佘安俊

【摘要】? 目的? ? 觀察咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛對(duì)ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的影響。方法? ? 選擇2019年6月—2021年6月貴州航天醫(yī)院ICU監(jiān)護(hù)的100例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛進(jìn)行鎮(zhèn)靜）及對(duì)照組（僅采用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜），比較2組鎮(zhèn)靜情況。結(jié)果? ? 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，咪達(dá)唑侖用量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組用藥后6 h、12 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；用藥后，2組平均動(dòng)脈壓（MAP）、平均心率（HR）均明顯低于用藥前，氧合指數(shù)（OI）明顯高于用藥物前（P<0.05），但組間差異不明顯（P>0.05）。觀察組鎮(zhèn)靜達(dá)到理想效果所需時(shí)間、停止鎮(zhèn)靜藥物使用后蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組用藥不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛的鎮(zhèn)靜效果確切，鎮(zhèn)靜所用時(shí)間短，蘇醒快，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)，安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 重癥監(jiān)護(hù)室；機(jī)械通氣；咪達(dá)唑侖；地佐辛；鎮(zhèn)靜效果

中圖分類號(hào)：R969.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）13-0053-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.017

ICU中最為常見的支持療法之一即為機(jī)械通氣，但因?yàn)镮CU監(jiān)護(hù)患者受所患疾病或治療過程中侵入性操作的影響，機(jī)械通氣時(shí)常存在有緊張、躁動(dòng)、抑郁等，依從性低且容易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，進(jìn)而造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂、機(jī)體消耗顯著上升[1]。因此，在患者進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中實(shí)施必要鎮(zhèn)靜措施具有積極的意義。大量臨床實(shí)踐表明，僅應(yīng)用一種鎮(zhèn)靜藥物難以發(fā)揮良好的效果，而同時(shí)聯(lián)合多種鎮(zhèn)靜藥物，可以起到更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[2]。本研究探討了咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛在ICU機(jī)械通氣中對(duì)患者鎮(zhèn)靜效果的影響，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 納入2019年6月—2021年6月在貴州航天醫(yī)院ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)的機(jī)械通氣患者100例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，50例/組。觀察組中男31例，女19例；年齡28～70歲，平均年齡（54.89±6.23）歲；原發(fā)疾病類型：重癥肺炎22例、呼吸衰竭17例、慢性阻塞性肺疾病急性加重11例；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分16～28分，平均（23.57±3.61）分。對(duì)照組中男30例，女20例；年齡25～70歲，平均年齡（55.39±6.42）歲；原發(fā)疾病類型：重癥肺炎23例、呼吸衰竭15例、慢性阻塞性肺疾病急性加重12例；APACHE Ⅱ評(píng)分15～27分，平均（22.93±3.55）分。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡介于18～70歲之間；（2）因病情或治療需要給予24～72 h的機(jī)械通氣；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)研究使用鎮(zhèn)靜藥物過敏；（2）合并嚴(yán)重的肝腎功能不全；（3）有長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜類藥物使用史?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究經(jīng)過該院醫(yī)學(xué)倫理委員審批。

1.2? ? 方法? ? 所有患者均給予氣管插管機(jī)械通氣，采用同步間歇指令通氣及壓力支持模式，以6～8 mL/kg為潮氣量吸入濃度為40%～50%的氧氣，并保持呼氣末正壓在5～10 cm H2O之間。給予機(jī)械通氣的過程中以中心靜脈為通道將鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)泵入以起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。

對(duì)照組：給予咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）靜脈注射誘導(dǎo)，先按體重為0.05 mg/kg靜脈注射，再給予0.08～0.15 mg/（kg·h）咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜。觀察組：給予咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）靜脈注射誘導(dǎo)，先分別按體重為0.05 mg/kg、0.1 mg/kg靜脈注射，再分別給予0.05～0.10 mg/（kg·h）咪達(dá)唑侖及0.01～0.04 mg/（kg·h）地佐辛持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜。治療過程中，患者均采用喚醒策略調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量，以幫助達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜深度，一般來說，患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分處于2～3分之間時(shí)達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜深度。

1.3? ? 評(píng)價(jià)指標(biāo)? ? （1）對(duì)2組機(jī)械通氣及拔管的時(shí)間、鎮(zhèn)靜所需的咪達(dá)唑侖總用量以及使用藥物前、使用藥物后6 h、12 h、24 h時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、氧合指數(shù)（OI）、平均心率（HR）的變化進(jìn)行記錄，同時(shí)觀察比較2組患者使用鎮(zhèn)靜藥物前后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。（2）對(duì)2組使用藥物后6 h、12 h、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行評(píng)估、記錄，1分：患者處于清醒狀態(tài)并伴有焦慮；2分：患者處于清醒狀態(tài)并有良好定向力，可合作；3分：患者處于清醒狀態(tài)且能對(duì)命令做出相應(yīng)反應(yīng)；4分：患者處于睡眠狀態(tài)且可對(duì)輕叩眉間做出快速反應(yīng)；5分：患者處于睡眠狀態(tài)且可對(duì)輕叩眉間做出遲鈍反應(yīng)；6分：患者處于睡眠狀態(tài)但對(duì)輕叩眉間不能做出反應(yīng)。（3）觀察患者用藥后鎮(zhèn)靜起效情況，記錄鎮(zhèn)靜達(dá)到理想效果所需的時(shí)間以及停止泵入鎮(zhèn)靜藥物后蘇醒所需時(shí)間。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)和差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較? ? 觀察組機(jī)械通氣、拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，咪達(dá)唑侖總用量少于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及MAP、OI、HR比較? ? 觀察組使用藥物后6 h、12 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；使用藥物后，2組MAP、HR均明顯低于使用前，OI明顯高于使用前（P<0.05），但組間差異不明顯（P>0.05），見表2～5。

2.3? ? 2組鎮(zhèn)靜達(dá)到理想狀態(tài)所需時(shí)間及停藥后蘇醒時(shí)間比較? ? 鎮(zhèn)靜達(dá)到理想狀態(tài)所需時(shí)間及停藥后蘇醒時(shí)間觀察組均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

2.4? ? 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較? ? 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表7。

3? ? 討論

ICU重癥監(jiān)護(hù)患者病情大多十分嚴(yán)重，無法自理，且絕大部分需要進(jìn)行有創(chuàng)治療，承受著較大的痛苦[3-4]。并且需較長(zhǎng)時(shí)間約束于病床之上，不分晝夜，同時(shí)各種治療儀器及設(shè)備工作時(shí)，以及部分患者病情不穩(wěn)定會(huì)帶來設(shè)備噪音、報(bào)警聲、呼喊聲等。很多患者還需面對(duì)周圍患者的搶救、離世，導(dǎo)致其產(chǎn)生極大的心理壓力，擔(dān)心疾病預(yù)后，治療信心不足，進(jìn)而產(chǎn)生生理及心理應(yīng)激[5]。

機(jī)械通氣是ICU中最為常見的支持療法之一，行機(jī)械通氣的患者會(huì)在自身疾病、侵入操作及檢查刺激等多方面影響下產(chǎn)生更為嚴(yán)重的抑郁、焦慮、煩躁等，誘發(fā)人機(jī)對(duì)抗，進(jìn)而促使氣管插管拔除、中心靜脈置管過程風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，對(duì)生命安全造成威脅[6-7]。有臨床研究表明，在ICU患者機(jī)械通氣過程中給予一定程度的淺鎮(zhèn)靜能夠幫助其擺脫焦慮，同時(shí)阻斷其他刺激的傳入，有利于緩解生理及心理應(yīng)激，另外淺鎮(zhèn)靜能夠避免過度鎮(zhèn)靜的危害，進(jìn)而保證整體治療效果[8-9]。聯(lián)合用藥是目前臨床大多數(shù)醫(yī)師選擇的淺鎮(zhèn)靜方案，常用的藥物包括咪達(dá)唑侖、地佐辛等。咪達(dá)唑侖是一種具有極高水溶性的苯二氮? ? 類藥物，能鎮(zhèn)靜、安眠、抗焦慮，且起效迅速、藥物代謝快，目前廣泛應(yīng)用于失眠癥、睡眠節(jié)律障礙的治療中[10]。但咪達(dá)唑侖使用過程中不宜注射過快或用量過多，否則存在誘發(fā)血壓下降、呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，特別是血容量低者風(fēng)險(xiǎn)更大，因此多采用小劑量持續(xù)泵入的給藥方法。地佐辛是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要通過激動(dòng)腦干和脊髓分布的κ受體鎮(zhèn)痛，同時(shí)能部分激動(dòng)μ受體，但不具備典型性μ受體依賴，而不會(huì)誘發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[11]，同時(shí)無δ受體活性，基本不會(huì)引發(fā)或加劇患者抑郁、煩躁等，具有較高的安全性。臨床研究顯示，地佐辛的鎮(zhèn)痛可靠性與嗎啡相似，但引發(fā)心率降低、呼吸抑制、惡心等不良反應(yīng)的可能性更低。兩藥合用，咪達(dá)唑侖用量可隨著治療進(jìn)程的深入而逐漸降低，有利于患者停藥后快速蘇醒，避免因單一用藥造成的鎮(zhèn)靜效果差、不良反應(yīng)多的情況。

本研究結(jié)果顯示，采用聯(lián)合用藥方案的觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及拔管時(shí)間均明顯縮短，且咪達(dá)唑侖用量明顯少于采用單獨(dú)用藥的對(duì)照組（P<0.05）；觀察組使用藥物后6 h、12 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；2組使用藥物前后MAP、OI、HR差異不明顯（P>0.05）；觀察組用藥不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。究其原因，聯(lián)合用藥能對(duì)ICU機(jī)械通氣患者起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的協(xié)同效果，并且可穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)氧合指標(biāo)處于正常水平，還能大幅降低咪達(dá)唑侖使用量，減少該藥物帶來的不良反應(yīng)，進(jìn)而提升患者整體治療耐受性及機(jī)械通氣效果。

綜上所述，在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛的鎮(zhèn)靜效果確切，能在減少藥物使用劑量的同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-02-14）