張洋洋,李賢煌,畢正琴,張 云,田 信,黃子怡,黃 茜,馬久紅

鉗子管道是軟式內(nèi)鏡(以下簡稱“內(nèi)鏡”)下治療及清洗器械進(jìn)出的重要通道,相關(guān)研究人員通過可視化的方法對內(nèi)鏡管道進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡鉗子管道表面出現(xiàn)不同程度的劃痕與損傷,表面粗糙度的改變引起生物膜黏附[1]。國外相關(guān)研究表明,鉗子管道受損,粗糙程度增加,粗糙的表面積及容積會顯著增加,故能為細(xì)菌提供更大的黏附面積[2]。同時,粗糙表面不同程度凹陷的增加也能夠為細(xì)菌提供庇護作用,抵御外界的殺傷力[3]。有研究顯示,內(nèi)鏡生物膜的檢出率高達(dá)40%～100%,其中內(nèi)鏡鉗子管道的生物膜檢出率為38%～42%[4]。因此,鉗子管道損傷導(dǎo)致內(nèi)鏡微生物黏附聚集而引起的感染值得重點關(guān)注。本文通過觀察軟式內(nèi)鏡鉗子管道內(nèi)部損傷情況,分析影響鉗子管道內(nèi)部損傷的影響因素,提出預(yù)防鉗子管道損傷的措施,以期為臨床上降低內(nèi)鏡鉗子損傷問題提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 軟式內(nèi)鏡鉗子管道內(nèi)部損傷分類

隨著內(nèi)鏡使用時間的推移,研究人員發(fā)現(xiàn)90%以上的內(nèi)鏡管腔內(nèi)部存在著不同類型的損傷與缺陷,包括不同程度的劃痕、變色、金屬零件磨損、白色顆粒物殘留等[5]。

劃痕是所調(diào)查的內(nèi)鏡鉗子管道最常見的損傷形式。Nerandzic等[6]對68根內(nèi)鏡管道的損傷情況進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡管腔通道存在著不同程度的劃痕,其中98.5%的內(nèi)鏡管道內(nèi)襯表面有劃痕。此外,76.5%的內(nèi)鏡管道出現(xiàn)了黏附剝離的劃痕,長期使用的內(nèi)鏡鉗子管道表面甚至?xí)霈F(xiàn)黃色、黑色等變色劃痕。周夢嬌等[7]進(jìn)一步對內(nèi)鏡管道損傷情況進(jìn)行可視化觀察,發(fā)現(xiàn)在劃痕中鉗子管道出口頂端0～10 cm處的聚四氟乙烯和活體組織檢查(簡稱活檢)通道入口0～5 cm處的金屬劃痕分別占58.4%(114/195)和96.4%(188/195)。而Baraket等[8]指出內(nèi)鏡鉗子管道出口處的劃痕可能是正?！澳p”,但明顯的變色劃痕及伴隨片狀掀起的劃痕則可能會成為微生物發(fā)育的良好場所,且該研究團隊按照劃痕數(shù)量建立了損傷評級量表,評估劃痕的嚴(yán)重程度,該量表采用3分制,評分0分表示無損傷,無明顯可見劃痕;1分表示輕度損傷,劃痕數(shù)量<10條;2分表示中度損傷,劃痕數(shù)量10～20條;3分表示重度損傷,劃痕數(shù)量>20條。

在對內(nèi)鏡管腔的觀察中發(fā)現(xiàn)了變色,并且使用年限越久的內(nèi)鏡,管腔變色越嚴(yán)重[9]。相關(guān)研究在對某醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心213條內(nèi)鏡管道進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),105條內(nèi)鏡管腔(49.3%)出現(xiàn)了變色區(qū)域[10]。變色區(qū)域主要是黑色或黃色的劃痕,表面凸起較少,形狀多樣,顏色不同[11]。這些發(fā)現(xiàn)的主要原因是管腔內(nèi)雜質(zhì)難以去除,難以清除的細(xì)菌長期浸泡在消毒劑中聚集,形成變色斑塊[12]。

內(nèi)鏡管腔內(nèi)金屬零件的磨損也是常見的損傷情況之一。相關(guān)研究在對200多條內(nèi)鏡管腔進(jìn)行可視化觀察后發(fā)現(xiàn),88條(41.3%)內(nèi)鏡管腔內(nèi)部出現(xiàn)了金屬磨損,這主要與內(nèi)鏡管腔中的金屬材料和內(nèi)鏡使用時間有關(guān)[13]。磨損主要發(fā)生在活檢入口0～5 cm處和活檢通道出口頂端的金屬中[14]。

白色顆粒物殘留也是內(nèi)鏡管腔內(nèi)部損傷的常見情況。內(nèi)鏡經(jīng)過嚴(yán)格的再處理后,在通道中發(fā)現(xiàn)了微量的白色顆粒物,相關(guān)人員通過實踐推測白色顆粒物可能是殘留的二甲硅油類物質(zhì)[15]。早在2016年荷蘭一家醫(yī)院的一項研究[16]與Ofstead等[14]最近2項報道研究中均發(fā)現(xiàn)硅油類物質(zhì)的殘留。此外,2018年Barakat等[17]在內(nèi)鏡鉗子管道中也發(fā)現(xiàn)了疑似硅油類白色顆粒物的殘留。

2 軟式內(nèi)鏡鉗子管道損傷的影響因素

2.1 各種診療器械對內(nèi)鏡管腔的損傷

活檢鉗等各種診療器械反復(fù)穿梭于狹長彎曲的鉗子管道,對鉗子管道表面造成了一定的損傷。鉗子管道表面受損,粗糙度改變,利于微生物和有機物的黏附聚集,促使生物膜的形成,易造成感染的發(fā)生[18]。國內(nèi)調(diào)查顯示,一次性活檢鉗作為內(nèi)鏡常見的診治器械之一,廣泛地應(yīng)用于各種消化道息肉及微小病變的診療,能夠快、精、準(zhǔn)地取出病變,但其作為鋒利的金屬器械,內(nèi)鏡人員若操作不當(dāng)很容易損傷鉗子管道,若反復(fù)活檢進(jìn)出鉗子管道,也會對內(nèi)鏡管腔表面造成損傷[19]。而注射針主要用于消化道黏膜下藥物注射,注射針的使用不如活檢鉗“一開一關(guān)”簡單,若操作人員在使用過程中收放不當(dāng)易使針尖刮擦管壁形成劃痕。金屬鈦夾主要是應(yīng)用于內(nèi)鏡下消化道出血,能夠快速、精準(zhǔn)地封閉傷口,但如果鈦夾在使用過程中操作不當(dāng),前端的鉤子則會容易刮傷鉗子管道。

2.2 清洗刷對內(nèi)鏡管腔的損傷

內(nèi)鏡再處理過程中手工刷洗是機械力量中最重要的一環(huán)[20]。而清洗刷對鉗子管道表面反復(fù)刷洗會造成內(nèi)鏡管道的老化,管腔表面發(fā)生損傷的概率更高。然而,我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),臨床中常規(guī)使用的一次性清洗刷直徑均為4.5～5.0 mm,而內(nèi)鏡管腔直徑為2.8～4.2 mm,清洗刷直徑較內(nèi)鏡管腔直徑大,且主要是靠底部的圓盤以剮蹭的形式對內(nèi)鏡管腔進(jìn)行刷洗,這種一通到底的刷洗方式很容易打折,損傷內(nèi)鏡管壁。Colman等[21]的研究指出,清洗刷在對內(nèi)鏡管道進(jìn)行刷洗時也會在管道內(nèi)產(chǎn)生損傷和撕裂,從而導(dǎo)致消毒過程失敗。另外,Garcia等[22]在研究中發(fā)現(xiàn),尼龍毛刷在對內(nèi)鏡管腔進(jìn)行刷洗時,由于該刷子刷毛較硬,刷洗時極易損傷內(nèi)鏡管道內(nèi)部。而國內(nèi)孔艷杰等[23]指出鋼制-塑料毛刷容易損傷內(nèi)鏡鉗子管道,甚至?xí)斐蓛?nèi)鏡側(cè)漏失敗,可見該清洗刷對內(nèi)鏡管道損傷較嚴(yán)重。

2.3 鉗子管道內(nèi)非水溶性物質(zhì)的殘留

非水溶性物質(zhì)主要包括潤滑劑與消泡劑。非水溶性物質(zhì)的使用能夠有效降低病人的不適感,便于醫(yī)生操作[24];同時也能夠減少胃腸內(nèi)的氣泡,有效提高清晰度,提高病變的檢出率[25]。然而相關(guān)研究顯示,內(nèi)鏡在標(biāo)準(zhǔn)的再處理后,通道內(nèi)依然有殘留的非水溶性物質(zhì),這些物質(zhì)由于具有疏水性及不溶性,會迅速地硬化,黏附在內(nèi)鏡通道內(nèi),難以去除,形成堅硬的結(jié)晶損壞內(nèi)鏡通道[15]。美國胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE)早在幾年前的一份立場聲明中就承認(rèn)[26],使用非水溶性物質(zhì)很大可能會破壞內(nèi)鏡管道,并表示管道的損壞有時可以修復(fù),但可能需要處理整個內(nèi)鏡。相關(guān)調(diào)查顯示,臨床中常用的非水溶性物質(zhì)具有疏水性、惰性等特點,即使使用較低濃度(0.5%)的西甲硅油,經(jīng)過再處理后依然會殘留在管腔內(nèi),難以去除,形成堅硬的結(jié)晶,可能會對內(nèi)鏡造成損壞[27]。因此,我們應(yīng)采取具有針對性的措施,減少非水溶性物質(zhì)的殘留,減少對管道的損害。

2.4 鉗子管道內(nèi)組織膠的殘留

胃底食管靜脈曲張是門靜脈高壓和嚴(yán)重肝病較重的并發(fā)癥,具有危險性高、出血量大的特點[28-30]。英國胃腸病學(xué)會(British Society of Gastroenterology,BSG)把組織膠注射作為治療靜脈曲張首要治療方案[31],內(nèi)鏡下組織膠注射止血效果超過80%～90%[32]。然而,有研究證實組織膠在注射過程中容易發(fā)生滲漏,會迅速凝聚變硬黏附在鉗子管道表面,在處理中很難去除,會對內(nèi)鏡管腔產(chǎn)生一定的損傷[33]。De Nardi等[34]的研究中發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下組織膠注射不僅會引起栓塞、靜脈曲張、潰瘍、食管嵌塞等并發(fā)癥,而且膠水在內(nèi)鏡工作通道中聚合,也可能會對內(nèi)鏡通道造成損害。此外,國內(nèi)相關(guān)研究表明,內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)后鉗子管道組織膠殘留率高達(dá)68.29%,組織膠凝結(jié)迅速,容易黏附在內(nèi)鏡鉗子管道上,且內(nèi)鏡再處理流程也很難將其有效清除,長時間形成結(jié)晶對內(nèi)鏡管腔造成損傷[35]。因此,應(yīng)制定高效可行的內(nèi)鏡組織膠清除方法或預(yù)防措施,減少因組織膠殘留而造成的內(nèi)鏡鉗子管道損傷問題。

3 預(yù)防軟式內(nèi)鏡鉗子管道損傷的措施

3.1 加強內(nèi)鏡人員培訓(xùn)

人為因素可直接影響內(nèi)鏡鉗子管道的清洗消毒質(zhì)量[36]。因此,醫(yī)院應(yīng)加強內(nèi)鏡洗消人員、內(nèi)鏡護士與醫(yī)生的專業(yè)理論與操作技能的考核,使其掌握正確刷洗內(nèi)鏡管道的方法及各種附件的正確操作方法,掌握醫(yī)院感染與預(yù)防的相關(guān)知識[37]。若內(nèi)鏡人員不熟悉內(nèi)鏡鉗子管道的正確刷洗及消毒滅菌流程,以及內(nèi)鏡醫(yī)生與護士不能熟練掌握各種附件的使用方法,其對內(nèi)鏡鉗子管道的關(guān)注度就會降低。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),對54所醫(yī)院255名內(nèi)鏡人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn),約30%的內(nèi)鏡人員不知曉或未關(guān)注如何清洗內(nèi)鏡管道,減少損傷的發(fā)生[38]。提示消化內(nèi)鏡人員應(yīng)熟練掌握內(nèi)鏡管道的處理流程,提高內(nèi)鏡管道處理意識。已有研究顯示,對內(nèi)鏡人員進(jìn)行教育培訓(xùn)與技能培訓(xùn)后能夠顯著提高內(nèi)鏡管道的處理質(zhì)量,減少損傷[39]。因此,消化內(nèi)鏡管理人員與感染防控科應(yīng)加強內(nèi)鏡人員的相關(guān)知識培訓(xùn),告知其內(nèi)鏡管道在處理過程中的相關(guān)事項,提高其對內(nèi)鏡管道處理流程的關(guān)注度。

3.2 加強對診療器械的規(guī)范化使用

各種診療器械反復(fù)穿梭內(nèi)鏡管腔是造成損傷的重要原因之一[40]。器械使用前應(yīng)仔細(xì)地檢查,尤其是一次性器械的檢查,避免有金屬的鉤刺等損傷內(nèi)鏡管腔。由于內(nèi)鏡管道材質(zhì)為聚四氟乙烯(也稱Teflon管),摩擦系數(shù)低、耐磨性較差[41],以及人體胃腸道迂回彎曲,各種診療附件如注射針、止血夾等經(jīng)過時易對鉗子管道造成損傷。因此,內(nèi)鏡在使用中彎曲時要曲直內(nèi)鏡,讓器械通過后再彎曲內(nèi)鏡。有研究表明,注射針技術(shù)的提高不僅能夠提高內(nèi)鏡下注射成功率,而且能夠減輕對鉗子管道表面的破壞[42]。此外,有研究指出,在進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢時,由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生與護士進(jìn)行配合規(guī)范化操作,能夠顯著提高活檢成功率,降低病理檢查不合格率[43]。因此,內(nèi)鏡醫(yī)生與內(nèi)鏡護士應(yīng)加強診療操作的技能培訓(xùn),規(guī)范內(nèi)鏡診療操作流程。

3.3 選擇合適的清洗刷

清洗刷對內(nèi)鏡鉗子管道反復(fù)刷洗的損傷率要高于注射針、止血夾等診治器械[44]。為避免損傷內(nèi)鏡鉗子管道,應(yīng)選擇合適的清洗刷、使用均勻的速度清洗,避免使用刷毛過硬的清洗刷。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),國外某醫(yī)院用的內(nèi)鏡管腔專用清洗刷刷洗內(nèi)鏡時,由于刷毛較硬,且刷洗不規(guī)范容易造成內(nèi)鏡管腔的損傷,造成再處理的失敗[45]。此外,臨床實踐中采用的是一次性圓盤刷對內(nèi)鏡管腔進(jìn)行刷洗,這種一通到底的刷洗方式容易損壞清洗刷,破壞內(nèi)鏡管腔。應(yīng)該對刷洗次數(shù)、刷洗方式、刷洗時間、清洗刷材質(zhì)等做統(tǒng)一的規(guī)定[46]。同時,有必要設(shè)計一款契合性好、刷洗效果良好、不容易損壞的清洗刷,規(guī)范刷洗流程,提高洗消人員的意識。

4 小結(jié)

內(nèi)鏡鉗子管道損傷問題的有效解決需要一定的時間?，F(xiàn)階段完全解決鉗子管道損傷問題存在一定的難度,提倡開展多協(xié)作多團隊的全方位研究,針對鉗子管道的損傷、損傷的因素、預(yù)防措施等進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。希望各國相關(guān)專業(yè)組織能夠提出更加完善的措施改善鉗子管道損傷問題,制定嚴(yán)格的管道處理流程,通過管道鏡對內(nèi)鏡鉗子管道內(nèi)部狀況進(jìn)行定期的觀察,以及時識別損傷并修復(fù)。若損傷嚴(yán)重應(yīng)及時更換內(nèi)鏡鉗子管道,減少醫(yī)院感染的發(fā)生,保障醫(yī)療安全。