徐婷

【摘要】? 目的? ? 分析急性肺血栓栓塞癥（A-PTE）患者的心電圖（ECG）臨床變化特點(diǎn)。方法? ? 選取咸寧市第一人民醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治的40例A-PTE患者進(jìn)行研究，按照栓塞面積是否超過30%分為對照組（≤30% ，20例 ）和干預(yù)組（>30%，20例）。選用12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查2組患者，比較2組ECG征象，如肺型P波、正常ECG、SⅠQⅢ TⅢ征、ST-T段改變、RBBB、竇性心動過速、順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏等。結(jié)果? ? 干預(yù)組的肺型P波發(fā)生率60.00%，高于對照組的10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組的SⅠQⅢ TⅢ征發(fā)生率10.00%，低于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組的RBBB發(fā)生率為40.00%，高于對照組的0.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組的正常ECG率、ST-T段改變發(fā)生率、竇性心動過速發(fā)生率、順鐘向轉(zhuǎn)位發(fā)生率、電軸右偏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? A-PTE患者的ECG臨床變化多樣，可將其用于佐證診斷，還可判斷溶栓治療的效果。

【關(guān)鍵詞】? 急性肺血栓栓塞癥；心電圖；臨床特點(diǎn)；診斷；療效評估

中圖分類號：R563.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0078-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.025

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）指的是血栓阻塞肺動脈所引發(fā)肺循環(huán)阻礙的綜合征，急性PTE（acute pulmonary thromboembolism，A-PTE）通常發(fā)病比較迅速，并且病情進(jìn)展比較快，屬于常見的臨床危重急癥，若未及時(shí)接受有效的治療，會威脅到患者生命安全[1-2]。A-PTE無特異性的臨床癥狀，癥狀復(fù)雜多變，容易導(dǎo)致疾病誤診、漏診。而A-PTE早期的診斷可以為治療策略的制定提供參考信息，便于及時(shí)、有效地治療，降低病死率。心電圖（electrocardiogram，ECG）是應(yīng)用心電圖機(jī)記錄心動周期的電活動圖形技術(shù)，可用于A-PTE早期的常規(guī)檢查診斷，簡單、無創(chuàng)、有效[3]。本研究選取40例A-PTE患者，分析ECG的臨床變化特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 在咸寧市第一人民醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治的A-PTE患者之中選取40例作為本次研究對象，按照栓塞面積是否超過30%分為對照組（≤30%）和干預(yù)組（>30%），每組20例。對照組：男12例，女8例；年齡33～72歲，平均年齡（54.69±6.38）歲；病程4 h～12 d，平均（5.75±1.32）d。干預(yù)組：男14例，女6例；年齡35～75歲，平均年齡（55.03±6.42）歲；病程4 h～15 d，平均（5.93±1.38）d。2組基線資料差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)肺動脈造影檢查確診A-PTE；（2）肺動脈造影圖像顯示血流阻斷；（3）CT造影圖像顯示出遠(yuǎn)端的血管不顯影，完全或部分充盈缺損；（4）具備完整的臨床病歷資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PTE發(fā)病前合并心力衰竭、心律失常、心血管疾病等；（2）服用了抗心律失常類藥物、強(qiáng)心劑等對心電圖有影響的藥物；（3）伴全身性感染疾??；（4）疾病免疫疾病；（5）合并其他可能影響心電圖表現(xiàn)的患者。

1.2? ? 方法? ? 2組急性肺血栓栓塞癥患者均使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行檢查，記錄ECG征象，如肺型P波、正常ECG、SⅠQⅢ TⅢ征、ST-T段改變、RBBB、竇性心動過速、順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏等情況。然后給予患者靜脈溶栓治療，其中27例患者采用重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行治療，藥物劑量為100 mg；13例患者采用尿激酶溶栓，劑量為150萬U，并使用肝素抗凝。治療前常規(guī)給予血常規(guī)、血型、凝血功能檢測，并測定心肌酶、肝腎功能、動脈血?dú)?、電解質(zhì)等，在溶栓期間嚴(yán)密觀察患者的生命體征，如血壓、呼吸、心率及脈搏等，平穩(wěn)控制血壓，并給予止咳和止痛等處理。嚴(yán)格要求患者制動直至溶栓治療后24 h，并觀察是否有頭痛等情況。在溶栓治療后4～6 h測定患者的凝血功能，如出現(xiàn)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）達(dá)到基礎(chǔ)值的1.5～2倍左右，則立即給予低分子肝素。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 對比2組ECG檢查結(jié)果，同時(shí)對治療前、溶栓結(jié)束后即刻、溶栓后24 h及溶栓7 d、溶栓14 d的12導(dǎo)聯(lián)心電圖變化進(jìn)行記錄，觀察結(jié)果包括有不同時(shí)間點(diǎn)的心電圖變化，電軸變化，心律失常情況和傳導(dǎo)阻滯。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者的呼吸困難等臨床癥狀明顯消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影結(jié)果顯示缺損的肺段完全消失為治愈；患者治療后呼吸困難等癥狀有所減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯影結(jié)果顯示缺損的肺段數(shù)量減少7個(gè)以上，或者缺損面積縮小達(dá)到75%為顯效；患者治療后臨床癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影結(jié)果顯示缺損肺段有所減少，或者肺缺損面積縮小50%為好轉(zhuǎn)；患者治療后呼吸困難等癥狀無明顯變化，且缺損肺段數(shù)量和治療前比較差異不明顯為無效；患者治療后呼吸困難等癥狀有明顯加重，且檢查顯示缺損的肺段有明顯增加為惡化。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組ECG檢查結(jié)果對比? ? 干預(yù)組的肺型P波發(fā)生率、RBBB發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組的SⅠQⅢ TⅢ征發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組的正常ECG率、ST-T段改變發(fā)生率、竇性心動過速發(fā)生率、順鐘向轉(zhuǎn)位發(fā)生率、電軸右偏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 40例急性肺血栓栓塞癥患者中8例治愈，22例顯效，9例好轉(zhuǎn)，1例無效。

2.3? ? 39例急性肺血栓栓塞癥患者溶栓治療后心電圖結(jié)果分析? ? 39例患者在溶栓治療后其心電圖均有部分恢復(fù)，在溶栓后14 d的心電圖異常情況有明顯減少， 但是溶栓治療后即刻、溶栓治療24 h及溶栓治療7 d無明顯差異，且溶栓治療14 d后患者仍然存在一定的心電圖異常情況，見表2。

3? ? 討論

A-PTE具有發(fā)病迅速、病情進(jìn)展快、病死率較高及預(yù)后比較差的特點(diǎn)[4-5]，對患者生命安全造成嚴(yán)重的威脅。臨床針對A-PTE患者應(yīng)盡快檢查診斷并及早進(jìn)行合理、有效的對癥治療[6-7]，以阻止病情進(jìn)展，降低病死率，改善預(yù)后。肺血栓的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其為全身靜脈系統(tǒng)的各種栓子發(fā)生游離，進(jìn)而堵塞了肺動脈系統(tǒng)的血管床，引發(fā)各種生理和病理變化，包括血栓、羊水栓子、氣栓以及腫瘤栓子等，其中99%為血栓，即肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓脫落致肺動脈突然發(fā)生阻塞，肺血管床橫截面積減小，肺動脈壓升高，出現(xiàn)了急性右心負(fù)荷增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者的耗氧需求增大，且神經(jīng)反射及體液等多種因素影響，均會引起肺動脈痙攣情況出現(xiàn)，導(dǎo)致肺動脈壓力增加，降低了肺循環(huán)血流量。而左心室的充盈程度不夠，會導(dǎo)致心排血量會在很短的時(shí)間內(nèi)降低，進(jìn)而引起機(jī)體循環(huán)降低，導(dǎo)致冠狀動脈供血不足。同時(shí)患者的肺動脈壓力升高，會導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，右側(cè)心肌細(xì)胞壁的張力增加，加之右心室失代償，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞的體積增加，出現(xiàn)心室擴(kuò)大，引起收縮功能障礙等情況的發(fā)生。肺血栓栓塞癥的病理生理學(xué)改變，取決于堵塞肺動脈的大小和面積，栓塞的速度，患者的心肺功能及體液反應(yīng)，血管內(nèi)皮纖溶功能狀態(tài)等，而阻塞程度也與右心室反應(yīng)有一定的相關(guān)性，因此不同患者會出現(xiàn)不同的心電圖變化。心電圖檢查作為一種常用檢查方法，其使用方便，價(jià)格低廉，檢查快速，且對患者無創(chuàng)傷，在基層中也可以普及。有研究表明，ECG可用于A-PTE的診斷檢查[7-8]。使用ECG檢查A-PTE的過程之中，會顯示出變形演變過程，圖像變形程度與患者病情存在密切的關(guān)系[9]。急性肺栓塞發(fā)生心電圖的改變，其病理基礎(chǔ)在于，肺動脈出現(xiàn)了機(jī)械阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致患者右心室及右心房發(fā)生擴(kuò)張，體循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，也會導(dǎo)致患者右心負(fù)荷增加，耗氧量增加，引起心肌缺血等，進(jìn)而出現(xiàn)了心電圖改變。且患者心電圖的改變一般在發(fā)病初期就可以出現(xiàn)，而隨著病情進(jìn)展其心電圖還會出現(xiàn)動態(tài)變化及多樣性改變等。因此可以考慮在對急性肺栓塞患者診斷及治療期間，可以增加其心電圖檢查次數(shù)，進(jìn)而了解患者心電圖變化，避免誤診漏診情況。ECG圖形主要有胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、竇性心動過速及ST段偏移等，ST段偏移與T波倒置發(fā)生于中老年人群容易導(dǎo)致誤診[10-11]。冠心病患者ECG圖形的T波倒置情況通常是從右往左慢慢加深，并且持續(xù)較長的時(shí)間，而A-PTE患者ECG圖的T波倒置情況通常是一過性從右往左慢慢變淺。

臨床治療A-PTE患者以溶栓為主，在溶栓治療的過程之中，需要通過ECG檢查觀察病情有無緩解。而急性肺栓塞患者在溶栓治療后，也可以使用心電圖預(yù)測患者的病情，一般患者在溶栓后會出現(xiàn)心率減慢和房性心律失常，有T波倒置變淺，且心電圖監(jiān)測結(jié)果會顯示出竇性心動過速，出現(xiàn)Ⅰ與V3～6導(dǎo)聯(lián)的S波縮小，說明病情得到緩解。A-PTE患者的ECG圖形會受到肺動脈壓力上升、右心室擴(kuò)張、右心室負(fù)荷過重、心排出量衰減等影響而變化，急性肺血栓栓塞癥患者主要的心電圖改變?yōu)镻波變化、QRS綜合波、ST段改變、T波改變及心律失常。具體原因分析如下：（1）P波變化；P波的典型改變?yōu)榉涡訮波，但是此結(jié)果的陽性率較低，只有2%～30%的患者會出現(xiàn)，急性肺栓塞導(dǎo)致右心房擴(kuò)張，但是P波是由于栓子沉積的時(shí)候?qū)е碌?-羥色胺釋放，加之血管收縮，這個(gè)過程較為短暫，且很快會出現(xiàn)血管舒張，因此P波出現(xiàn)率較低，而出現(xiàn)時(shí)間也多集中在肺栓塞發(fā)生6 h內(nèi)。（2）QRS綜合波：其中最典型的改變?yōu)镾ⅠQⅢ TⅢ征，RBBB及電軸右偏，與患者的疾病嚴(yán)重程度有明顯關(guān)系，可以提示肺動脈主干栓塞，一般典型的SⅠQⅢ TⅢ征會出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的S波或者原有的S波變深達(dá)到了0.15 mV，而Ⅲ導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)qr及qR情況，Ⅱ?qū)?lián)和AVR導(dǎo)聯(lián)則不會出現(xiàn)Q波的情況，說明患者為急性肺源性心臟病，或者出現(xiàn)了右心室損傷，但是只有1/8左右的患者會出現(xiàn)此種表現(xiàn)，且存在時(shí)間較短，一般在2周內(nèi)就會消失，同時(shí)此種改變還會出現(xiàn)在急性支氣管痙攣，或氣胸患者等其他肺部疾病患者中。部分患者還會出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)的Qr波，提示患者的右心室功能失調(diào)，對急性肺栓塞的預(yù)測價(jià)值較高。而V1導(dǎo)聯(lián)的Qr波與V2或者V3導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，可以較好地預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生，并可以用于判斷患者的危險(xiǎn)程度。此外電軸右偏、電軸的左偏及不確定等，都有出現(xiàn)。RBBB在急性肺栓塞中的發(fā)生率可以達(dá)到25%左右，且多為暫時(shí)性，并會在明確疾病后3個(gè)月左右消失，雖然能夠?qū)毙苑嗡ㄈM(jìn)行提示，但是不具有特異性，也沒有診斷性。此外，部分患者還會出現(xiàn)有S波異常情況，并與典型的SⅠQⅢ TⅢ征獨(dú)立，大約有70%以上的患者會出現(xiàn)S波在1.5 mm以上。（3）ST段改變：大部分急性肺栓塞患者會出現(xiàn)ST段壓低，也有部分患者會出現(xiàn)抬高，與患者自身生理損傷出現(xiàn)心肌缺血有關(guān)。（4）T波：常見的為T波倒置，并出現(xiàn)負(fù)向的T波導(dǎo)聯(lián)數(shù)。（5）心律失常也是較為常見的情況，患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速，這可能與早期缺氧有關(guān)，患者會出現(xiàn)代償性的心率增快，如房早、室早情況，或有陣發(fā)性房速和心律失常等。

從本文結(jié)果可以看出，栓塞面積超過30%的干預(yù)組A-PTE患者ECG肺型P波發(fā)生率、RBBB發(fā)生率較于栓塞面積低于30%的對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在正常ECG率、ST-T段改變發(fā)生率、竇性心動過速發(fā)生率、順鐘向轉(zhuǎn)位發(fā)生率、電軸右偏發(fā)生率方面2組無明顯差異（P>0.05）。究其原因可能是栓塞面積小于30%的A-PTE患者肺動脈壓力較為趨近于正常，而栓塞面積越大者的頻率越快；肺型P波變化多因肺主動脈干栓塞；RBBB是A-PTE病情預(yù)測主要指標(biāo)，臨床診治應(yīng)特別警惕RBBB的出現(xiàn)；T波倒置數(shù)目越多表示栓塞面積越大，并且并發(fā)癥可能增多；ST-T段改變發(fā)生率無明顯差異可能是因ST-T段形態(tài)變化下移，只是偶爾抬高。

對急性肺血栓栓塞癥患者目前多采用溶栓治療，其中尿激酶和鏈激酶為第一代溶栓藥物，藥效作用強(qiáng)，但是缺乏纖維蛋白特異性，且無選擇地降解纖維蛋白，會導(dǎo)致嚴(yán)重出血情況，甚至還會導(dǎo)致過敏反應(yīng)等。第二代溶栓藥物主要為組織型纖溶酶原激活物，其對纖維蛋白的選擇性較高，且有纖維蛋白特異性，出血不良反應(yīng)少。第三代溶栓藥物主要為各種組織型纖溶酶原激活物的突變體，具有較好的作用時(shí)間，親和力強(qiáng)，為導(dǎo)向性的溶栓藥物。在藥物使用后，患者的肺栓塞栓子溶解，其臨床癥狀減退，也會使心功能發(fā)生一定改變。且大量研究結(jié)果顯示，心電圖對急性肺栓塞患者的診斷有一定價(jià)值，其改變多發(fā)生在發(fā)病即刻，而隨著病程的進(jìn)展會呈現(xiàn)出動態(tài)改變。因此當(dāng)疑似為急性肺血栓栓塞患者時(shí)，可以一日進(jìn)行多次的心電圖檢查，對患者的心電圖進(jìn)行動態(tài)比較，尤其注意觀察細(xì)微心電圖變化，注意SⅠQⅢ及SV1變化，并注意RV3～V5切跡和頓挫改變。且在患者治療后其心電圖也會有所改變，可出現(xiàn)心率減慢、QRS電軸左移，并有S1變淺和QⅢ TⅢ征好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)RBBB消失，SV1加深。

總而言之，A-PTE患者的ECG臨床變化多樣，但缺乏典型表現(xiàn)，診治應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行綜合評估，特別是出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難以及D-二聚體上升時(shí)，應(yīng)考慮肺栓塞可能性。可為無CT肺動脈造影檢查的基層醫(yī)院在A-PTE診治中提供佐證，有一定的診斷價(jià)值。但是本次研究隨訪時(shí)間較短，入組患者的人數(shù)較少，未考慮部分患者的年齡、合并癥等對心電圖的影響，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，有待臨床進(jìn)一步研究分析。

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（收稿日期：2023-02-20）