石 鑫 高艷艷 邱斐儀 尹超燕 溫媛媛 稂小翠 嚴勝亞

北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣東 深圳 518004)

脊髓性肌萎縮癥(SMA)是常染色體隱性遺傳的神經(jīng)肌肉病，以進行性肌無力、肌張力低下、肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病率低，是嬰幼兒期致死的常見遺傳性病[1]。其發(fā)病機制：位于染色5q11.2-q13.3的SMN1基因是5qSMA的主要致病基因[3],SMN1基因致病性突變引起編碼的運動神經(jīng)元存活蛋白表達水平下降或功能喪失。而其修飾基因SMN2可以編碼相同的蛋白質(zhì)，但僅能表達少量的正常功能SMN蛋白，SMN2基因拷貝數(shù)越多，則該病嚴重程度越輕[4-5]。臨床上通過基因檢測SMN1致病性變異確診，而檢測SMN2拷貝數(shù)則作為后期治療、管理及預(yù)后的參考評估手段[6]。針對該病的主要治療手段之一是調(diào)節(jié)其基因表達，來促進SMN蛋白的表達，如諾西那生鈉注射液，是一種反義寡核苷酸藥物，通過促進SMN2基因轉(zhuǎn)錄，進而上調(diào)全長SMN蛋白的表達水平[7]，該藥物已獲得我國國家藥品監(jiān)督管理局的批準，并納入醫(yī)保目錄，用于治療SMA患者[2]。由于該藥[16]無法通過血腦屏障,需鞘內(nèi)給藥，先連續(xù)4次負荷劑量，后平均4個月給藥1次,終身治療。諾西那生鈉作為一種新藥，價格昂貴，我國臨床使用經(jīng)驗有限，目前多在局麻下鞘內(nèi)給藥，因患者多伴有脊柱側(cè)彎，穿刺難度增加，因此圍手術(shù)期管理面臨極大挑戰(zhàn)。自該藥物納入醫(yī)保以來，我科收治 12例SMA患者，順利完成了44次鞘內(nèi)給藥，取得了滿意的效果，現(xiàn)將相關(guān)圍術(shù)期護理措施總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料參與治療患者共12人，年齡跨度：19歲至43歲，男女比例：7：5，分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，完成諾西那生鈉鞘內(nèi)注射44次，10例治療4次，2例完成2次后返鄉(xiāng)外院繼續(xù)治療。

1.2 治療方法入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查及評估，并確定治療方案。諾西那生鈉治療方案：12mg(5 ml)/次，由我科SMA?？平M醫(yī)生在局麻下完成鞘內(nèi)給藥。于當天、第2周、第4周和第9周完成4次負荷劑量，此后每4個月給藥1次，最后根據(jù)個體情況是否終身治療。本科室12例患者，其中10例已按計劃完成4次鞘內(nèi)注射。

1.3 治療效果12例患者入院均完善相關(guān)檢查后，共進行鞘內(nèi)注射諾西那生鈉44次，技術(shù)成功率為100%。9例患者在本科室局部麻醉下行腰椎穿刺并鞘內(nèi)注射；3例脊柱嚴重側(cè)彎嚴重，經(jīng)過手術(shù)室、麻醉科、超聲科MDT會診后，在手術(shù)室腰椎穿刺并鞘內(nèi)注射2例、手術(shù)室腰椎穿刺并留置鞘內(nèi)輸液港1例。術(shù)后1例出現(xiàn)頭痛，考慮體位相關(guān)性頭痛，與腰椎穿刺有關(guān)；1例出現(xiàn)輕微頭痛、腰痛；1例出現(xiàn)雙下肢麻木，均可緩解，其余未訴頭暈、頭痛、發(fā)熱、嘔吐等不適，圍術(shù)期無嚴重并發(fā)癥。12例鞘內(nèi)注射治療后運動功能及肺功能較初次入院時有所改善，均訴肢體乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)。

2 護理

2.1術(shù)前準備[10-11]

2.1.1 新項目情景模擬演練，優(yōu)化治療過程 腰椎穿刺術(shù)是在神經(jīng)科是非常成熟的治療操作，但SMA患者分型不同，臨床表現(xiàn)也不相同，不同分型可能表現(xiàn)出嚴重的脊柱側(cè)彎、脊柱畸形、胸廓鐘型等，導(dǎo)致穿刺難度極大增加；鞘內(nèi)給藥注射時間長；藥物劑量較少且貴重，術(shù)中極可能出現(xiàn)藥物浪費致使治療劑量有所偏差；同時伴隨各地隨時散發(fā)新冠疫情的挑戰(zhàn)，為此我科SMA團隊針對操作中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況：穿刺失敗、因脊柱側(cè)彎嚴重、肥胖導(dǎo)致穿刺針長度不夠、藥物浪費、過敏性休克、用物準備不充分及新冠疫情下按治療計劃準時入院等情況，編寫腳本反復(fù)進行情景演練，避免圍術(shù)期慌亂，使流程順暢，以達到圍術(shù)期最佳狀態(tài)。

2.1.2 MDT團隊個體化評估 SMA常常伴隨多系統(tǒng)損害及并發(fā)癥，所以多學(xué)科管理對至關(guān)重要，MDT多學(xué)科進行個體化綜合評估，根據(jù)其病情損害程度，制訂多學(xué)科綜合診療方案。申請了呼吸內(nèi)科、運動康復(fù)科、營養(yǎng)科、麻醉科、影像科及護理團隊等組成MDT團隊。我科收入患者9例屬于SMA-Ⅲ型，3例屬于AMA-Ⅱ型，癥狀及并發(fā)癥較Ⅰ型輕，所有患者入院后均完成了脊柱X線檢查、肺功能檢查及心電圖等檢查，完善個體化多系統(tǒng)評估。醫(yī)療的重視與充足準備，護理方面也積極參與配合患者的管理。經(jīng)過科內(nèi)外SMA團隊的討論評估，本科室12例均可進行諾西那生鈉鞘內(nèi)注射，并制訂了相應(yīng)方案。

2.1.3 積極的護理配合 Ⅱ型多出生6-18個月發(fā)病，可獨坐，少數(shù)可借助支持站立，但無法行走。常伴有手指震顫和肌肉松弛，脊柱后或側(cè)凸，進行性呼吸機無力導(dǎo)致的肺通氣功能障礙是患兒青春期死亡的常見原因。Ⅲ型在出生后一年內(nèi)運動發(fā)育正常；兒童期逐漸出現(xiàn)近端為主的肌無力，下肢重于上肢；疾病進展喪失行走能力；可見肌束顫；后期出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、關(guān)節(jié)畸形、呼吸功能不全等表現(xiàn)[6]。對此，積極的護理配合包括以下方面：(1)康復(fù)功能鍛煉：有助于提高肌肉力量、預(yù)防肌肉萎縮失用、增強體質(zhì)、改善腸蠕動，指導(dǎo)并督促進行各關(guān)節(jié)的主動及被動功能鍛煉，指導(dǎo)翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移、運動功能、平衡及穩(wěn)定性訓(xùn)練。循序漸進實行康復(fù)治療，采取個性化康復(fù)訓(xùn)練護囑單，每天至少45min的康復(fù)訓(xùn)練。(2)呼吸功能鍛煉[14-15]：通過吹泡泡、吹氣球 、大聲朗誦和唱歌等活動行行心肺功能鍛煉，縮唇呼吸、腹式呼吸、擴胸運動、體側(cè)運動、“三位一體呼吸操”鍛煉等方式提高呼吸耐力，改善患者的肺功能。(3)營養(yǎng)護理：本科室收治患者無吞咽困難、飲水嗆咳等不適，胃腸道功能正常，可正常進食，指導(dǎo)患者按照中國居民膳食指南飲食多樣化、均衡飲食，蛋白質(zhì)占10%-15%，脂肪占20%-30%，碳水化合物占55%-65%，補充各類維生素及礦物質(zhì)，提高優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，但不超過2.0g/kg.d。針對電解質(zhì)及營養(yǎng)指標異常、體重減輕等患者，制定食譜，給予個體化膳食指導(dǎo)。(4)心理護理：此病為慢性進展性疾病，患者及家庭的心理支持很重要。建立同病種微信溝通群，疫情下開展線上住院流程及疾病治療的健康教育指導(dǎo)，緩解入院緊張焦慮情緒。加強病友及醫(yī)患間同病種特異性交流，注重護理過程中的人性化，了解患者的實時狀態(tài)，優(yōu)化改善各項治療及護理操作流程，提高患者的舒適度，使其心理、生理、社會生活方面均處于輕松良好的狀態(tài)[13]。本疾病患者及家屬對疾病多有較深入的認識，與其共同探討該疾病最新進展及成功案例，提高其主觀能動性，用好的案例幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有效疏導(dǎo)患者緊張和猜疑的情緒，為患者提供整體的、個性化的、綜合性的舒適化護理。

2.1.4 患者準備 進行綜合護理干預(yù)[9]，包括認知、行為及心理干預(yù)。用通俗易懂的語言講述操作過程、配合要點及可能出現(xiàn)的不適感，打消其顧慮，使其從主觀上積極配合，提高依從性；其次取得患者及家屬的信任,了解患者心理路程,鼓勵說出心中疑慮，及時發(fā)現(xiàn)、及時解惑，介紹成功病例，緩解所產(chǎn)生的緊張、恐懼等不良情緒，提高其心理安全感，增強其心理不適能力；同時指導(dǎo)練習(xí)平臥位床上大小便，穿刺前排空膀胱，放松身心。

2.1.5 鞘內(nèi)注射前準備 (1)環(huán)境準備：條件允許情況下，使用專用操作間開展腰椎穿刺，操作前紫外線消毒，減少人員走動，保持室內(nèi)清潔寬敞。(2)藥品準備：諾西那生鈉注射液冰箱冷藏保存，準備腰椎穿刺時，護士從冰箱內(nèi)取出復(fù)溫，落實雙人“三查八對”，核對藥品質(zhì)量包括藥名、包裝完好、在有效期內(nèi)、瓶身無裂紋、藥液清澈無沉渣等，確認儲存溫度是否符合登記要求，同時與患者或家屬核對確認藥品。(3)患者準備：指導(dǎo)放松情緒，緩解不良情緒，保持肌肉放松，必要時家屬陪同安撫。(4)急救藥物、物品準備：針對術(shù)中可能出現(xiàn)搶救突發(fā)狀況，術(shù)前開通靜脈通路，急救藥物、物品保持備用狀態(tài)，備齊操作用物包括皮膚消毒用物、口罩、帽子、無菌手套、腰穿包、注射器、測溫計等。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1協(xié)助擺放穿刺體位 去枕側(cè)臥，脊柱與床垂直，下頜盡量緊貼胸骨，雙手抱膝貼緊腹部，使脊椎向后彎曲，以增大椎間隙,通常選擇第3～4腰椎棘突間隙,有時也會在上一或下一腰椎間隙進行，脊柱側(cè)彎明顯時在B超或C臂引導(dǎo)下穿刺。

2.2.2 穿刺成功后配合要點[8]確定穿刺成功，必要時測量腦脊液壓力。手術(shù)醫(yī)生取無菌試管留取5ml腦脊液，固定穿刺針等待用藥，一名護士測量諾西那生鈉復(fù)溫至25℃以上，在無菌操作下用5ml注射器抽取藥物，交給手術(shù)醫(yī)生緩慢推注，持續(xù)1-3min；另一名護士密切觀察患者反應(yīng)，期間每半分鐘報時一次，確保操作者更好的把握推注速度。操作者推注完畢后快速插回針芯，拔針，局部按壓、消毒、貼上無菌敷貼。整個操作過程嚴格無菌技術(shù)。

2.2.3 穿刺過程中病情觀察及護理 嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、口唇面色、呼吸等變化，如發(fā)現(xiàn)意識障礙、雙側(cè)瞳孔不等大、頸項強直、氣促、呼吸困難、出汗、口唇發(fā)紺、惡心、嘔吐等，立即停止操作，并做好急救處理?；颊叱霈F(xiàn)緊張情緒時，適當溝通，轉(zhuǎn)移其注意力，保持放松心態(tài)，同時囑其在操作注射過程中避免用力咳嗽、憋氣等增加腹壓的操作，積極配合注射操作完成。

2.3 術(shù)后護理腰椎穿刺鞘內(nèi)注射后保持穿刺體位側(cè)臥半小時后，去枕平臥4-6小時。臥床期間心電監(jiān)測6小時，嚴密監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。期間進食水時避免嗆咳誤吸，小口緩慢側(cè)臥位進食；平臥時間較久，及時關(guān)注患者皮膚及排尿情況，必要時留置導(dǎo)尿；保持穿刺處敷料保持干燥，防止局部、椎管或顱內(nèi)感染。鞘內(nèi)注射后最常見的不良反應(yīng)：發(fā)熱、上呼吸道感染、鼻咽炎、嘔吐、頭痛和便秘等[12]。同時關(guān)注預(yù)防腰穿術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，如頭痛、嘔吐、腰背疼痛、壓力性損傷等，勤巡視病房，如有異常及時處理。術(shù)后及時與患者家屬溝通講解，講述可能出現(xiàn)的癥狀及配合要點，同時告知術(shù)中操作情況，減輕患者及家屬的心理壓力。

2.4 經(jīng)鞘內(nèi)植入輸液港的護理我科收治患者中存在嚴重脊柱側(cè)彎及肥胖患者，為了后續(xù)更好的治療，減少患者痛苦及穿刺難度，開展了鞘內(nèi)置入輸液港技術(shù)。

2.4.1 方法[18]指導(dǎo)協(xié)助患者擺放腰穿體位,選擇適當腰椎棘突間隙,予局部麻醉，穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液引流暢通，接著置入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管，在CT引導(dǎo)下鞘內(nèi)置入管路，根據(jù)患者情況把導(dǎo)管的頭端放在相應(yīng)的椎體平面，在左腋前線與肋弓處齊平處作一切口，用于放置輸液港，同時從穿刺點至輸液港放置處作一皮下通道，使鞘內(nèi)導(dǎo)管和輸液港連接，然后縫合傷口，無菌敷料覆蓋，輸液港傷口愈合初期定時至我院傷口門診換藥直至傷口完全愈合。

2.4.2 并發(fā)癥的觀察與維護[17-19]鞘內(nèi)置入輸液港植入后的并發(fā)癥主要包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，上文有敘述，輸液港相關(guān)并發(fā)癥包括感染、導(dǎo)管斷裂和移位、導(dǎo)管堵塞等，主要闡述以下幾點：(1)導(dǎo)管斷裂移位：導(dǎo)管斷裂移位可表現(xiàn)為回抽無腦脊液、推注障礙等。指導(dǎo)患者日常生活中避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動、憋氣等引起胸腹壓增高的因素,同時避免腰部的劇烈活動，防止因外力作用導(dǎo)致導(dǎo)管移位。(2)感染 ：動態(tài)關(guān)注體溫的變化、導(dǎo)管插入部位感染征象，如腫脹、壓痛、血腫、感染等及顱內(nèi)感染征象，并觀察傷口敷料情況，有無滲血滲液，定期換藥。(3)頭痛：觀察有無腦脊液外溢導(dǎo)致顱內(nèi)低壓引起的頭痛，通常表現(xiàn)為直立位頭痛，指導(dǎo)多臥床休息，適當增加飲水量。(4)維護：傷口完全愈合后，后期無需特殊處理，無需每月維護一次，在下一次的鞘內(nèi)注射藥物治療同時進行維護即可。

2.4.3 導(dǎo)管位置的確認 進行鞘內(nèi)注射藥物前，先確定導(dǎo)管位置，使用10mL以上的注射器抽吸生理鹽水6-10mL，排出蝶翼針內(nèi)空氣；先用左手觸診找到注射座，并固定注射座底座，右手持蝶翼針自注射座中心位置垂直刺入，直達注射座的底部，回抽腦脊液，確認導(dǎo)管通暢，方可注射藥物，給藥結(jié)束后拔除蝶翼針，做好常規(guī)消毒包扎維護。我科1例患者成功置入，術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，后續(xù)用藥過程中出現(xiàn)回抽未見腦脊液，生理鹽水推注通暢，再次拍片造影下確定導(dǎo)管位于椎管內(nèi)，成功鞘內(nèi)注射治療藥物。

輸液港置入技術(shù)在靜脈治療中常見，但鞘內(nèi)置入較少見，增加了我科護理難度，通過相關(guān)文獻檢索，增加了鞘內(nèi)輸液港的護理及相關(guān)知識理解，指導(dǎo)患者加強對各類并發(fā)癥的觀察及護理尤為重要，出院時做好相關(guān)注意事項的告知及出院后的隨訪，以提高患者的輸液港使用周期。

3 小 結(jié)

SMA作為一種罕見嚴重的神經(jīng)免疫遺傳疾病，伴隨多系統(tǒng)損害及嚴重并發(fā)癥，同時缺乏相關(guān)的病因治療藥物且價格昂貴，患者及家庭承受了很大的心理和經(jīng)濟壓力，而諾西那生鈉注射液作為SMA的基因替代治療藥物，越早使用，療效及預(yù)后則越好。隨著諾西那生鈉注射液納入國內(nèi)醫(yī)保政策的出臺，使SMA患者看到了希望，越來越多的患者參與其中，目前我科室開展的12例成人SMA患者鞘內(nèi)給藥諾西那生鈉的治療過程中，患者及家屬都能積極配合治療，并均能按時返院完成后續(xù)治療，鞘內(nèi)注射未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。通過本文的護理簡述，為該類疾病的護理提供一定的臨床指導(dǎo)。