馮永志

【摘要】? 目的? ? 分析術(shù)前血清炎癥指標(biāo)和腫瘤影像學(xué)特征與肝癌病理分級之間的相關(guān)性。方法? ? 回顧性收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2019年5月—2021年5月收治的肝癌患者100例的臨床資料，根據(jù)Edmondson病理分級法分成2組：低分化組（Ⅳ級）、中高分化組（Ⅰ～Ⅲ級）。對比2組患者的術(shù)前血清炎癥指標(biāo)值和影像學(xué)特征，并分析二者與不同病理分級之間的相關(guān)性。結(jié)果? ? 低分化組患者術(shù)前的血清ALR、NLR和APRI均高于中高分化組（P<0.05）；2組的血清PLR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組的影像學(xué)特征中：瘤內(nèi)出血/壞死、癌旁肝硬化、腫瘤邊界和生長模式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其余各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示：ALR、NLR、APRI、腫瘤最長徑、腫瘤數(shù)目、信號增強(qiáng)幅度和峰值信號強(qiáng)度與肝癌病理分級均呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）；達(dá)峰時間與肝癌病理分級呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05）；包膜、病變范圍、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、腫瘤形態(tài)與肝癌病理分級無明顯相關(guān)性（P>0.05）。經(jīng)ROC曲線分析：診斷腫瘤病理分級為低分化的最佳截斷值分別是：ALR>64.5，NLR>2.24，APRI>0.20，腫瘤最長徑>5.3 cm，而血清炎癥指標(biāo)與腫瘤影像學(xué)特征聯(lián)合應(yīng)用診斷的AUC值最大，為0.897。結(jié)論? ? 術(shù)前血清炎癥指標(biāo)和腫瘤的影像學(xué)特征可作為肝癌病理分級的有效預(yù)測手段，且多指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測價值更高。

【關(guān)鍵詞】? 肝癌；病理分級；血清炎癥指標(biāo)；腫瘤影像學(xué)特征；相關(guān)性

中圖分類號：R735.7? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0082-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.026

肝癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要疾病。在我國，大部分肝癌是由乙型肝炎病毒感染引起，而隨著乙型肝炎疫苗接種計劃免疫的開展，乙型肝炎的發(fā)病率明顯降低，同時隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝癌的診療手段得到顯著進(jìn)步，也提高了肝癌患者的預(yù)后[1-2]。手術(shù)切除是治療肝癌的最佳方法，但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)僅有少數(shù)患者能接受手術(shù)切除治療，總生存期、無進(jìn)展生存期等預(yù)后指標(biāo)依然不盡如人意。組織病理學(xué)分化程度是用來預(yù)測惡性腫瘤預(yù)后的重要指標(biāo)之一，臨床上認(rèn)為肝癌的病理分化程度是影響術(shù)后復(fù)發(fā)、治療方法、生存預(yù)后的重要指標(biāo)[3]。而近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)：肝癌的預(yù)后不僅與腫瘤分化程度相關(guān)，同時還與機(jī)體炎癥反應(yīng)、腫瘤的影像學(xué)特征等有關(guān)。如倪如蓮等[4]研究顯著術(shù)前血小板/淋巴細(xì)胞比值與肝癌患者的病理特征與生存有關(guān)。本文特回顧100例肝癌患者的臨床資料，研究術(shù)前血清炎癥指標(biāo)以及影像學(xué)特征與病理分級之間的相關(guān)性，旨在探索其對肝癌病理分級的預(yù)測價值，為臨床間接評估肝癌預(yù)后提供一定的借鑒意義，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2019年5月—2021年5月期間收治的肝癌患者100例的臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診肝癌患者，且接受肝癌切除術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為肝癌；（2）術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)、血生化等檢查，行MRI平掃和增強(qiáng)掃描；（3）年齡≥18歲；（4）術(shù)前未接受抗炎等治療；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他急慢性感染疾病的患者；（2）合并其他惡性腫瘤的患者；（3）伴血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腎功能不全等疾病的患者；（4）接受術(shù)前抗腫瘤治療的患者。將100例患者根據(jù)Edmondson病理分級法分成2組：低分化組69例，其中男50例，女19例，年齡43～78歲，平均年齡（68.4±4.4）歲；中高分化組31例，其中男20例，女11例，年齡40～79歲，平均年齡（68.8±4.5）歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2? ? 方法? ? （1）血清炎癥指標(biāo)檢測：術(shù)前1周采集晨起空腹外周靜脈血5 mL，在2 500 r/min的轉(zhuǎn)速下離心10 min，取上層清液待檢，檢測指標(biāo)為堿性磷酸酶/淋巴細(xì)胞計數(shù)（ALR）、中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)（NLR）、血小板計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)（PLR）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板計數(shù)（APRI）。（2）腫瘤影像學(xué)檢查：所有患者均在術(shù)前接受磁共振檢查，采用飛利浦公司的Achieva3.0T MRI超導(dǎo)磁共振成像儀，16通道體部相控陣線圈，對膈頂?shù)礁闻K下緣進(jìn)行磁共振平掃和增強(qiáng)掃描。檢查前禁食水4 h，指導(dǎo)患者平靜呼吸，在呼吸末屏氣開始掃描。取仰臥位，進(jìn)行冠狀面T2WI的掃描，進(jìn)行屏氣橫軸位T1及T2加權(quán)像脂肪抑制快速恢復(fù)自旋回波序列的掃描，并采用次激發(fā)自旋回波、平面回波序列進(jìn)行橫軸位的擴(kuò)散加權(quán)成像檢查，擴(kuò)散系數(shù)為0和800 s/mm2。動態(tài)增強(qiáng)掃描肝臟容積快速成像序列，經(jīng)肘靜脈注射對比劑后，進(jìn)行動脈期、門靜脈期和延遲期的掃描，并自動生成達(dá)峰時間、信號增強(qiáng)幅度、峰值信號強(qiáng)度的動態(tài)增強(qiáng)參數(shù)。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）對比2組患者的血清炎癥指標(biāo)。（2）對比2組患者的腫瘤影像學(xué)特征，包括腫瘤長徑、病變范圍、包膜、瘤內(nèi)出血/壞死、大血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、癌旁肝硬化、腫瘤形態(tài)、腫瘤邊界、腫瘤數(shù)目和生長模式，同時對比2組的動態(tài)增強(qiáng)參數(shù)。（3）相關(guān)性分析：分析肝癌Edmondson病理分級與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性。（4）血清炎癥指標(biāo)與腫瘤影像學(xué)指標(biāo)對病理分級的預(yù)測效能分析。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman軼相關(guān)分析，采用ROC曲線分析各指標(biāo)預(yù)測肝癌病理分級的效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者術(shù)前血清炎癥指標(biāo)比較? ? 低分化組的ALR、NLR和APRI均高于中高分化組（P<0.05）；而2組PLR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組腫瘤影像學(xué)特征比較? ? 2組的瘤內(nèi)出血/壞死、大血管侵犯、癌旁肝硬化、腫瘤邊界、腫瘤生長模式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在其他影像學(xué)指標(biāo)方面，2組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2、表3。

2.3? ? 各指標(biāo)與肝癌病理分級的相關(guān)性? ? ALR、NLR、APRI、腫瘤長徑、腫瘤數(shù)目、信號增強(qiáng)幅度和峰值信號強(qiáng)度均與肝癌病理分級呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）；達(dá)峰時間與肝癌病理分級呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05）；而包膜、病變范圍、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、腫瘤形態(tài)與肝癌的病理分級無明顯相關(guān)性（P>0.05），見表4。

2.4? ? ROC曲線分析? ? 通過繪制ROC曲線，計算AUC值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ALR的最佳截斷值為64.5，AUC值為0.658，即ALR>64.5時即可預(yù)測腫瘤的病理分級為低分化；NLR的最佳截斷值為2.24，AUC值為0.623，即NLR>2.24時即可預(yù)測腫瘤病理分級為低分化；APRI的最佳截斷值為0.20，AUC值為0.621，即APRI>0.20時即可預(yù)測腫瘤病理分級為低分化；腫瘤最長徑的最佳截斷值為5.3cm，AUC值為0.795，即腫瘤的最長徑>5.3cm時即可預(yù)測腫瘤病理分級為低分化。血清炎癥指標(biāo)與腫瘤影像學(xué)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，AUC值為0.897，95%CI為0.812～0.928，P<0.001。

3? ? 討論

肝癌是較為常見的一種惡性腫瘤，預(yù)后較差，病死率高，手術(shù)切除是治療肝癌的有效方法。盡管近些年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝癌的外科治療和診斷等方面均有顯著進(jìn)步，但手術(shù)切除治療的肝癌患者5年復(fù)發(fā)率依然高達(dá)70%左右；且在我國許多肝癌患者確診時已為晚期，失去手術(shù)切除的機(jī)會，預(yù)后極差。因此，選擇有效的生物標(biāo)志物以及分期鑒定可能預(yù)后不良的患者，對于改善肝癌患者的生存質(zhì)量具有重要意義。目前，TNM臨床分期、Edmondson病理分級是國際上最為通用的惡性腫瘤分期系統(tǒng)，對于預(yù)后評估、治療方案的選擇具有重要意義。

我國的肝癌患者絕大部分是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，從病理上來看肝癌是逐步演變的過程，多數(shù)患者在早期為高分化癌，隨著腫瘤增大，高分化癌的細(xì)胞占比逐漸減少，分化差的占比增加，并且伴隨著腫瘤內(nèi)肝動脈血供的增加，門靜脈血供減少，腫瘤逐漸演變成中分化癌、低分化癌。臨床上對于低分化肝癌多采用局部治療、放療和全身治療，預(yù)后差；而中高分化肝癌多以根治性切除術(shù)和肝移植術(shù)為主，預(yù)后較好[5-6]。早期明確肝癌患者的病理分級，對于指導(dǎo)臨床治療有積極意義。

近年來的研究表明，炎癥反應(yīng)在肝癌的發(fā)展中起到了重要作用，尤其是腫瘤微環(huán)境中的局部炎癥反應(yīng)參與了腫瘤的發(fā)生進(jìn)展過程中[7-8]。炎癥反應(yīng)主要通過抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管的新生以及破壞DNA來影響腫瘤的發(fā)展。本次研究中發(fā)現(xiàn)：術(shù)前的血清ALR、NLR、APRI與肝癌病理分級呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。（1）在機(jī)體的炎癥反應(yīng)中，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞都是白細(xì)胞的組成部分，其中中性粒細(xì)胞能維持腫瘤微環(huán)境，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲、浸潤、轉(zhuǎn)移以及血管生成等；淋巴細(xì)胞則具有強(qiáng)烈的抗腫瘤特性。因此，當(dāng)NLR值升高時意味著腫瘤的不良預(yù)后，預(yù)示可能為低分化肝癌。（2）ALP是磷酸單酯水解酶，廣泛分布于人體肝臟和骨骼中，而肝癌的癌細(xì)胞核仁中含有較高的ALP活性，ALP能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、細(xì)胞增殖來促進(jìn)腫瘤的發(fā)展。而ALR值（ALP/淋巴細(xì)胞計數(shù)）升高則也預(yù)示著腫瘤的不良預(yù)后，預(yù)示著腫瘤的低分化。（3）肝功能對于行切除術(shù)治療的肝癌患者預(yù)后有重要作用，而AST是反映肝功能的重要指標(biāo)之一，能反映肝纖維化和肝硬化的程度，而肝纖維化和肝硬化則是肝癌發(fā)展的重要危險因素。因此當(dāng)APRI（AST/血小板計數(shù)）值升高也被認(rèn)為是肝癌切除術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測因子。本文結(jié)果顯示：ALR、NLR、APRI在單一應(yīng)用時對肝癌病理分級均有一定的診斷價值，但是總體而言診斷效能不高，可作為預(yù)測肝癌病理分級的參考指標(biāo)。

影像學(xué)檢查是診斷肝癌的常用方法，其中磁共振具有高軟組織分辨率等優(yōu)點(diǎn)，能為肝癌的診斷提供可靠詳實(shí)的信息。而在影像學(xué)特征與肝癌病理分級的相關(guān)性方面，本次研究中發(fā)現(xiàn)：腫瘤長徑、腫瘤數(shù)目、信號增強(qiáng)幅度和峰值信號強(qiáng)度與肝癌的病理分級呈正相關(guān)關(guān)系，達(dá)峰時間與肝癌病理分級呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。以腫瘤最長徑為例，其反映的是腫瘤大小，間接反映了腫瘤的負(fù)荷和生長速度，而生長速度越快的腫瘤往往惡性程度越高，更易發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、血管浸潤等情況[9-10]。本研究結(jié)果中，當(dāng)腫瘤最長徑>5.3 cm時預(yù)測腫瘤為低分化。而將影像學(xué)特征與血清炎癥治療聯(lián)合預(yù)測肝癌病理分級時，AUC值為0.897，診斷效能較高。

綜上所述，術(shù)前血清炎癥指標(biāo)和腫瘤影像學(xué)特征都與肝癌病理分級之間存在一定的相關(guān)性，而聯(lián)合血清炎癥指標(biāo)和影像學(xué)特征有助于臨床醫(yī)師早期預(yù)測腫瘤的分化程度，指導(dǎo)治療方案的制定。

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（收稿日期：2023-02-15）