劉 帥,徐玨華,林未希

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)是起源于胰管上皮細(xì)胞的一種罕見(jiàn)胰腺囊性腫瘤,發(fā)病率約占胰腺腫瘤的1%～3%[1],手術(shù)是主要的治療方法。脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(overwhelming post-splenectomy infection,OPSI)是一種脾切除術(shù)后出現(xiàn)的致命性膿毒癥,可發(fā)生于術(shù)后數(shù)日至終生,發(fā)病率為1%～10%,病死率高達(dá)50%[2]。胰腺IPMN合并脾腫大術(shù)后反復(fù)出血并發(fā)OPSI罕見(jiàn)報(bào)道。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科于2022年7月收治1例胰腺IPMN合并脾腫大術(shù)后并發(fā)OPSI患者,經(jīng)38 d治療與護(hù)理,患者病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男,69歲,身高169 cm、體重50 kg,于2022年7月22日以“發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張2周”收住入院。腹部CT及磁共振胰膽管成像檢查示:胰管全程擴(kuò)張,胰腺尾部囊性結(jié)節(jié),胰腺IPMN考慮,脾腫大?；颊呒韧蟹螝饽[病史。初步診斷:胰管擴(kuò)張、胰腺IPMN、脾腫大。7月28日行腹腔鏡下胰體尾切除+脾切除術(shù)。病理結(jié)果示:IPMN。7月31日和8月12日患者腹部CT示腹腔多發(fā)出血,兩次急診行剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)引流管口附近出血,予止血,手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后予抗感染、護(hù)肝、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第14天患者譫妄、躁動(dòng),精神科會(huì)診后予奧氮平2.5 mg每晚口服,維生素B10.1 g每天2次肌內(nèi)注射。8月12日,患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.7℃,血壓84/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸困難伴血氧飽和度下降,最低88%,白細(xì)胞32.3×109/L,中性粒細(xì)胞百分比86%,C反應(yīng)蛋白115.5 mg/L,降鈣素原6.1 ng/mL。醫(yī)囑予高流量吸氧、擴(kuò)容、抗感染、抗休克治療,留取血培養(yǎng)標(biāo)本。胸部X線檢查示右側(cè)胸腔積氣,考慮自發(fā)性氣胸,予行胸腔閉式引流術(shù)。血培養(yǎng)結(jié)果示肺炎克雷伯菌肺炎亞種。多學(xué)科專家會(huì)診,診斷為OPSI,予根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。經(jīng)過(guò)38 d的治療和護(hù)理,患者病情好轉(zhuǎn)出院,隨訪3個(gè)月,恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后出血的急救護(hù)理

出血是胰腺切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率為1.0%～17.8%,病死率為10%～38%[3]。早期識(shí)別并及時(shí)處理是降低病死率的關(guān)鍵。該例患者術(shù)后反復(fù)出血,預(yù)防術(shù)后再次出血是護(hù)理的重要內(nèi)容。護(hù)士調(diào)整心電監(jiān)護(hù)測(cè)量間隔時(shí)間為5 min,觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、引流液及腹部體征的變化;迅速開通2條靜脈通路,快速補(bǔ)液、止血、擴(kuò)容治療;遵醫(yī)囑抽血常規(guī)、交叉配血,做好急診手術(shù)準(zhǔn)備,同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白變化;攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)箱及轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀,協(xié)助醫(yī)生行急診腹部CT檢查,進(jìn)一步明確診斷?；颊哐t蛋白下降≥15 g/L,腹部CT檢查示腹腔出血,明確診斷后醫(yī)生確定手術(shù)方案,護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備;醫(yī)生聯(lián)系麻醉科和手術(shù)室,啟動(dòng)院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程,護(hù)士準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀和轉(zhuǎn)運(yùn)箱,轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中全程監(jiān)測(cè)患者的生命體征,縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。經(jīng)過(guò)2次剖腹探查,成功解決了患者出血的問(wèn)題,后期未再發(fā)生出血。

2.2 OPSI的及時(shí)識(shí)別與護(hù)理

脾切除術(shù)后免疫功能下降,加之反復(fù)出血、多次手術(shù),患者處于應(yīng)激狀態(tài),抵抗力進(jìn)一步下降,易引起菌群失調(diào),導(dǎo)致耐藥菌感染。該例患者術(shù)后第15天,體溫39.7℃,血壓84/50 mmHg,白細(xì)胞32.3×109/L,中性粒細(xì)胞百分比86%,C反應(yīng)蛋白115.5 mg/L,降鈣素原6.1 ng/mL,出現(xiàn)感染性休克,血培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌肺炎亞種,診斷為OPSI。此時(shí)的重點(diǎn)是積極抗休克、抗感染治療,預(yù)防二重感染。醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命體征、中心靜脈壓、尿量及皮膚彈性;每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、感染指標(biāo),根據(jù)病情行血培養(yǎng);予亞胺培南西司他丁鈉0.5 g每8 h 1次靜脈滴注抗感染治療、0.9%氯化鈉溶液500 mL 1次補(bǔ)液擴(kuò)容、去甲腎上腺素4 mg+0.9%氯化鈉溶液48 mL微量泵4 mL/h靜脈注射維持適當(dāng)?shù)墓嘧?并警惕感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥;予免疫球蛋白、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)支持治療,提高機(jī)體的免疫力,降低二重感染的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)7 d積極治療,患者白細(xì)胞8.3×109/L,中性粒細(xì)胞百分比60%,C反應(yīng)蛋白8 mg/L,降鈣素原0.5 ng/mL,白蛋白37 g/L,感染性休克得到及時(shí)糾正,未發(fā)生二重感染。

2.3 實(shí)施胸腔閉式引流促進(jìn)肺復(fù)張

自發(fā)性氣胸發(fā)生后,患者病情發(fā)展迅速,如未及時(shí)控制,易導(dǎo)致血?dú)庑?死亡率高[4]。該例患者術(shù)后第15天出現(xiàn)自發(fā)性氣胸,護(hù)士協(xié)助醫(yī)生行床邊胸腔閉式引流術(shù),此時(shí)的重點(diǎn)是確保胸腔閉式引流通暢,促進(jìn)肺復(fù)張。護(hù)士每班評(píng)估是否有感染跡象及皮下氣腫,觀察水封瓶中有無(wú)氣泡逸出及液面波動(dòng)情況,置管第2天鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽訓(xùn)練。經(jīng)過(guò)積極的引流與護(hù)理,患者生命體征平穩(wěn),血氧飽和度維持在96%～100%,呼吸困難改善。置管當(dāng)天水封瓶?jī)?nèi)有大量氣泡逸出,置管第2天水封瓶氣泡逸出較前減少,置管第5天患者深呼吸及咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)液柱無(wú)波動(dòng),排除堵塞的可能性后,胸部X線檢查結(jié)果提示氣胸好轉(zhuǎn),置管第6天開始予夾閉引流管,夾管24 h后,患者無(wú)不適主訴,醫(yī)生予以拔管,拔管前予地佐辛注射液5 mg靜脈注射,拔管過(guò)程順利。

2.4 針對(duì)血栓形成實(shí)施藥物及物理干預(yù)

脾切除術(shù)后血小板升高,反復(fù)出血、多次手術(shù)使患者耐力受限,活動(dòng)減少,易導(dǎo)致血栓形成[5]。本例患者Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分6分,屬于極高風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后血小板計(jì)數(shù)最高達(dá)1 692×109/L,雙下肢超聲檢查示雙下肢肌間靜脈血栓形成。經(jīng)多學(xué)科討論,制定以下措施:術(shù)后規(guī)范使用抗凝、止血藥物,予那屈肝素鈣注射液0.4 mL每天 1次皮下注射、阿司匹林100 mg每天1次口服,預(yù)防深靜脈血栓進(jìn)一步發(fā)展;患者出現(xiàn)腹腔出血時(shí),停用那屈肝素鈣注射液和阿司匹林,予蛇毒血凝酶注射液、凝血酶原復(fù)合物、維生素K1等治療,動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)指標(biāo);患者消瘦,腎功能正常,為減少抗凝藥物引起的不良反應(yīng),無(wú)明顯出血時(shí),根據(jù)專家共識(shí)[6],予阿哌沙班2.5 mg口服,2次/d,同時(shí)服用奧美拉唑鎂腸溶片20 mg每天1次保護(hù)胃黏膜;予間歇充氣加壓裝置治療,每天2次,30 min/次,患者穿壓力梯度彈力襪,每日穿戴時(shí)間大于18 h,護(hù)士每日測(cè)量患者雙下肢周徑,評(píng)估腿部變化情況,同時(shí)關(guān)注下肢溫度、壓痛及腫脹等情況。經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理,患者住院過(guò)程中血栓未進(jìn)一步發(fā)展。

3 小結(jié)

胰腺IPMN合并脾腫大術(shù)后反復(fù)出血并發(fā)OPSI臨床罕見(jiàn),病情危重,易繼發(fā)感染,導(dǎo)致死亡。OPSI是脾切除術(shù)后少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥,臨床癥狀缺乏特異性,易與普通感染混淆。早期識(shí)別出血征象,快速做好術(shù)前準(zhǔn)備,及時(shí)確診OPSI,并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素,針對(duì)血栓形成實(shí)施藥物和物理干預(yù),做好胸腔閉式引流護(hù)理,促進(jìn)肺復(fù)張是本案例成功的關(guān)鍵。