彭碧波 李勝男 郭靜 高相楠 于瑾

我國是世界上高原寒區(qū)鐵路、公路、橋隧、水電站等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)模最大、施工人數(shù)最多、施工時間最長、工程難度最大的國家，迫切需要對高原寒區(qū)大規(guī)模施工作業(yè)應(yīng)急醫(yī)療保障規(guī)律的深入研究。本文首次結(jié)合高原鐵路工程施工大規(guī)模作業(yè)人群應(yīng)急醫(yī)療保障存在的問題進行研究并提出改進措施，具有重要意義。

1 基本情況

1.1 我國高原寒區(qū)氣候概述與高原寒區(qū)戰(zhàn)略工程

我國青藏高原海拔高、氣溫低，在地理學(xué)上屬高原寒區(qū)或高原高寒冷區(qū)。青藏高寒區(qū)是我國三大自然地理區(qū)劃之一，并有第三級和世界屋脊之稱。平均海拔在3500 米以上，一般海拔每上升100 米，氣溫下降0.60℃，夏季夜間溫度-6℃，冬季最低氣溫可達-40℃。高原施工面臨低壓缺氧與高原高寒問題，發(fā)生高原病、職業(yè)病、傳染病與意外損傷的概率增大。自建國以來，我國青藏鐵路、西氣東輸、西電東送等一大批戰(zhàn)略工程開工或建成，特別是正在建設(shè)的東起四川省成都市，西至西藏自治區(qū)拉薩市高原鐵路全線開工，線路全長1838 千米，穿越地質(zhì)條件復(fù)雜的橫斷山脈，沿線平均海拔在3000 米左右，最高可達5000 米。大規(guī)模高原施工作業(yè)人員多數(shù)來自于低海拔地區(qū)，面臨高原反應(yīng)的威脅更甚。高原反應(yīng)引起的頭痛、失眠、呼吸困難不暢等癥狀，甚至發(fā)生高原肺水腫、高原腦水腫，影響施工效率甚至造成人員死亡。鐵道部門或高原醫(yī)學(xué)研究部門一直在對高原施工作業(yè)人員醫(yī)療保障進行研究。

1.2 我國不同時期鐵路施工作業(yè)時應(yīng)急醫(yī)療保障基本模式

1.2.1 部隊成建制醫(yī)療后送保障模式時期

從1948年解放軍組建鐵道縱隊到1983年鐵道兵離開軍隊序列轉(zhuǎn)隸到鐵道部，共計35年[1]。鐵道兵是人民解放軍的一個兵種，承擔(dān)著社會主義國家鐵路建設(shè)的主體職能[2]，其先后建成了包蘭、嫩林、貴昆、成昆、襄渝、南疆、青藏等鐵路，并參與北京地鐵、引灤入津和其他一些鐵路工程建設(shè)。鐵道兵部隊實行連、營、團、師成建制的醫(yī)療保障機構(gòu)跟隨部隊遂行任務(wù)。典型工程為1984年主要由鐵道兵建成的成昆鐵路，被聯(lián)合國評為20 世紀(jì)人類征服自然的三大奇跡之一。

1.2.2 軍地混合醫(yī)療后送保障時期

1984-2004年為鐵道兵集體移交到鐵道部期間，重大工程實行軍地混合醫(yī)療后送保障模式。1984年1月1 日，國務(wù)院、中央軍委決定，中國人民解放軍鐵道兵集體轉(zhuǎn)業(yè)并入鐵道部，共計148260 人軍轉(zhuǎn)工。鐵道兵指揮部改為鐵道部工程指揮部，鐵道兵10 個師分別改編為鐵道部第十一至二十工程局，師以下的團、營、連級單位相應(yīng)地改編為工程處、工程段、工程隊。承建的典型工程為青藏鐵路二期主體工程（2001年動工，2006年竣工），實行軍地混合醫(yī)療后送保障模式，方法為抽調(diào)地方醫(yī)務(wù)人員來組建一、二級醫(yī)療衛(wèi)生保障機構(gòu)，并由西藏軍區(qū)總醫(yī)院擔(dān)任三級醫(yī)療衛(wèi)生保障機構(gòu)[3]。

1.2.3 市場化醫(yī)療后送保障模式

2003年至今20年，實行商業(yè)化醫(yī)療服務(wù)保障模式。2003年11月26 日原鐵道部將鐵路醫(yī)院作為輔助職能裁撤。2004年起，全國各地鐵路醫(yī)院均被剝離出鐵道部，從此國鐵集團不再擁有自身醫(yī)院與自我醫(yī)療保障力量，鐵路施工醫(yī)療保障轉(zhuǎn)化為市場化購買醫(yī)療服務(wù)模式，主要做法包括：承建標(biāo)段的“局集團公司”與當(dāng)?shù)厥　⑹?、縣各級政府醫(yī)院，通過合作協(xié)議建立起以市場機制為調(diào)節(jié)的三級醫(yī)療后送體系。醫(yī)療后送的辦法為：第一級為各標(biāo)段施工單位建設(shè)衛(wèi)生所（室），主要負(fù)責(zé)現(xiàn)場急救與緊急救治，并向二級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)送重傷員；第二級為簽訂協(xié)議的當(dāng)?shù)厥锌h級衛(wèi)生機構(gòu)，主要負(fù)責(zé)早期救治，并向三級衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)運重傷員；第三級為簽訂協(xié)議的省級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，主要負(fù)責(zé)復(fù)雜手術(shù)與危重病救治。

1.3 研究方法

一是對鐵道兵成建制時期公布的年度死亡人數(shù)進行對比分析，分析死亡率高的時期與死亡率高的原因。選取三個不同歷史階段每百公里死亡人數(shù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，分析每百公里死亡率高的原因。二是對三個不同階段鐵路建設(shè)過程中每百公里死亡率進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果分析

2.1 不同時期應(yīng)急醫(yī)療保障模式與保障成效存在差異，但核心組織架構(gòu)相似

2.1.1 軍隊醫(yī)療后送保障模式

1948-1983年鐵道兵實行部隊成建制醫(yī)療保障模式[4]，是鐵道兵成建制時期基本保障模式。連、營、團、師本級醫(yī)療保障機構(gòu)跟隨部隊遂行任務(wù)，伴隨保障[5]?；咀龇òǎ航F設(shè)救護所-師設(shè)野戰(zhàn)醫(yī)院-當(dāng)?shù)伛v軍醫(yī)院構(gòu)成三級醫(yī)療后送體系，提供醫(yī)療保障任務(wù)。典型工程為成昆鐵路，由鐵道兵自身醫(yī)療保障力量完成。鐵道兵部隊負(fù)責(zé)施工線路總長667.5 千米，地段位于7-9 級地震區(qū)，泥石流240 多條，還有許多溶洞、暗沙、斷層、流沙、瓦斯、巖爆以及有害氣體等等，應(yīng)對多種多樣應(yīng)急醫(yī)療任務(wù)，團救護所與師野戰(zhàn)醫(yī)院職能任務(wù)均按軍隊分級救治，階梯后送模式實施。

2.1.2 軍地混合醫(yī)療后送保障模式

1983-2003年實行軍地混合醫(yī)療后送保障模式[6]，是鐵道兵轉(zhuǎn)隸到鐵道部時期過渡性保障方法。典型案例為2001年修筑世界上海拔最高、線路最長的青藏鐵路二期工程。青藏鐵路格爾木至拉薩段1110 公里的路段中，海拔4000 米以上的有960 千米，空氣稀薄，含氧量只有海平面的54%。抽調(diào)地方醫(yī)務(wù)人員與自身單位固有的醫(yī)療人員共同組建一、二級醫(yī)療衛(wèi)生保障機構(gòu)，并由西藏軍區(qū)總醫(yī)院擔(dān)任三級醫(yī)療衛(wèi)生保障機構(gòu)[7]，實行工地沿線設(shè)立了29 所醫(yī)院115 個醫(yī)療點，配備了17 座高壓氧艙（平均65 千米配備一個高壓氧艙），為14 萬施工作業(yè)人員提供三級醫(yī)療保障。

2.1.3 市場化醫(yī)療后送保障模式

2003年至今實行市場化醫(yī)療后送保障模式[8]，是企業(yè)職能轉(zhuǎn)化完成后通用保障模式。歷史背景為鐵道部撤消，行政職能剝離出來移交到交通部，建設(shè)職能轉(zhuǎn)為鐵路建筑企業(yè)，企業(yè)施工期間實行商業(yè)化購買醫(yī)療服務(wù)，或者叫做市場化醫(yī)療后送保障。典型工程為高原鐵路拉林段與成雅段，全部由商業(yè)化購買醫(yī)療服務(wù)。目前調(diào)研，第一階梯醫(yī)療機構(gòu)編成與任務(wù)為：由局集團公司在標(biāo)段指揮部設(shè)立一個衛(wèi)生所，在施工工地現(xiàn)場設(shè)置衛(wèi)生室，3 醫(yī)3 護共計6 名醫(yī)務(wù)人員，日常負(fù)責(zé)標(biāo)段施工現(xiàn)場近2000 名施工工人、技術(shù)人員、管理人員醫(yī)療保障，突發(fā)事件時負(fù)責(zé)現(xiàn)場急救與醫(yī)療后送。常態(tài)下每月急性傷病員轉(zhuǎn)運約5 次，平均在2 小時內(nèi)將傷員轉(zhuǎn)運到工程最近的縣人民醫(yī)院。

三種醫(yī)療后送保障模式對比見表1。

2.2 三個不同歷史階段死亡總數(shù)與每百公里死亡人數(shù)統(tǒng)計

自1948年至1983年，鐵道兵有軍籍注冊資料可查詢的犧牲人數(shù)總計8173名，數(shù)據(jù)來源于《鐵道兵》[9-11]。統(tǒng)計鐵道兵1949年-1983年，每年死亡人數(shù)見圖1 與表2，平均每年死亡人數(shù)為233.5人。高于平均死亡人數(shù)的年份，形成三個高峰期，第一個高峰期為1951年至1953年抗美援朝戰(zhàn)爭期間，累計死亡1136 人；第二個高峰期為加快修建成昆鐵路時期（1964年-1970年），死亡2269人，另有數(shù)據(jù)報道成昆鐵路犧牲2100人[12]，原因是前者將病死也列入了死亡人數(shù)；第三個高峰期為1973年至1984年，死亡2218 人，主要歸因為青藏鐵路一期工程建設(shè)（1974年-1984年）[13]。本 研究引用歷年鐵道兵有軍籍注冊資料可查詢的犧牲人數(shù)三個歷史階段重大工程死亡人數(shù)參考數(shù)據(jù)，上述數(shù)據(jù)含有當(dāng)年其它鐵道兵工程死亡人數(shù)，因此與真實數(shù)據(jù)略有出入。現(xiàn)對成昆鐵路與青藏鐵路一期、青藏鐵路二期、拉林段與成雅段鐵路三個工程每百公里死亡人數(shù)進行統(tǒng)計并分析原因。

表1 三種醫(yī)療后送保障模式比較

表2 鐵道兵成建制時期年度亡人數(shù)

2.2.1 第一個歷史階段

圖1 鐵道兵成建制時期年度死亡人數(shù)柱狀圖

成昆線全長1096 千米，鐵道兵承擔(dān)了667 千米。1964年鐵道兵5 個師（第一、五、七、八、十師，及鐵二師第8 團、獨立機械團、獨立汽車團）擴編到18 萬人投入到成昆鐵路的建設(shè)中，1966年進入施工高潮，鐵道兵加上地方施工工人，達到35.97 萬余人。以鐵7 師為例，師定員達到36820 人，編制“5 團5 營5 連”。師部設(shè)有野戰(zhàn)醫(yī)院，團級單位設(shè)有醫(yī)療所，營連級提供急救與醫(yī)療后送。經(jīng)估算，每百公里有316 人犧牲。高死亡率的主要原因是地質(zhì)條件艱險與生產(chǎn)工具落后。成昆鐵路穿過5 條地質(zhì)斷裂帶、3個暴雨集中區(qū)，700 千米處在7 至9 烈度地震區(qū)，沿線山區(qū)地質(zhì)構(gòu)造運動廣泛發(fā)育，巖層破碎，大滑坡183 處、危巖落石近500 處、崩坍100 處、巖堆200 多處、泥石流溝318 條，另有河岸沖刷、山體錯落、巖溶、巖爆。當(dāng)時鐵道兵生產(chǎn)工具十分落后，軍中流傳的順口溜：“鐵道兵有三寶，鐵鍬、洋鎬、爛棉襖”。修隧道用的爆破技術(shù)在當(dāng)時屬于新技術(shù)之一，當(dāng)時在修建一條隧道時，爆破時后爆的炮眼先爆了，副排長等5 人撤退不及，都犧牲了。6.4 千米長的沙木拉達隧道，修建6年，平均每修建一公里，就有50 多名建設(shè)者獻出生命；西昌小廟鄉(xiāng)羊腰嶺隧道，全長806 米，犧牲了16 名戰(zhàn)士。1966年8月27 日，成昆鐵路線一平浪地區(qū)遭遇80年一遇的特大暴雨形成巨大的泥石流，鐵一師3 團12 個連隊駐該地區(qū)大箐溝山谷，遇山洪暴發(fā)，部隊的人員、物資受到嚴(yán)重?fù)p失，共傷27 人，亡46 人。青藏鐵路是中國新世紀(jì)四大工程之一，也是世界上海拔最高、線路最長、通過永久凍土區(qū)最長和最高的高原鐵路。1984年7月30 日，我國第一條高原鐵路——青藏鐵路一期工程西寧至格爾木段正式交付使用，西寧至格爾木段長814 千米，為一期工程。由于“高寒缺氧、多年凍土、生態(tài)脆弱”三大世界性難題的原因，青藏鐵路一期工程反復(fù)停工開工，西寧至格爾木段1958年開工建設(shè)，1984年開通運營，前后歷時26年，其中長度僅4.01 公里的老關(guān)角隧道就修了25年。青藏鐵路一期工程死亡人數(shù)并無公開數(shù)據(jù)，本研究引用歷年鐵道兵有軍籍注冊資料可查詢的犧牲人數(shù)作為參考數(shù)據(jù)，上述數(shù)據(jù)含有當(dāng)年鐵道兵在其它工程中的死亡人數(shù)，因此數(shù)據(jù)略有出入。相比而言，成昆鐵路死亡率仍高于青藏鐵路死亡率。

2.2.2 第二個歷史階段

1984年青藏鐵路一期工程完成后擱置17年，二期工程于2001年動工，2006年7月建成通車。二期工程期間，抽調(diào)地方醫(yī)務(wù)人員與自身單位固有的醫(yī)療人員共同組建一、二級醫(yī)療衛(wèi)生保障機構(gòu)，委托蘭州鐵路局和西藏軍區(qū)總醫(yī)院在沿線設(shè)立7 個三級高原病救治站，診治3.3 萬余人次，無一例因高原病救治不及時而死亡的事故。但是另有公開資料顯示，2008年8月29 日 零時15 分，新華社西寧記者呂雪莉報道青藏鐵路二線施工現(xiàn)場發(fā)生冒頂事故[14]，造成11 名施工人員被埋。經(jīng)過全力營救，11 人均被救出，其中4 人死亡、7 人受傷（2 人重傷）。重傷人員已送往西寧市進行救治。發(fā)生事故的是中鐵十二局第二項目部西格二線克土隧道1 號斜井下游工作面，位于青海省海北藏族自治州境內(nèi)。青藏鐵路二期工程相比一期工程而言，死亡率下降具有歷史意義，開啟高原鐵路無高原病死亡新時代。

2.2.3 第三個歷史階段

拉林段鐵路于2014年開工建設(shè)，2021年6 開通運營，長度403.14 千米；成雅段鐵路2014年開工，2018年開通運營，長度140 千米。拉林段鐵路巴玉隧道全長13073 米，最高海拔3500 米，最大埋深2080 米，最高地溫約為47℃。其中94%位于巖爆區(qū)，巖爆發(fā)生的強度、頻率和形態(tài)多樣，單次最長持續(xù)時間超過40 小時，建設(shè)難度在世界隧道施工史上均屬罕見[15]。據(jù)報道，隧道4年僅掘進6 千米，由于對無規(guī)律無預(yù)兆的巖爆的恐懼，施工人員換了15 撥。盡管沒報道人員傷亡的具體數(shù)據(jù)，施工現(xiàn)場的巖爆、通風(fēng)、地?zé)嵛ｋU性引發(fā)意外傷亡可能性存在，以拉林鐵路為標(biāo)志，高原鐵路死亡率又有進一步下降，主要原因是現(xiàn)代化的機械設(shè)備已取代傳統(tǒng)的施工作業(yè)方式，但急救醫(yī)療保障的基本模式沿用至今。

三個不同歷史階段死亡率數(shù)據(jù)來自公開報道，鐵路施工死亡人數(shù)據(jù)見表3。

2.3 現(xiàn)階段醫(yī)療后送問題

2.3.1 組織指揮體制與協(xié)調(diào)機制

已公示的省級應(yīng)急預(yù)案存在三點問題：（1）尚未明確川藏公司在屬地重大或特別重大事件應(yīng)急救援體制中所承擔(dān)的職責(zé)與任務(wù)；（2）尚未明確施工各標(biāo)段工程局集團公司參與突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援時的職責(zé)與任務(wù)；（3）尚未明確中鐵集團在應(yīng)急救援能力建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與建設(shè)計劃。

表3 不同時期代表性鐵路施工里程與死亡人數(shù)分析

2.3.2 一級階梯急救能力不足

現(xiàn)場急救完成后，從現(xiàn)場轉(zhuǎn)運到確定的醫(yī)療機構(gòu)的時長不應(yīng)超過1 小時。對于急性高原肺水腫、急性高原腦水腫及急性混合型高原病、急性高原創(chuàng)傷等急性高原病，轉(zhuǎn)運超過1 小時，死亡率高達50%以上[16]。然而，調(diào)研高原鐵路當(dāng)前施工單位轉(zhuǎn)運時間平均超過4 小時。

2.3.3 二級階梯急救能力不足

藏區(qū)人員地廣人稀，縣醫(yī)院規(guī)模都比較小，醫(yī)務(wù)人員少[17]，急救能力弱，單獨一家縣級醫(yī)院難以發(fā)揮二級階梯的作用。特別重大意外損傷是指100 人以上重傷，單一縣醫(yī)院不具備短時間內(nèi)搶救100名重傷員的能力。不僅藏區(qū)的縣醫(yī)院不具備這樣的能力，就連省立三甲醫(yī)院，也不具備單獨救治百名重傷員能力[18]。

2.3.4 三級階梯急救能力不足

四川省會城市成都，具備多家國家級技術(shù)先進的醫(yī)院，如華西醫(yī)院，省人民醫(yī)院等，高原鐵路施工期間至今沒轉(zhuǎn)運傷員到省會的案例。測算藏鐵路康定站、雅江站、理塘站和巴塘站，測算從轉(zhuǎn)運距離與轉(zhuǎn)運時間見表4。均存在轉(zhuǎn)運時間過長的問題，不符合急救轉(zhuǎn)送就近、就快、就便的原則。

2.4 現(xiàn)階段醫(yī)療后送階梯通訊保障問題

2021年四川省政府印發(fā)《四川省“十四五”新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)劃》，提出構(gòu)建全國領(lǐng)先的5G 精品網(wǎng)絡(luò)體系，使5G 網(wǎng)絡(luò)覆蓋高原鐵路沿線。目前調(diào)研發(fā)現(xiàn)，高原鐵路施工路段，4G 與5G 通訊基站建設(shè)落后于鐵路施工建設(shè)，許多路段缺乏手機信號覆蓋[19]。缺少5G 通訊基站，移動醫(yī)療與遠(yuǎn)程醫(yī)療都難以開展。

3 討論

3.1 高原寒區(qū)大規(guī)模人群施工作業(yè)應(yīng)急醫(yī)療救援需進一步研究

高原寒區(qū)大規(guī)模人群施工作業(yè)應(yīng)急醫(yī)療救援研究剛剛起步，還須進一步研究。目前將高原寒區(qū)各種自然環(huán)境因素，歸入極端環(huán)境因素進行救援規(guī)律研究，高原氣候與地理因素對醫(yī)學(xué)救援成效的系統(tǒng)影響受到關(guān)注，主要包括：（1）海拔高、坡度大、平地少；（2）全年氣溫低，一天溫差大；（3）冰期長、冰雪多、凍土多；（4）風(fēng)沙大、空氣濕度低、空中紫外線強；（5）全年多風(fēng)，強風(fēng)加速物體表面水分的蒸發(fā)，空氣干燥；（6）日光輻射、紫外線強烈，紫外線強度比海平面強約1.5～2.5 倍；（7）雷暴多，雷雨多，易發(fā)洪水，沖斷公路；（8）鹽堿重、土層薄、生態(tài)脆弱，不適合大面積的農(nóng)作物生產(chǎn)。在施工過程中，“三病一傷”即：職業(yè)?。ㄈ缥危?、高原病（肺水腫、腦水腫）、傳染?。ㄊ笠吲c出血熱等）與意外傷害（施工作業(yè)與自然災(zāi)害引起）成為當(dāng)前研究與關(guān)注的重點。自然因素與生產(chǎn)因素，共同增加了高原寒區(qū)大規(guī)模施工應(yīng)急醫(yī)療救援難度，仍然有待進一步研究。

表4 第二級醫(yī)療階梯向第三級醫(yī)療階梯轉(zhuǎn)運路程與時長

3.2 高原鐵路應(yīng)急醫(yī)療保障需進行創(chuàng)新

高原鐵路應(yīng)急醫(yī)療保障，仍需進行機制創(chuàng)新與技術(shù)創(chuàng)新。分級救治，階梯后送的急救醫(yī)療模式，始于軍隊，沿用至今。軍隊醫(yī)療后送模式已成為世界各國城市醫(yī)療急救模式的理論基礎(chǔ)，獲得推廣[20]。近年來，隨著技術(shù)改進，培訓(xùn)完善，施工人員死亡率整體上呈現(xiàn)明顯下降趨勢。但加強高原橋隧等施工現(xiàn)場的巖爆、通風(fēng)、地?zé)岬忍厥馕ｋU因素引發(fā)意外傷亡救援研究，仍具現(xiàn)實意義。

3.3 高原寒區(qū)大規(guī)模施工人群應(yīng)急保障，需瞄準(zhǔn)提高保障效能

瞄準(zhǔn)提高保障效能，構(gòu)建更具彈性的醫(yī)療后送階梯。主要內(nèi)容包括：（1）加強省級層面應(yīng)急指揮預(yù)案與聯(lián)席會議機制建設(shè)，實現(xiàn)統(tǒng)籌兼顧、平戰(zhàn)結(jié)合、軍民融合、防治結(jié)合；（2）加強對一線施工人員自救互救技術(shù)訓(xùn)練；（3）納入周邊多家縣醫(yī)院作為二級階梯；（4）就近選擇三級醫(yī)院而非省會醫(yī)院作為第三階梯定點醫(yī)院；（5）加強直升機醫(yī)療后送試點，并增加移動通訊車加載5G 超聲診斷機器人以開展移動醫(yī)療。5G 遠(yuǎn)程超聲機器人，能夠勝任高原相關(guān)疾病篩查、院前診斷和緊急醫(yī)療服務(wù)[21]。2022年，中國國家鐵路集團有限公司印發(fā)《“十四五”鐵路科技創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃》，部署了“十四五”時期鐵路科技創(chuàng)新的重點任務(wù)，提出到2025年高原鐵路5G 通訊能力突破，賦予智能鐵路升級發(fā)展。加快高原鐵路沿線5G 基站與光纖通信網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平，讓5G 超聲機器人等先進的醫(yī)療設(shè)備轉(zhuǎn)變?yōu)榧本饶芰?，為高原鐵路應(yīng)急醫(yī)療保障服務(wù)發(fā)揮積極作用。