周雪梅,朱小平

幼年型粒單核細(xì)胞白血病(juvenile myelomonocytic leukemia,JMML)是起源于造血干細(xì)胞的克隆性異常增生,是嬰幼兒時(shí)期較為少見的惡性血液系統(tǒng)疾病?；純喊l(fā)病時(shí)多小于2歲,該病惡性程度高,預(yù)后差[1-2]。JMML患兒對(duì)化療反應(yīng)差,造血干細(xì)胞移植是目前唯一有可能治愈的手段,長期生存率接近50%[3-4]。臍血干細(xì)胞移植在血液系統(tǒng)疾病中應(yīng)用越來越廣泛,具有原發(fā)疾病復(fù)發(fā)率低、移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),已是治療高危惡性血液病造血干細(xì)胞移植的主要替代供體來源之一。但臍血細(xì)胞數(shù)量較少,植入率低、免疫重建慢,病毒感染率高、死亡風(fēng)險(xiǎn)大[5],且復(fù)發(fā)后需要再次移植[2]。2018年7月—2021年5月我院對(duì)8例JMML患兒實(shí)施非血緣臍血干細(xì)胞移植術(shù),效果滿意,現(xiàn)對(duì)移植過程的護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

8例患兒均符合JMML診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,3]。男孩4例,女孩4例;確診年齡為出生后2個(gè)月至4歲5個(gè)月,5例小于2歲。移植時(shí)年齡為出生后8個(gè)月7天至4歲7個(gè)月,自確診至移植等待約4.1個(gè)月。人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型,5例為8/10相合、2例為7/10相合、1例為9/10相合?；純禾禺愋訦LA抗體陰性7例、陽性1例。血型不相合8例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入住百級(jí)層流潔凈病房,結(jié)合Teach-back模式給予健康宣傳教育[6]。8例患兒均采用臍血造血干細(xì)胞移植。移植前行克拉曲濱+阿糖胞苷+白消安+環(huán)磷酰胺+抗胸腺細(xì)胞球蛋白的清髓性預(yù)處理方案。給予環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯預(yù)防GVHD,環(huán)孢素須根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量,維持血藥濃度谷值為100～200 mg/L。給予更昔洛韋、阿昔洛韋預(yù)防病毒感染;給予肝素+前列地爾注射液(凱時(shí))預(yù)防肝靜脈閉塞綜合征。血紅蛋白低于70 g/L、血小板低于20×109/L時(shí)輸注輻照洗滌紅細(xì)胞及去白細(xì)胞單采血小板。7例患兒移植后2～6 d出現(xiàn)高熱,給予有效抗生素抗感染,在移植后10～18 d體溫恢復(fù)正常。1例患兒移植后7～9 d顏面部及軀干出現(xiàn)散在紅色粟粒樣皮疹,考慮為植入前綜合征,給予甲潑尼龍1 mg/(kg·d)靜脈輸注;癥狀加重,甲潑尼龍?jiān)黾又? mg/(kg·d),移植后13 d癥狀消失。1例患兒在移植后19d,24h解黃色墨綠色稀水便9次,考慮為急性GVHD,調(diào)整環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯及甲潑尼龍劑量,移植后34 d改善。6例患兒移植后24～35 d移植物粒系植活,移植成功。1例患兒移植后20 d,復(fù)查嵌合度為1.9%,移植失敗,行其父半相和移植后成功出院。1例患兒移植后13 d經(jīng)皮血氧飽和度降低、血壓升高、肝腎功能惡化,因多器官功能衰竭死亡。

2 護(hù)理

2.1 臍血回輸?shù)淖o(hù)理

1)回輸前:安裝中心靜脈通路,無針密閉接頭連接20 mL生理鹽水注射器,為回輸做準(zhǔn)備。回輸前30 min給予異丙嗪口服、甲潑尼龍靜脈輸注抗過敏。2)回輸中:臍血干細(xì)胞復(fù)溫后確保在20 min內(nèi)輸注完畢。輸注時(shí)每隔5 min觀察1次生命體征,實(shí)時(shí)記錄。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒血壓,記錄心動(dòng)過速或過慢、呼吸困難、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。對(duì)頭痛明顯者,暫停輸注。為加快二甲基亞砜排出體外,輸注過程中囑病人張口呼氣。3)回輸后:臍血干細(xì)胞回輸結(jié)束后予呋塞米利尿。觀察患兒小便顏色、量,是否出現(xiàn)血紅蛋白尿。本組8例患兒輸注過程順利,未出現(xiàn)頭痛、嘔吐,但均出現(xiàn)血壓升高,予口服硝苯地平后血壓可降至正常,持續(xù)時(shí)間12～24 h。3例患兒出現(xiàn)洗肉水樣尿液3～5次后,尿色轉(zhuǎn)黃。1例患兒自述口腔有異味,給予生理鹽水漱口,深呼吸后緩解。

2.2 植入綜合征(engraftment syndrome,ES)的護(hù)理

兒童造血干細(xì)胞移植后ES的發(fā)生率約為48%,多發(fā)生在造血干細(xì)胞移植后中性粒細(xì)胞恢復(fù)的過程中,增加了移植死亡率[7]。植入前7 d出現(xiàn)以下2種以上癥狀,需考慮ES:非感染性發(fā)熱(>38 ℃)、皮疹、體重增加與白蛋白降低、彌漫性肺部浸潤與低氧血癥。關(guān)注患兒每日中性粒細(xì)胞的變化,首次升高24 h內(nèi)是否有發(fā)熱、皮疹?；剌敻杉?xì)胞時(shí)每隔2 h監(jiān)測(cè)1次體溫,每班觀察患兒全身皮膚情況。本組7例患兒在移植后7～9 d出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高40 ℃,顏面部及軀干散在紅色粟粒樣皮疹,給予物理退熱,并以甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)靜脈輸注,患兒皮疹逐漸消退。Gupta等[2]認(rèn)為導(dǎo)致JMML移植死亡最重要的原因是肺部浸潤病變。注重肺部水腫、低氧血癥等呼吸窘迫綜合征癥狀更容易早期識(shí)別ES。5例患兒在第10天～第12天出現(xiàn)低蛋白血癥,2例患兒在第10天出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征,雙側(cè)胸腔少量積液,給予白蛋白支持治療,給予烏司他丁減輕滲漏。1例患兒滲漏嚴(yán)重,氣促,呼吸30～36 /min,血壓220/160 mmHg,血氧飽和度低于70%。立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房救治,出現(xiàn)多器官功能衰竭致死。

2.3 輸血管理

供、受者ABO血型不合不是造血干細(xì)胞移植的禁忌證,但受者血型向供者轉(zhuǎn)變需要1～5個(gè)月。在此期間輸注血制品時(shí),護(hù)理人員須全程參與造血干細(xì)胞移植前后安全輸血策略的制訂及實(shí)施過程,保證患兒輸血安全[8]。本組8例患兒均接受了不同血型的臍血移植,移植前、后動(dòng)態(tài)檢測(cè)紅細(xì)胞抗原、血清凝集素變化(抗-A或抗-B),討論確定每例病人移植后不同階段輸注血液血型及要求,確保輸血安全,未發(fā)生嚴(yán)重輸血不良事件。

2.4 化療藥物毒性的預(yù)防護(hù)理

JMML患兒多存在營養(yǎng)不良、體重低,造血干細(xì)胞移植過程中所用化療藥物具有較強(qiáng)的毒性,輕者可引起惡心嘔吐、口腔黏膜炎,嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性、出血性膀胱炎,難以治療,降低患兒對(duì)移植的依從性。

2.4.1 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的觀察

JMML患兒年齡小,即使出現(xiàn)神經(jīng)病變,難以清楚表達(dá),因此需要觀察患兒有無眩暈、肢體麻木、抽動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀。主動(dòng)提前向家長做相關(guān)宣教,行走不穩(wěn)、易摔跤可能是出現(xiàn)神經(jīng)病變的先兆。有研究表明,出現(xiàn)神經(jīng)病變者墜落傷發(fā)生率明顯高于無神經(jīng)病變者[9]。做好防墜落措施,抬高床欄,限制患兒滾爬活動(dòng);也囑家長視線不離患兒,避免高處墜落。白消安可引起抽搐及癲癇發(fā)作,準(zhǔn)時(shí)每隔6 h靜脈輸注1次白消安,監(jiān)測(cè)白消安濃度,確保用藥療效。用藥期間密切觀察病人意識(shí)、手足麻木、抽搐情況。本組8例患兒均未發(fā)生明顯的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。

2.4.2 出血性膀胱炎的預(yù)防及護(hù)理

環(huán)磷酰胺是臨床常用的移植預(yù)處理藥物,大劑量應(yīng)用時(shí)其代謝產(chǎn)物丙烯醛對(duì)膀胱及尿道黏膜的損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的出血性膀胱炎[10]。本組2例患兒發(fā)生出血性膀胱炎,均在預(yù)處理后72 h內(nèi),主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、肉眼血尿。使用環(huán)磷酰胺前后水化尿液,補(bǔ)液量3 500～4 000 mL/m2,使用輸液泵24 h勻速輸入環(huán)磷酰胺,利于丙烯酸排出體外。給予5%碳酸氫鈉5 mL/(kg·d),以保證尿pH值維持在7.5～8.0,預(yù)防膀胱損害。給藥后0 h、4 h、8 h給予美司鈉。同時(shí),給藥后6 h、12 h給予呋塞米,保證尿量>200 mL/h。責(zé)任護(hù)士密切觀察患兒尿pH值、尿量、尿液顏色、排尿次數(shù)及間隔時(shí)間;鼓勵(lì)患兒多飲水勤排尿,準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

2.5 急性移植物抗宿主病的護(hù)理

GVHD是造血干細(xì)胞移植治療JMML的嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重者導(dǎo)致移植失敗。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于JMML,移植時(shí)年齡越小,GVHD發(fā)生率越低[1]。但本組有6例患兒出現(xiàn)不同程度的GVHD。1例Ⅲ度腸道GVHD患兒在臍血回輸后28 d開始出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉,為黃綠色水樣便,每日9次,持續(xù)時(shí)間11 d。給予禁食、腸外營養(yǎng)支持治療,給予環(huán)孢素口服液3 mg/(kg·d)與甲潑尼龍1 mg/(kg·d)靜脈輸注。5例患兒移植后出現(xiàn)肝功能損害,其中1例為Ⅲ級(jí)肝臟GVHD,輸注臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞2 U,CD25單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療,取得較好的效果。注意觀察皮膚、鞏膜有無黃染,定期監(jiān)測(cè)膽紅素,及早發(fā)現(xiàn)肝功能損害。本組患兒未發(fā)生嚴(yán)重的皮膚病變。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道1例3歲JMML患兒經(jīng)臍血移植后出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚巨噬細(xì)胞浸潤而導(dǎo)致死亡的病例[11]。故盡早發(fā)現(xiàn)皮膚異常,必要時(shí)做病理檢查明確病變性質(zhì)。

2.6 全方位感染管理

2.6.1 全方位感染防護(hù)

JMML患兒臍血移植期間,中性粒細(xì)胞缺乏期(粒缺期)長,粒系植活時(shí)間久,故需實(shí)施全方位的感染防護(hù),除了常規(guī)的全環(huán)境保護(hù)外,主動(dòng)監(jiān)測(cè)患兒的血培養(yǎng)、使用高通量測(cè)序技術(shù)定期監(jiān)測(cè)病原微生物,早期識(shí)別感染征象。8例患兒未發(fā)生嚴(yán)重感染。

2.6.2 個(gè)性化導(dǎo)管護(hù)理

JMML多發(fā)于嬰幼兒,治療時(shí)間長,中心靜脈通路是常用的輸液裝置。本組5例患兒采用植入式輸液港,3例患兒采用貴要靜脈經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管。我院規(guī)定中心靜脈通路維護(hù)必須由取得導(dǎo)管維護(hù)資格的人員實(shí)施,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,正確沖管、封管。采用個(gè)案交班單,交接班時(shí)詳細(xì)記錄敷料是否完好,有無破損、卷邊、潮濕,管道邊緣有無紅腫、滲血,每次血培養(yǎng)時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、菌群等。研究表明出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí),在全身使用抗生素的同時(shí),結(jié)合“抗菌鎖”技術(shù),是控制感染的有效方法[12-13]。1例患兒移植后第16天出現(xiàn)發(fā)熱,輸液港培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌,使用抗生素鎖封技術(shù),按替考拉寧1 mg/mL、注射用亞胺培南西司他丁鈉(泰能)1.5 mg/mL配制“抗菌鎖”,緩慢正壓注入輸液港內(nèi),每隔8 h注入1次,連續(xù)使用5～7 d。治療期間停止經(jīng)輸液港輸注任何藥物及液體,改由外周靜脈完成,同時(shí)配合全身抗生素治療,感染得到控制。

2.7 Teach-back模式健康教育

JMML患兒行臍血移植治療是一個(gè)長期的過程,部分家長受預(yù)后的影響,導(dǎo)致治療信心不足而產(chǎn)生焦慮。Teach-back宣教模式[6]包括5個(gè)步驟:1)健康宣教;2)評(píng)估;3)澄清和再教育;4)評(píng)價(jià);5)理解。必要時(shí)對(duì)病人重復(fù)進(jìn)行2)、3)、4)步驟。在住院期間與家長共同制訂健康指導(dǎo)方案,采用Teach-back宣教模式并結(jié)合視頻,用通俗易懂的語言對(duì)患兒家長進(jìn)行分段講解,讓家長用自己的語言或演示來反饋;通過評(píng)估家長對(duì)知識(shí)的掌握程度,再通過個(gè)體化的宣教后,再次進(jìn)行信息反饋,如此循環(huán),直至能夠正確理解宣教內(nèi)容。本組7例患兒家長出院時(shí)已掌握宣教內(nèi)容,居家生活習(xí)慣良好,能按時(shí)復(fù)查及治療。

2.8 個(gè)性化隨訪管理

JMML患兒行臍血造血干細(xì)胞移植成功后,由主管醫(yī)生、主管護(hù)士共同制訂個(gè)性化出院指導(dǎo)及隨訪方案,告知患兒家長隨訪流程及隨訪內(nèi)容,同時(shí)由專職隨訪醫(yī)生建立隨訪檔案,指導(dǎo)家長通過“蘇兒血液”隨訪應(yīng)用程序(APP)及時(shí)上傳隨訪資料。該APP是我院基于知識(shí)圖譜、深度學(xué)習(xí)、智能交互等自然語言處理技術(shù)構(gòu)建的人工智能隨訪助手[14]。通過病人手機(jī)端可以進(jìn)行復(fù)診預(yù)約、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、疾病科普、用藥指導(dǎo)、線上咨詢等功能,同時(shí)醫(yī)生手機(jī)端能智能匹配管理方案并進(jìn)行線上指導(dǎo),提高隨訪病人覆蓋率、降低隨訪成本、提升病人診療體驗(yàn)。

3 小結(jié)

JMML行臍血造血干細(xì)胞移植臨床少見,護(hù)理難度大。重點(diǎn)包括移植預(yù)處理期化療藥物毒性的預(yù)防護(hù)理、植入綜合征的護(hù)理、移植物抗宿主病的護(hù)理;落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理;做好全方位感染管理;進(jìn)行Teach-back模式健康宣教并為病人制定個(gè)性化隨訪方案,提升家庭照護(hù)能力。