王志明 傅熠 劉偉祥

【摘要】? 目的? ? 分析法醫(yī)病理對(duì)冠心病猝死小冠狀動(dòng)脈形態(tài)學(xué)的檢測(cè)情況。方法? ? 選擇2018年6月—2019年6月的25例冠心病猝死病例，均通過法醫(yī)病理學(xué)得以證實(shí)，利用福爾馬林對(duì)標(biāo)本實(shí)施固定，在顯微鏡下觀察冠狀動(dòng)脈狹窄情況。結(jié)果? ? 冠心病猝死病例中，普遍心臟重量增加，心臟重量為321～613 g。6例Ⅰ級(jí)狹窄，8個(gè)斑塊；7例Ⅱ級(jí)狹窄，9個(gè)斑塊；6例Ⅲ級(jí)狹窄，6個(gè)斑塊；3例Ⅳ級(jí)狹窄，2個(gè)斑塊。5例累及1支血管，11例累及3支血管。其中前降支病變所占比例最高，其次為右側(cè)主支、旋支，其狹窄程度以左前降支、右主支前段最高。3例患者小冠狀動(dòng)脈Ⅰ級(jí)狹窄，15例Ⅱ～Ⅲ級(jí)狹窄，7例Ⅳ級(jí)狹窄。所有患者全部表現(xiàn)為心肌斷裂，7例心肌梗死（陳舊性），2例心肌充血，1例心肌微血栓形成。結(jié)論? ? 法醫(yī)病理學(xué)檢測(cè)冠心病猝死小冠狀動(dòng)脈形態(tài)，病變范疇無特異性，發(fā)病到猝死時(shí)間越短小冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，多見于中年人，病程長(zhǎng)者猝死發(fā)生率較低，Ⅲ、Ⅳ級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄病變，無明顯的小冠狀動(dòng)脈狹窄，因此，小冠狀動(dòng)脈與冠心病猝死具有相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】? 冠心??；猝死；小冠狀動(dòng)脈；法醫(yī)病理形態(tài)學(xué)

中圖分類號(hào)：R541.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）05-0082-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.028

冠脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┦侵赣捎趧?dòng)脈粥樣硬化所引起的冠脈血管狹窄或堵塞，導(dǎo)致心肌缺血和缺氧甚至壞死，進(jìn)而引發(fā)的心臟疾病[1]。作為一種常見的疾病類型，近些年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，主要與人們生活壓力不斷提升、精神緊張度明顯增強(qiáng)、長(zhǎng)時(shí)間交感神經(jīng)緊張、飲食結(jié)構(gòu)變化相關(guān)[2]。冠心病患者臨床癥狀集中表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨痛和絞痛，常由于情緒激動(dòng)或過度勞累而發(fā)病，猝死率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。臨床治療藥物眾多，目前尚無明確的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”，也無徹底治愈方法[4]。冠心病隱性患者一旦與他人發(fā)生沖突或糾紛時(shí)，會(huì)造成心肌急性缺血、心律失常，導(dǎo)致猝死發(fā)生，因此激化矛盾，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)群體性事件[5]。伴隨法醫(yī)學(xué)鑒定的不斷普及，利用尸體解剖可準(zhǔn)確鑒定死因，以便將此類矛盾有效解決。本次研究主要以法醫(yī)病理對(duì)冠心病猝死小冠狀動(dòng)脈形態(tài)學(xué)的檢測(cè)情況進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇于2018年6月—2019年6月的25例冠心病猝死病例，其中男22例，女3例，年齡21～70歲，平均年齡（46.28±6.35）歲。

1.2? ? 方法? ? 利用福爾馬林對(duì)標(biāo)本固定，在顯微鏡下2～3 mm間隔實(shí)施橫切，冠狀動(dòng)脈細(xì)小分支以小冠狀動(dòng)脈為統(tǒng)稱，在低倍視野下，利用測(cè)微計(jì)完成測(cè)量。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 血管直徑小動(dòng)脈內(nèi)徑占比=管徑內(nèi)徑/血管直徑[6]，依據(jù)此公式計(jì)算，正常內(nèi)徑（小動(dòng)脈管腔）大約70%，管腔內(nèi)徑在55%～64%范圍為Ⅰ級(jí)狹窄；管腔內(nèi)徑在35%～54%范圍為Ⅱ級(jí)狹窄；管腔內(nèi)徑在25%～34%范圍為Ⅲ級(jí)狹窄；管腔內(nèi)徑<24%為Ⅳ級(jí)狹窄。心臟小動(dòng)脈切取部位5處：左、右心室側(cè)壁，前壁，后壁及兩室腔（包括乳頭肌等），染色法為彈力纖維染色法。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 冠狀動(dòng)脈狹窄情況和心臟病變情況? ? 冠心病猝死病例中普遍心臟重量增加，心臟重量為321～613 g。6例Ⅰ級(jí)狹窄，8個(gè)斑塊；7例Ⅱ級(jí)狹窄，9個(gè)斑塊；6例Ⅲ級(jí)狹窄，6個(gè)斑塊；3例Ⅳ級(jí)狹窄，2個(gè)斑塊。5例累及1支血管，11例累及3支血管。其中前降支病變所占比例最高，其次為右側(cè)主支、旋支，其狹窄程度以左前降支、右主支前段最高。

2.2? ? 病變特征? ? 3例患者小冠狀動(dòng)脈Ⅰ級(jí)狹窄，15例Ⅱ～Ⅲ級(jí)狹窄，7例Ⅳ級(jí)狹窄。組織學(xué)改變主要特征為肌性肥厚，腔內(nèi)積血，微血栓形成，花環(huán)狀、同心圓狀管腔狹窄變化。

2.3? ? 心肌病變? ? 所有患者全部表現(xiàn)為心肌斷裂，7例心肌梗死（陳舊性），2例心肌充血，1例心肌微血栓形成。均定義為心肌缺血性病變。

3? ? 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄導(dǎo)致心肌缺血缺氧，而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病，病死率較高，約占所有心臟病死亡的50%[7]。冠心病是心腦血管疾病誘發(fā)因素之首，而冠心病猝死約占50%[8]，表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨痛和絞痛，影響生命安全。如不能接受及時(shí)有效的治療，可引發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮嚴(yán)重受損，血管管腔狹窄以及阻塞，目前尚無明確“金標(biāo)準(zhǔn)”治療及治愈的藥物。有關(guān)冠心病猝死的流行病學(xué)臨床特點(diǎn)和機(jī)理都有較多的研究。心絞痛一旦出現(xiàn)，則提示心肌嚴(yán)重缺血。冠心病猝死也被稱為心源性猝死，主要是由于心臟因素導(dǎo)致無法預(yù)料非創(chuàng)傷性自然死亡，屬于一種無法預(yù)料的自然死亡事件，發(fā)病特點(diǎn)為病程短、兇險(xiǎn)，冠心病是導(dǎo)致猝死發(fā)生的主要原因。當(dāng)隱性冠心病患者與他人發(fā)生糾紛時(shí)，情緒激動(dòng)下常導(dǎo)致出現(xiàn)心律失常，心肌呈現(xiàn)急性缺血，最終誘發(fā)猝死[9]，極易引發(fā)雙方矛盾，甚至演變?yōu)槿后w性事件，嚴(yán)重危害公眾安全。隨著法醫(yī)學(xué)鑒定的普及，法醫(yī)對(duì)異常死亡的尸體進(jìn)行尸體解剖，并對(duì)死因作出準(zhǔn)確的鑒定，可有效解決此類矛盾[10]。

冠心病患者冠狀動(dòng)脈血管管腔出現(xiàn)堵塞或狹窄的情況，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺氧、缺血。2001年于家華等的報(bào)告中提及的患者從發(fā)病到死亡均不超過2 h，1 h以內(nèi)者占71.5%，10 min以內(nèi)者占43.5%。研究證實(shí)，冠心病心絞痛為心腦血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與血脂指標(biāo)是否異常有直接關(guān)系，以冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮嚴(yán)重受損，粥樣性斑塊致血管管腔發(fā)生狹窄以及阻塞為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)胸痛等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。關(guān)于冠心病導(dǎo)致的死亡問題，在性別和年齡方面，年齡在45～54歲的男性患者中，約有62%的冠心病死亡是突然的，而年齡在55～64歲和65～74歲的患者，其發(fā)生猝死的比例分別降低至58%和42%。在性別的比較上，男性的發(fā)生率大約是女性的3.8倍，但臨床調(diào)查女性通常比男性晚10～20年發(fā)病。學(xué)者PhilipC 在2005年的報(bào)道中，大約48.5%的急性心肌梗死者都有可能的觸發(fā)因素，情緒激動(dòng)和中等強(qiáng)度的體力消耗是最常見的原因，而季節(jié)變化可能在冠心病猝死中起著重要作用。2006年，由學(xué)者Balog對(duì)不同生活習(xí)慣的人群進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)鍛煉和習(xí)慣久坐的人的季節(jié)變化的影響進(jìn)行研究，均發(fā)現(xiàn)男性在秋、冬季節(jié)好發(fā)冠心病，而女性在夏季。國(guó)內(nèi)的研究學(xué)者孟祥祺等[11]報(bào)道，對(duì)于冠心病猝死36例分析上，男女之比為6.2：1，而在年齡范圍的分析上，48.4%男性發(fā)生于40～59歲的范圍內(nèi)，40%的女性發(fā)生于60～70歲的范圍內(nèi)。80.6%有明顯的觸發(fā)因素，其中72.4%為情緒激動(dòng)觸發(fā)。冠心病猝死受到諸多因素的影響，動(dòng)脈粥樣硬化的病因?qū)W可能涉及氧化壓力已經(jīng)被廣泛接受，而對(duì)于在小冠狀動(dòng)脈病理形態(tài)的分析上，目前尚未見相關(guān)研究[12]。

Haerem認(rèn)為，在針對(duì)于小冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜異常的相關(guān)病例中，如發(fā)生誘發(fā)影響心肌微循環(huán)異常的血小板凝集，就可能引發(fā)心肌損傷，從而誘發(fā)猝死，且發(fā)現(xiàn)猝死與傳導(dǎo)功能失調(diào)有關(guān)。在法醫(yī)病理研究實(shí)踐中，冠心病猝死的案例是較常見的，具有較為明顯的發(fā)病特異性。主要表現(xiàn)如下：（1）在大多數(shù)病例中，在誘發(fā)死亡的時(shí)間上，特點(diǎn)為發(fā)作短期內(nèi)即發(fā)生死亡（<2 h）。（2）在冠心病猝死病例中，僅一小部分患者有一定的體征、癥狀，其中多數(shù)表現(xiàn)不明顯，但是并不代表其安全，而一旦發(fā)病，即會(huì)有猝死癥狀出現(xiàn)。（3）大部分猝死案例并非在院內(nèi)發(fā)生，而是在院外發(fā)生，由于患者生前癥狀、體征不明顯，一旦出現(xiàn)則較為危及，而附近的第一接觸者無法進(jìn)行有效且正確的治療，故無法有效、及時(shí)救治，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生猝死事件。（4）大部分冠心病病例有危險(xiǎn)因素伴發(fā)，如情緒激動(dòng)、高血脂、精神緊張、高血壓等。

針對(duì)小冠狀動(dòng)脈狹窄的相關(guān)分析上，伴有小動(dòng)脈狹窄病變的疾病分析上，大致在17種左右，不屬特異病變。臨床實(shí)踐中顯示，對(duì)符合下列標(biāo)準(zhǔn)的病例，才可對(duì)小動(dòng)脈硬化引發(fā)的冠心病進(jìn)行確認(rèn)：（1）在對(duì)患者的心臟病理學(xué)檢查上，在切片的分析上，對(duì)冠狀動(dòng)脈存在相關(guān)的粥樣硬化情況進(jìn)行證實(shí)。（2）經(jīng)解剖后證實(shí)，主要是由冠心病所引發(fā)。（3）對(duì)心肌小冠狀動(dòng)脈的分析上，在顯微鏡下出現(xiàn)明顯的狹窄情況，而在心臟細(xì)胞對(duì)小動(dòng)脈周邊細(xì)致觀察，則并未發(fā)現(xiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。在鏡下分析上，對(duì)統(tǒng)一的取材上，獲取的小冠狀動(dòng)脈病變的細(xì)致觀察，分析其主要的質(zhì)變化：在有關(guān)于內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)增生、腫脹的情況，呈現(xiàn)出一種同心圓狀、乳頭狀等多種形態(tài)共同存在的狹窄，由于血管膜增厚，出現(xiàn)內(nèi)彈力層紊亂的情況，其心臟的肌纖維結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不良。在數(shù)量方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示，為血管數(shù)相對(duì)增加，最多為3，4支，最少為1支，質(zhì)地變化和梗死區(qū)數(shù)量增多可對(duì)病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行反映。針對(duì)冠心病猝死案例進(jìn)行展開分析，病發(fā)距離死亡時(shí)間呈越短時(shí)，心肌內(nèi)小動(dòng)脈分布觀察，有明顯狹窄，均>Ⅱ級(jí)，且以中年為主，大冠狀動(dòng)脈數(shù)和質(zhì)與小冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度并不完全一致。本次大冠狀動(dòng)脈Ⅱ～Ⅲ狹窄26例，測(cè)定均達(dá)Ⅱ、Ⅲ級(jí)。冠狀動(dòng)脈病變程度同猝死的發(fā)生并非成正比，原因與本次選取案例心肌病變較重而大體病變輕可能相關(guān)。

任文魁、閆劍鋒研究中指出，以冠心病猝死者為研究對(duì)象，心臟重量普遍增加，Ⅰ級(jí)狹窄12例（24.00%），斑塊17個(gè)（34.00%）；Ⅱ級(jí)狹窄14例（28.00%），斑塊18個(gè)（36.00%）；Ⅲ級(jí)狹窄12例（24.00%），斑塊12個(gè)（24.00%）；Ⅳ級(jí)狹窄6例（12.00%），斑塊4個(gè)（8.00%）。血管累及1支10例（20.00%），3支 22 例（44.00%）。前降支病變比例最高。均有心肌斷裂。Ⅱ～Ⅲ級(jí)狹窄30例（60.00%），心肌微血栓形成2例（4.00%），心肌充血3例（6.00%），陳舊性心肌梗死15例（30.00%）。經(jīng)尸檢研究發(fā)現(xiàn)，所選取的冠心病患者部分有較長(zhǎng)病程，但均有較低的猝死事件發(fā)生率，而多表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌內(nèi)小動(dòng)脈狹窄不明顯。考慮與心臟中有較好供血及漸形成側(cè)支循環(huán)相關(guān)，在心肌內(nèi)微循環(huán)方面作用顯著。另有研究顯示，竇房結(jié)節(jié)內(nèi)部分中小動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，也是誘導(dǎo)傳導(dǎo)功能失調(diào)的因素，也是引發(fā)猝死重要原因，更能說明猝死同小冠狀動(dòng)脈病變關(guān)聯(lián)密切。本研究結(jié)果中，納入的冠心病猝死病例普遍心臟重量增加，心臟重量在321～613 g間，可以觀察到冠心病猝死者大部分存在心臟超重的問題。說明本研究納入的患者心臟在此時(shí)處于一種慢性的缺血狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致猝死。其表現(xiàn)主要特點(diǎn)為：在受損的位置由于受到內(nèi)膜缺失的影響，導(dǎo)致膠原基質(zhì)暴露在外，進(jìn)而導(dǎo)致血栓的發(fā)生，出現(xiàn)的壞死核心較少、分布分散，對(duì)于炎癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)有所影響。提示在對(duì)此類患者的相關(guān)病理進(jìn)行分析時(shí)，為了確保所獲得結(jié)果的準(zhǔn)確性，需對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行多處取材，以減少漏診、誤診的出現(xiàn)。6例Ⅰ級(jí)狹窄，8個(gè)斑塊；7例Ⅱ級(jí)狹窄，9個(gè)斑塊；6例Ⅲ級(jí)狹窄，6個(gè)斑塊；3例Ⅳ級(jí)狹窄，2個(gè)斑塊。5例累及1支血管，11例累及3支血管。其中前降支病變所占比例最高，考慮前降支這個(gè)大血管給心臟的供血面積最大，所以一旦前降支心肌梗死，壞死面積最大，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)最高，病死率最高。其次為右側(cè)主支、旋支，其狹窄程度以左前降支、右主支前段程度最高。3例患者小冠狀動(dòng)脈Ⅰ級(jí)狹窄，15例Ⅱ～Ⅲ級(jí)狹窄，7例Ⅳ級(jí)狹窄。所有患者全部表現(xiàn)為心肌斷裂，7例心肌梗死（陳舊性），2例心肌充血，1例心肌微血栓形成?？紤]到猝死事件的法醫(yī)學(xué)鑒定要求所提供的結(jié)果客觀準(zhǔn)確，必須根據(jù)病例的發(fā)生特征和變化規(guī)律全面把握信息，突出重點(diǎn)，實(shí)施有效的綜合分析，并且以事實(shí)為依據(jù)進(jìn)行通盤考量，盡可能明確病理死因。而對(duì)某些暫時(shí)較難明確死因的死者，可作解釋性的鑒定，不可勉強(qiáng)為之。

綜上所述，法醫(yī)病理學(xué)檢測(cè)冠心病猝死小冠狀動(dòng)脈形態(tài)，病變范疇無特異性，發(fā)病到猝死時(shí)間越短小冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，多見于中年人，病程長(zhǎng)者猝死發(fā)生率較低，Ⅲ、Ⅳ級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄病變，無明顯的小冠狀動(dòng)脈狹窄。因此，小冠狀動(dòng)脈與冠心病猝死具有相關(guān)性。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 吳雨虹，張蓓蕾，程叢林.冠心病并發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓猝死的法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（30）：72-75.

[2]? ? 李洋，張寧，王成銘，等.OCT對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及心肌梗死的法醫(yī)病理學(xué)輔助診斷[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（1）：58-62.

[3]? ? 魏筱龍.冠心病患者心臟猝死的誘因調(diào)查與臨床病理分析[J/CD].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（6）：100，102.

[4]? ? 王志明.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病猝死的法醫(yī)病理學(xué)探討[J].中外醫(yī)療，2019，38（8）：26-28.

[5]? ? 成曉莉.SOMATOM Force雙源CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2020，4（13）：52-53.

[6]? ? 丁尋實(shí)，汪漢，蔡琳.糖尿病及非糖尿病冠心病患者冠狀動(dòng)脈斑塊超聲病理特點(diǎn)[J].中國(guó)校醫(yī)，2018，32（5）：386-386.

[7]? ? 張懿，周洲.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)冠心病患者的T波峰末間期的影響及心臟性猝死的預(yù)警價(jià)值[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2019，26（16）：1947-1950.

[8]? ? 陳樂，戴佳琳，張瓊，等.CD40基因RS1535045多態(tài)性與冠心病及其所致猝死的關(guān)聯(lián)性[J].臨床心血管病雜志，2020，36（4）：52-56.

[9]? ? 童金鳳.IL-22與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性[J].醫(yī)療裝備，2020，33（10）：97-98.

[10]? ? 許勝飛.碎裂QRS波預(yù)測(cè)冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)，狹窄程度及惡性心律失常的研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2020，32（3）：125-127.

[11]? ? 孟祥祺，苑姍姍，戴紅艷，等.冠心病冠心病患者血清中MOTS-c水平及其與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系[J].臨床心血管病雜志，2020，36（3）：33-37.

[12]? ? 劉蕾，魏李江，殷兆芳，等.冠狀動(dòng)脈病變與冠心病危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（5）：561-566.

（收稿日期：2022-11-16）