張雅婷,陳亞楠,耿詠晴,林翠霞,劉振奧,姜孟涵,利越萍

隨著人口老齡化進程的加快,慢性非傳染性疾病(chronic non-communicable diseases,CNCDs)即“慢性病”,如糖尿病、慢性呼吸道疾病、心血管疾病等已經(jīng)成為全球致殘和死亡的主要原因[1]。慢性病已成為影響我國居民健康水平,阻礙國家經(jīng)濟發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題,是我國公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健服務(wù)體系的主要威脅[2]。

2020年我國頒布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》指出:要為慢性病病人和高危人群提供健康教育等服務(wù)。在這種大背景下,社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)紛紛開始探討如何做好慢性病健康教育工作[3]。醫(yī)護一體化健康教育模式是一種有效的、多學科參與的健康教育模式,它能夠幫助醫(yī)護人員更好、更全面地了解病人信息,從而增強健康教育的效果,提高慢性病病人的生活質(zhì)量[4]。國內(nèi)外已有大量研究證實了醫(yī)護一體化健康教育模式在慢性病管理中具有顯著效果,本文則是從國內(nèi)外學者的研究出發(fā),探討社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育模式的研究進展,為進一步開展社區(qū)慢性病的醫(yī)護一體化健康教育提供思路。

1 醫(yī)護一體化健康教育模式概念及步驟

醫(yī)護一體化一詞最早由國內(nèi)學者甘如秀[5]提出,指出將醫(yī)護融為一體化教學,體現(xiàn)醫(yī)護整體觀。此后醫(yī)護一體化經(jīng)常被學者用來描述來源于美國20世紀60年代的醫(yī)護合作[6-7]。醫(yī)護合作是指醫(yī)生和護士在相互信任、尊重和開放溝通的環(huán)境中,雙方作為一個團隊共同分享個人知識和臨床專業(yè)知識,共同參與決策和解決問題[8]。另外,雙方應(yīng)當在需要時進行協(xié)商,以達到實現(xiàn)優(yōu)秀的病人護理和改善病人結(jié)果的共同目標。醫(yī)護一體化被證實可以增強以人為中心的整體護理[9],它能夠降低醫(yī)療成本,改善病人預后,提高病人滿意度[10]。

目前醫(yī)護一體化健康教育模式尚無明確統(tǒng)一的概念,簡單來說,醫(yī)護一體化健康教育就是醫(yī)生和護士組成相對固定的教育團隊,采用醫(yī)護合作的方式為病人進行同步化健康教育[11]。在我國目前的相關(guān)研究中,醫(yī)護一體化健康教育模式的實施大致可以分為以下幾個步驟:1)建立醫(yī)護一體化健康教育小組;2)醫(yī)護共同評估建立檔案;3)制訂健康教育計劃;4)健康教育計劃的實施;5)實施后的評價。LaMothe等[12]的研究表明,對團隊成員進行能力教育是至關(guān)重要的早期步驟。因此,除了以上5個步驟之外,有些研究中會在建立小組后組織團隊成員共同查閱文獻、學習相關(guān)知識并進行考核,為進行接下來的健康教育做準備[13]。

2 醫(yī)護一體化健康教育模式在社區(qū)慢性病中的應(yīng)用方式

2.1 醫(yī)院醫(yī)護人員實施的社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育

延續(xù)護理是指醫(yī)務(wù)人員在病人出院后依舊為病人進行持續(xù)性的隨訪和指導,將護理工作延伸到家庭或社區(qū)當中[14]。醫(yī)護一體化延續(xù)性健康教育則是將醫(yī)護一體化健康教育模式與延續(xù)護理相結(jié)合,由醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護人員相互合作為出院病人進行持續(xù)性的健康教育指導。

在謝俊玲等[15]對慢性阻塞性肺疾病出院病人的延續(xù)性健康教育中,醫(yī)護人員組建醫(yī)護小組,通過查閱文獻設(shè)置教育主題,采取為出院病人制訂個性化教育方案、在微信平臺組織健康教育講堂、醫(yī)護分工講解疾病相關(guān)知識及日常護理注意事項等方式為病人提供院外延續(xù)性健康教育,結(jié)果表明,醫(yī)護一體化延續(xù)性健康教育能夠提高病人的認知水平和自我管理能力,改善病人的肺功能和運動耐力,降低病人再入院風險,提高生活質(zhì)量。而楊亞娟等[16]的研究則在病人出院前為病人建立檔案,醫(yī)護人員共同制訂教育方案,進行自我管理教育及康復技能培訓,為病人進行出院前的準備指導,在病人出院居家康復時通過電話隨訪、微信群交流、家庭訪視等方式為病人實施多樣化的居家自我管理教育服務(wù),從而增強病人的自我管理能力。同樣,這種出院前后均進行醫(yī)護一體化的健康教育方式還可用于COPD緩解期病人,在一項432例病人參與的研究中[17],醫(yī)護人員在病人出院前進行健康教育,出院后1年內(nèi)以門診復診、家庭訪視、電話隨訪或社區(qū)健康大講堂等多種方式對病人進行健康教育,提升病人自我管理水平,改善生活質(zhì)量。在探討醫(yī)護一體化健康教育對使用胰島素治療的2型糖尿病病人血糖控制情況的影響中,盧勁輝等[18]采用線上線下相結(jié)合的方式,在病人出院前進行線下首次教育,出院后進行線上電話隨訪,醫(yī)護人員共同為病人提供針對性指導,從而改善病人血糖控制情況。此外,除了可以為出院病人實施醫(yī)護一體化延續(xù)性健康教育,醫(yī)院醫(yī)護人員還可為門診病人實施院外健康教育。在針對門診腫瘤放療病人的醫(yī)護一體化管理中,醫(yī)護小組制定聯(lián)絡(luò)卡,建立微信群,定期隨診,進行針對性健康教育,實現(xiàn)居家護理指導[19]。

2.2 社區(qū)醫(yī)護人員實施的社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育

社區(qū)醫(yī)護人員實施的社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育多用于社區(qū)人群疾病及并發(fā)癥的預防。武惠麗等[20]將醫(yī)護一體化健康教育應(yīng)用于社區(qū)胃癌高危人群,通過運用群體教育、情景模擬的系統(tǒng)脫敏法、個體指導、障礙排除等多項護理干預手段為胃癌高危人群進行健康教育,提高了胃癌篩查信念,促進了胃鏡篩查胃癌的實施。劉麗萍等[21]在針對社區(qū)糖尿病病人進行并發(fā)癥預防時,組織社區(qū)醫(yī)護人員組建了家庭醫(yī)護宣教團隊,通過個性化健康宣教、家庭訪視、一對一教育、文字教育、集體宣教等方式進行健康教育,幫助病人養(yǎng)成健康的生活方式,從而有效預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。在楊春琴等[22]的研究中也證實,在社區(qū)中采用醫(yī)護合作責任制護理模式為糖尿病病人實施團體教育和個案咨詢與指導,并為病人建立健康檔案對其進行管理,有助于病人血糖的控制,減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 “家庭醫(yī)生+護士”實施的社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育

采用“家庭醫(yī)生+護士”的醫(yī)護合作模式針對社區(qū)重點人群進行健康管理及健康干預,能夠有效開展防治結(jié)合的慢性病管理。研究表明,在對高血壓病人進行慢性病管理時,觀察組采用醫(yī)護合作方式(護士負責承擔社區(qū)重點人群的健康教育及非藥物治療措施的督導和隨訪,家庭醫(yī)生據(jù)此進行方案的調(diào)整),與家庭醫(yī)生承擔全部管理內(nèi)容的對照組相比,觀察組病人降低血壓的效果更為有效[23]。在陳潔鑫等[24]的研究中,家庭醫(yī)生與護士組成合作小組,通過對社區(qū)簽約居民實施多元化健康教育、習慣養(yǎng)成健康教育等健康管理,能夠提高居民的健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量。

3 社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育模式的應(yīng)用效果

社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育模式對病人和護士都帶來了積極的影響,具體可以分為以下4個方面。

3.1 社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育模式能夠幫助病人建立健康的生活方式,有效預防疾病發(fā)生

在社區(qū)中為慢性病病人實施醫(yī)護一體化健康教育能夠在遠期干預中發(fā)揮穩(wěn)定的健康指導作用,提高病人的疾病認知水平,提升病人的自我管理能力[25],使病人建立健康的生活方式。病人認為,接受醫(yī)護合作小組的護理,提高了他們對自己醫(yī)療狀況知識的了解,增強了他們自我護理的能力,改善了他們的整體健康[26]。Sanchez等[27]的研究表明,通過以護士為主導的醫(yī)護一體化模式的疾病預防和健康教育可以促使病人采取更健康的生活方式,從而降低2型糖尿病高危人群(空腹血糖水平受損及至少有一項已知心血管危險因素的人群)患2型糖尿病的概率。

3.2 社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育模式能夠改善病人疾病治療效果

Pascucci等[28]通過Meta分析證明了在慢性病教育中實施醫(yī)護跨專業(yè)合作能夠有效改善病人疾病治療效果和生活質(zhì)量。在家庭醫(yī)生制度下,有研究發(fā)現(xiàn)在對高血壓病人的健康教育中,由護士主導的醫(yī)護一體化健康教育與由家庭醫(yī)生進行指導的健康教育相比,高血壓病人血壓下降幅度更為明顯[23]。家庭醫(yī)生也表示,與護士協(xié)作能夠協(xié)調(diào)健康教育的分工,改善病人自我管理能力,提高病人滿意度,改善病人預后[29]。在盧勁輝等[18]的研究中,護士為出院后的病人定期進行線下教育和治療評估提醒,醫(yī)生在線上為病人行針對性的建議和指導,醫(yī)護合作實現(xiàn)醫(yī)護一體化協(xié)同教育,提高了病人的自我管理能力和治療依從性,改善了病人的治療效果。

3.3 社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育模式能夠改善病人不良情緒

醫(yī)護一體化健康教育不僅能夠提升病人的日常生活活動能力,改善疾病治療效果,還可對病人的情緒產(chǎn)生積極影響。胡義婷等[30]的研究發(fā)現(xiàn),在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護一體化護理模式的干預下,通過為腦卒中病人進行個體化心理健康教育、小組成員定期舉辦健康知識講座以及定期電話隨訪和上門隨訪等方式來幫助病人樹立正確的健康觀,明顯改善了病人的負性情緒。王培芝等[31]也得出了相似的結(jié)論,在他的研究中,醫(yī)護聯(lián)合為腦卒中后抑郁病人及家屬實施集體健康教育和個性化健康教育,研究結(jié)果表明,觀察組病人的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分明顯降低,這表明醫(yī)護一體化健康教育與常規(guī)健康教育相比能夠更有效地改善病人的抑郁情緒。

3.4 社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育模式能夠增強醫(yī)護合作,提升護士自我價值感

醫(yī)護一體化健康教育模式不僅能夠?qū)Σ∪说慕】涤写龠M作用,對醫(yī)護之間的關(guān)系和護士自身價值的提升也有重要的影響,它能夠提高護士的工作滿意度,降低離職率[32]。Housden等[33]指出,醫(yī)護一體化健康教育不僅可以增強慢性病病人面對疾病的信心,使病人與醫(yī)護人員的關(guān)系變得更加融洽,還使得社區(qū)醫(yī)生對護士知識和能力的認知發(fā)生改變,增強醫(yī)護之間的團隊合作。醫(yī)護合作團隊中護士為了能夠更好地實施健康教育,加強對疾病知識的學習,同時加強與醫(yī)生溝通,更好地了解控制病人病情,從而提升健康教育效率,使病人對護士的滿意度與信任度增加,提升護士的自我價值感[22]。Limoges等[34]的研究也表明,在家庭社區(qū)護理教育中與醫(yī)生建立合作關(guān)系,會使護理人員對自己的貢獻感到自豪。

3.5 社區(qū)慢性病醫(yī)護一體化健康教育模式的拓展研究

在社區(qū)為病人提供醫(yī)護一體化健康教育時,可以與其他模式或?qū)W科相結(jié)合,從而為病人提供更多元化、全面性的護理。在李倩等[35]的研究中將新媒體與醫(yī)護一體化健康教育相結(jié)合,對58例冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后病人進行干預,在進行健康教育時實現(xiàn)健康教育網(wǎng)絡(luò)化、階段化、醫(yī)護一體化、多元化和隨訪管理多元化,結(jié)果表明相較于常規(guī)健康教育,經(jīng)新媒體醫(yī)護一體化健康教育后的病人自我管理能力評分更高,不良事件發(fā)生率更低,病人生活質(zhì)量也得到了顯著的提升。

英國初級保健工作人員委員會的一份報告呼吁建立多學科的工作人員隊伍,其中需要全科醫(yī)生和護士之間的合作,建議增加其他衛(wèi)生專業(yè)人員[36]。Alotaibi等[37]在糖尿病護理的研究中提出,護士與醫(yī)生以及其他醫(yī)療保健人員(例如營養(yǎng)師和健康教育專業(yè)人員)合作可以提供更全面的護理,更好地滿足病人的需求。在研究中作者還提出可以制定糖尿病護理和管理的政策和指南,以確保護理實踐的安全實施,進一步地探索如何更好地開展糖尿病護理教育,以增加護士在糖尿病護理方面的知識和實踐。

除此之外,由于當今醫(yī)護人員的短缺以及為了促進護理學生對社區(qū)醫(yī)護合作的了解,De La Rosa等[38]還將醫(yī)護合作改為大學四年級護理學生與醫(yī)生合作,二者共同為糖尿病病人提供健康教育,研究結(jié)果表明這種合作模式不僅能夠改善病人的臨床結(jié)果和治療依從性,同時護理學生也學習到了相關(guān)疾病知識和提高了病例管理能力,為改善醫(yī)療資源不足方面提供了一個新思路。