社會衰弱3 個維度。TFI 采用二分類計(jì)分法，總計(jì)15 分，得分≥5 分是衰弱，得分越高表示衰弱越嚴(yán)重。TFI 已由國內(nèi)學(xué)者漢化，被認(rèn)為是社區(qū)老年人群不良預(yù)后的良好預(yù)測指標(biāo)，具有良好的信效度。

4 老年心血管疾病患者衰弱的干預(yù)措施

4.1 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)（Cardiac Rehabilitation, CR）是基于運(yùn)動、心理咨詢、營養(yǎng)、藥物及戒煙限酒等手段，對CVD 患者采取的綜合措施，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合實(shí)施的心血管疾病二級預(yù)防，為CVD 病人在整個生命過程中提供良好的預(yù)防干預(yù)措施[17-18]。CR 與傷病康復(fù)不同，主要針對心肺功能和血管功能的恢復(fù)和提高。多項(xiàng)研究顯示，CR 可提高CVD 患者術(shù)后的生活質(zhì)量且降低其術(shù)后衰弱程度。Eichler等[19]對635 例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后的患者進(jìn)行為期3 周的飲食干預(yù)、心理支持、危險(xiǎn)因素管理和個體化體育鍛煉康復(fù)方案。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6 min步行試驗(yàn)的步行距離縮短，虛弱患者的比例減少，虛弱指數(shù)下降。有研究[20]對CVD 患者心臟康復(fù)中的日?？棺柽\(yùn)動和平衡訓(xùn)練進(jìn)行研究，結(jié)果顯示采用6 min 步行試驗(yàn)和計(jì)時(shí)起立與常規(guī)心臟康復(fù)相比，抗阻運(yùn)動和平衡訓(xùn)練對身體衰弱的改善更大。這是影響CVD 患者術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后的主要指標(biāo)之一。

4.2 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)不良是老年CVD 患者衰弱發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一，多項(xiàng)研究探討了蛋白質(zhì)補(bǔ)充對衰弱狀態(tài)的影響。Park 等[21]將120 例老年CVD 患者隨機(jī)分為3 組，進(jìn)行12 周的營養(yǎng)干預(yù)，分別給予不同攝入量的蛋白質(zhì)，結(jié)果表明蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/d 的老人步速最慢。這與國內(nèi)的研究結(jié)果相同[22]，而充分補(bǔ)充蛋白質(zhì)可有效改善老年人的衰弱程度。建議對衰弱前期和衰弱期的老年CVD 患者補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)劑量，改善其衰弱程度。乳清蛋白及其活性肽具有降血壓、降血脂的生理功能，可促進(jìn)心腦血管健康，是老年CVD 患者臨床營養(yǎng)支持治療的新興飲食策略[23]。血壓、血脂和血糖升高是CVD 的重要危險(xiǎn)因素。研究顯示，乳清蛋白進(jìn)入人體后，可改善高血壓患者的血管內(nèi)皮功能及結(jié)構(gòu)，使糖尿病患者的三酰甘油和胰島素水平下降[24]。

近年來，有研究者關(guān)注飲食模式與老年人衰弱的關(guān)系。臨床研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可改善老年CVD 患者的衰弱狀態(tài)。Gangler 等[25]對1 811 例70 歲以上的老年心血管疾病患者進(jìn)行3 年的跟蹤隨訪，研究表明長期保持地中海飲食可顯著降低衰弱的發(fā)生。這提示通過日常飲食干預(yù)可更好地改善老年CVD 患者的衰弱狀態(tài)。這一研究也為衰弱老年CVD 患者管理提供了重要的臨床思路，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)關(guān)注老年CVD 患者的健康行為，幫助其建立科學(xué)的飲食模式，進(jìn)而改善衰弱狀態(tài)。

4.3 運(yùn)動干預(yù)

運(yùn)動和多組分干預(yù)被認(rèn)為是預(yù)防和改善老年CVD 患者衰弱的重要手段，且早期干預(yù)可產(chǎn)生最大的潛在收益。干預(yù)模式包括有氧運(yùn)動、力量訓(xùn)練、爆發(fā)力訓(xùn)練、平衡性訓(xùn)練、虛擬運(yùn)動訓(xùn)練及融合多種運(yùn)動干預(yù)方式的訓(xùn)練[26-27]，對改善老年心血管疾病患者衰弱狀態(tài)起到重要的作用。方淑玲等[28]對22 例干預(yù)組老年CVD 患者進(jìn)行為期12 周（5 次周，35 min/次）的八段錦訓(xùn)練，結(jié)果顯示八段錦能夠改善老年伴衰弱心血管疾病患者的生活質(zhì)量及活動耐力，降低衰弱程度。

力量訓(xùn)練能提高骨骼肌力量，可提升肌肉氧化能力，是預(yù)防骨骼肌衰減癥的重要途徑，進(jìn)一步改善衰弱程度，減少失能。衰弱老年CVD 患者采用力量訓(xùn)練時(shí)，要遵循循序漸進(jìn)的原則。國外學(xué)者[29]發(fā)現(xiàn)低速抗阻力運(yùn)動和高速抗阻力運(yùn)動均可逆轉(zhuǎn)衰弱和衰弱前期老年心血管疾病患者的衰弱狀態(tài)，但低速抗阻力運(yùn)動的效果更好。

近年來，虛擬運(yùn)動訓(xùn)練日漸成為潮流，其中運(yùn)動想象和動作觀察是主要的虛擬運(yùn)動方式。衰弱老年CVD 患者涉及中樞和外周神經(jīng)功能的衰退，而運(yùn)動想象和運(yùn)動觀察可激活相應(yīng)神經(jīng)元并加強(qiáng)心智練習(xí)誘導(dǎo)的神經(jīng)元激活[30]。因此，通過虛擬運(yùn)動促進(jìn)神經(jīng)元激活既有效又安全，且不會增加額外的神經(jīng)肌肉疲勞和心臟負(fù)擔(dān)，這對衰弱老年CVD 患者尤其適用，但其干預(yù)效果仍有待更多研究加以證實(shí)。

4.4 綜合干預(yù)

綜合干預(yù)是綜合護(hù)理干預(yù)的簡稱，包括營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)、認(rèn)知訓(xùn)練、心理干預(yù)及社會支持等措施。綜合干預(yù)有利于改善老年CVD 患者的衰弱狀態(tài)，以提高步速和Barthel 指數(shù)尤為明顯，但對握力和生活質(zhì)量無明顯影響[31-32]。Murukesu 等[33]將246 例衰弱老年患者隨機(jī)分組，分別進(jìn)行12 周的營養(yǎng)干預(yù)、認(rèn)知訓(xùn)練（計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練）、運(yùn)動干預(yù)、綜合干預(yù)和常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示，綜合干預(yù)組衰弱降低的發(fā)生比最高，其次是運(yùn)動干預(yù)組，最后是認(rèn)知和營養(yǎng)干預(yù)組。韓亞旭等[34]的一項(xiàng)針對隨機(jī)對照研究的Meta 分析結(jié)果顯示，綜合干預(yù)對衰弱老年心血管疾病患者的握力和生活質(zhì)量改善不明顯，這可能與各研究的干預(yù)持續(xù)時(shí)間不同有關(guān)?？梢娋C合干預(yù)對衰弱老年CVD 患者狀態(tài)有積極影響，但對握力和生活質(zhì)量的確切影響尚不清楚。而且衰弱老年CVD 患者的身體狀況具有個體化差異，綜合干預(yù)方式尚無標(biāo)準(zhǔn)化的指南可循，未來研究可積極探索適合我國衰弱老年CVD 群體的多學(xué)科衰弱管理模式，促進(jìn)健康老齡化。

綜上所述，衰弱與老年CVD 密切相關(guān)，是一種與心血管醫(yī)學(xué)實(shí)踐相關(guān)的綜 合征，而每種疾病的發(fā)生都可造成身體損傷，最終導(dǎo)致CVD 的惡化。由于疾病的多因素病因，也存在多種潛在的衰弱問題，如軀體、認(rèn)知、營養(yǎng)和心理等，針對這些健康問題進(jìn)行多維度的干預(yù)可預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的狀態(tài)。然而，我國老年CVD 患者的衰弱研究尚處于起步階段，既往老年CVD 衰弱研究的主要進(jìn)展均為國外學(xué)者提出。因此，需要進(jìn)一步采用新的衰弱評估和干預(yù)措施開展CVD 的研究，精準(zhǔn)識別衰弱CVD高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)而為改善CVD 患者衰弱提供干預(yù)依據(jù)，探索更合適的管理模式。