張明麗,周新強,王衛(wèi)娜,張金璽

(南陽醫(yī)學高等?？茖W校,河南南陽 473061)

長期以來,在傳統(tǒng)中醫(yī)理論體系中,“陰虛”與“血虛”“精虛”“津液虧虛”之間、“陽虛”與“氣虛”之間,均存在著概念混淆問題,直接影響中醫(yī)臨床診斷與治療[1-2]。2007年以來的中醫(yī)本科《中醫(yī)基礎理論》規(guī)劃教材,在中醫(yī)“氣”的分類方法上,引入了中國古代哲學“氣分陰陽”學說,以期能夠厘清“陰虛”與“血虛”“精虛”“津液虧虛”之間、“陽虛”與“氣虛”之間的關系[3]20。但是,以“氣分陰陽”學說的二分思維對待“臟氣”分類,在糾正既往學術混亂的同時,又帶來了否定氣陰兩虛證的客觀存在、無法合理解釋氣虛血瘀病機等新的學術混亂。在看似簡單而極易被學者輕視的“臟氣”分類問題上,采取何種分類方法,使其既能規(guī)范“陰虛”“陽虛”“氣虛”的內(nèi)涵,又能實現(xiàn)理論的自洽性和臨床的可證性,對于中醫(yī)氣學研究和臨床診療具有重要意義。茲以“一分為三”哲學思想為指導,探討以三分思維對廣義“臟氣”進行分類,冀能對理解中醫(yī)基礎理論相關問題有所幫助。

1 “氣”的概念和屬性

對于人體之“氣”的概念和屬性,傳統(tǒng)認識存在較多分歧,概括起來主要有以下五種不同認識。有學者持氣之“功能”說,認為人體之“氣”指的是臟腑功能[4]。有的學者持氣之“可為物質(zhì)可為功能”說,認為“氣”既能指代物質(zhì)(如水谷之氣),又能指代功能(如五臟之氣)[5-7]。有的學者持氣之“既為物質(zhì)又為功能”說,認為“氣”是人體內(nèi)的基本物質(zhì)微粒,其構(gòu)成機體并維持著機體生命活動,體現(xiàn)了物質(zhì)與功能的統(tǒng)一[8]。有的學者將“氣”分為活力之“氣”和氣血之“氣”兩類,認為氣血之“氣”指“清氣”“谷氣”等精微物質(zhì),活力之“氣”指“肺氣”“心氣”等臟腑組織的本能[9]。有的學者持氣之“物質(zhì)”說,認為“氣”與“血”相對待,“血”既然是物質(zhì),“氣”也應該被視為物質(zhì)[10]。自20世紀80年代初,中醫(yī)本科《中醫(yī)基礎理論》規(guī)劃教材開始將“物質(zhì)”作為“氣”的唯一屬性[11-12],并一直持續(xù)至今。

筆者認為,氣之“功能”說既不符合中國古代哲學思想,也不符合中醫(yī)理論實際?！皻狻蹦苌党鋈氲剡\動,只有物質(zhì)才具備運動特性,而功能則無從言其運動。從中醫(yī)治法方面看,若將“氣”視為功能,“行氣”即成為了通行功能,“降氣”即成了下降功能,如此,則晦澀難解,于理不通。《靈樞·動輸》云“氣之離臟也,卒然如弓弩之發(fā)……故其行微”,“氣”之所以能夠運動而離開臟腑,并且“其行微”,說明“氣”是能夠運動的“物質(zhì)”。而氣之“可為物質(zhì)可為功能”說、“既為物質(zhì)又為功能”說以及活力之“氣”為物質(zhì)、氣血之“氣”為功能的認識,因皆有“氣”為功能之義,而與氣之“功能”說一樣,難以成立。因此,“氣”的概念屬性只能是“物質(zhì)”,只有氣之“物質(zhì)”說較為合理。

2 傳統(tǒng)認識中“陰虛”“氣虛”“陽虛”內(nèi)涵的模糊性

在“陰”與“精”“血”“津液”之間的關系方面,傳統(tǒng)認識存在一定的模糊性,致使“陰虛”與“精虛”“血虛”“津液虧虛”之間概念交叉不清,不利于中醫(yī)基礎理論規(guī)范化,也直接影響中醫(yī)臨床診斷和治療。例如,有學者認為,五臟陰陽與氣血之間,“氣”屬于“陽”,“血”屬于“陰”,而“陰”與“血”皆有濡養(yǎng)功能,故常“陰”“血”并稱而謂之“陰血”,但“陰”與“血”又有區(qū)別,臟腑的“陰”和“陽”代表臟腑功能狀態(tài),而“氣”和“血”則是物質(zhì)基礎[12];有學者認為,“腎陰”“腎陽”都是“腎精”的一部分,“腎精”由“陰精”與“陽精”組成,“陰精”即是“腎陰”[13];還有不少學者認為,“陰虛”指的是“精”“血”“津液”虧虛以及陰不制陽的病理狀態(tài)[14-17]。同樣,在“陽”與“氣”的關系方面,也存在著模糊性。例如,有學者認為,“氣”的屬性為“陽”,“氣”和“陽”皆有溫煦推動功能,故?！瓣枴薄皻狻辈⒎Q而謂之“陽氣”,如心之陽氣不足指的即是心之氣虛和陽虛,但也有特殊情況,如肺的陽氣不足即是指肺氣虛,而不再單論肺陽虛,因為肺陽的升散作用已經(jīng)包含在了肺氣的宣發(fā)作用里[12]。有學者認為,“氣虛”可以演變?yōu)椤瓣柼摗?陽虛”是“氣虛”的進一步發(fā)展。

筆者認為,“陰”和“血”合稱“陰血”的觀點自身即語焉不詳,其意似乎是說“血”的屬性為“陰”,若乃如此,在“血”字前即無須多余地冠以“陰”字以說明“血”的陰陽屬性。再者,持該觀點的學者一方面言“血”屬于“陰”,此處的“陰”是指“血”的屬性,另一方面又言“陰”與“血”皆有濡養(yǎng)功能,此處的“陰”指的是物質(zhì),如此前后論述模糊不清,存在語言歧義。同理,“陽”與“氣”并稱為“陽氣”的觀點,也同樣存在同類問題。在中醫(yī)臨床實踐中,腎精虛和腎陰虛在證候表現(xiàn)和遣方用藥方面均不相同,故認為“腎精”即是“腎陰”的觀點也難以成立。不少學者認為“陰虛”是指“精”“血”“津液”等物質(zhì)的虧虛,若循其論,則“陰虛”即是指“精虛”“血虛”“津液虧虛”,這顯然不符合中醫(yī)臨床診斷規(guī)范和治療實際,因為在中醫(yī)證候診斷上,陰虛證、精虛證、血虛證、津液虧虛證是各自獨立的證型,在遣方用藥上也存在明顯差異,陰虛證存在“陰虛則熱”的虛熱征象,而精虛證、血虛證、津液虧虛證則均無熱象,因此不能將精虛證、血虛證、津液虧虛證混同于陰虛證。“陽虛”為“氣虛”的發(fā)展觀點,也與臨床實際不符,因為臨床上很多陽虛患者并無氣虛表現(xiàn),治療單純陽虛證時也無須加用補氣藥。從以上討論可以看出,在既往傳統(tǒng)認識中,“陰虛”“陽虛”“氣虛”的內(nèi)涵模糊不清,在很大程度上影響中醫(yī)學理論的規(guī)范化和嚴謹性,亟須研究規(guī)范。因此,自2007年起,中醫(yī)本科規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎理論》在“臟氣”的分類方法上,引入了中國古代哲學“氣分陰陽”學說,將“臟氣”(如“心氣”)分為“臟陰”(如“心陰”)和“臟陽”(如“心陽”)兩部分,從而將“陰虛”和“陽虛”歸于“氣虛”的概念范疇,以期糾正傳統(tǒng)認識中“陰虛”與“精虛”“血虛”“津液虧虛”之間、“陽虛”與“氣虛”之間的概念混淆。

3 臟氣分類中“氣分陰陽”學說的主要觀點及其不合理性

《中醫(yī)基礎理論》規(guī)劃教材以中國古代“氣分陰陽”學說為依據(jù),將陰陽學說的二分思維引入臟氣的分類方法,將“臟氣”分為“陰氣”(即“臟陰”)和“陽氣”(即“臟陽”)兩部分,認為“陰氣”(即“臟陰”)是“臟氣”中涼潤、寧靜、抑制的部分,“陽氣”(即“臟陽”)是“臟氣”中溫煦、興奮、推動的部分,“臟陰”“臟陽”共同組成了“臟氣”。例如,“心氣”分為“心陰”和“心陽”兩部分,“心陰”和“心陽”共同組成了“心氣”;心陽溫煦心脈并推動和興奮心臟搏動,促進血液運行;心陰涼潤心脈并抑制和寧靜心臟搏動,心陽與心陰協(xié)調(diào)平衡,則心臟搏動不快不慢,血液運行不疾不緩,從而保持生理常態(tài)[3]81。其他四臟的“臟氣”分類亦然,如“腎氣由腎精所化,又分為腎陰、腎陽兩部分”[18]。持該觀點的學者認為,按照“氣分陰陽”學說,五臟的“陰虛”是指其陰氣(即“臟陰”)不足,五臟的“陽虛”是指其陽氣(即“臟陽”)不足,五臟的“氣虛”是指陰氣(即“臟陰”)與陽氣(即“臟陽”)的對等俱虛。臟氣虛若偏重“臟陰”不足而呈現(xiàn)虛熱征象,即為臟陰虛證;若偏重“臟陽”不足而出現(xiàn)虛寒征象,即為臟陽虛證;若出現(xiàn)“臟陰”“臟陽”的對等俱虛而既無虛寒征象也無虛熱證象,則是臟氣虛證。如心陰虛證有虛熱癥狀,心陽虛證有虛寒癥狀,而心氣虛證則既無熱象也無寒象,只有少氣無力等氣虛征象[19]。持該觀點的學者還認為,依照“氣分陰陽”學說,“陰虛”是“氣”中屬“陰”的氣虧虛,屬“陰”的氣乃“氣”的一部分,部分與整體無法構(gòu)成“兩虛”,故“氣陰兩虛”證是不存在的[20]。

《中醫(yī)基礎理論》規(guī)劃教材以“氣分陰陽”的二分思維將“臟氣”分為“臟陰”“臟陽”兩部分[3]20,從而將“陰虛”“陽虛”歸屬于“氣虛”的概念范疇,糾正了傳統(tǒng)認識中“陰虛”與“精虛”“血虛”“津液虧虛”之間的概念混淆。同時,將“陽虛”也歸屬于“氣虛”范疇,糾正了陽虛為氣虛進一步發(fā)展的傳統(tǒng)認識。但是,這種基于二分思維的“氣分陰陽”臟氣分類方法,又引起了新的學術混亂,其無法合理解釋相關中醫(yī)基本理論,也與臨床實際嚴重不符。例如,按照臟氣分類的“氣分陰陽”學說,當今臨床上所謂的“氣虛”,即為陰氣與陽氣的對等俱虛,如肺氣虛即是肺陰和肺陽俱虛并且程度相等。假若此論能夠成立,那么在臨床組方治療氣虛證時,即既可以直接選用補氣藥,也可以同時選用補陰藥和補陽藥并使藥力均衡,如肺氣虛證既可用黃芪、人參等補氣藥直接治之,也可用麥冬、百合等補陰藥與干姜、肉桂等補陽藥同用并使兩者藥力平衡而治之。此種配伍方法顯然不符合中醫(yī)的臨床用藥實際,也與臨床治療原則相違背,并且混淆了氣虛證和陰陽兩虛證。再如,氣虛可以導致血瘀而形成氣虛血瘀證,但若依照“氣分陰陽”學說“氣虛是陽氣和陰氣的對等俱虛”觀點,就不能合理解釋氣虛血瘀病機。因為依據(jù)“氣分陰陽”分類方法,陽氣主推動,陰氣主抑制,現(xiàn)推動力和抑制力對等不足,按理是不會影響血液循行而出現(xiàn)血行瘀滯的。因此,僅從氣虛血瘀的病機方面考量,基于“二分思維”的“氣分陰陽”學說即無法對其進行合理解釋。又如,按照“氣分陰陽”學說進行推論,氣陰兩虛證為邏輯學上的悖論,如果該說能夠成立,則否定了氣陰兩虛證的客觀存在。眾所周知,清代吳坤安在《傷寒指掌》中首次提出了“氣陰兩虛”證名,其后的《丁甘仁醫(yī)案》《金子久醫(yī)案》《張聿青醫(yī)案》《沈菊人醫(yī)案》《馬培之醫(yī)案》等也對其有明確論述,說明該證早在清末民初已被確立[21]。另據(jù)筆者在“中國知網(wǎng)”查閱,僅2000年之后發(fā)表的學術論文中,以“氣陰兩虛”證名為主題的有400多篇,并有100多位研究生在其學位論文標題中使用了“氣陰兩虛”證名。由此可見,氣陰兩虛證早已得到廣泛學術共識,“氣分陰陽”學說否定氣陰兩虛證候的客觀存在難以得到學術界認可。筆者認為,以“氣分陰陽”學說對待臟氣的分類,是不加選擇地機械套用陰陽學說“二分思維”的結(jié)果,在理論上不能自圓其說,也與臨床實踐甚不契合,應當予以摒棄。

4 基于三分思維的廣義臟氣“一分為三”分類方法

當代哲學認為,“一分為二”認識方法與“一分為三”認識方法是可以并存互補的,“一分為二”偏重于對事物性質(zhì)的認識,“一分為三”偏重于對事物存在的認識[22]。因此,在對“臟氣”等事物存在進行具體分類的時候,除可采用“一分為二”思維方法外,也可以采用“一分為三”思維方法。當然,在分析“臟氣”的各個組成部分之間關系時,可以將“一分為三”思維與“一分為二”思維綜合運用,以使分析臻于全面。就中醫(yī)氣學理論而言,《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)將中國古代陰陽學說引入中醫(yī)基礎理論,使陰陽學說成為了中醫(yī)重要的說理工具[23],隋代楊上善在闡述《內(nèi)經(jīng)》陰陽學說相關內(nèi)容時首次使用了“一分為二”之語[24],因此,《內(nèi)經(jīng)》陰陽學說觀點充分體現(xiàn)了“一分為二”哲學思想。但是,與此相應,《內(nèi)經(jīng)》也廣泛采用了“一分為三”思維,如其提出的“三焦”“三陰三陽”“三部之氣”“開闔樞”等概念,皆彰顯著“一分為三”的思維方法[25-26]。因此,作為中醫(yī)經(jīng)典著作的《內(nèi)經(jīng)》在對事物存在和性質(zhì)進行分析時,也充分體現(xiàn)著“一分為二”思維和“一分為三”思維的有機結(jié)合,并非以“一分為二”思維一以貫之。

如上所述,《中醫(yī)基礎理論》規(guī)劃教材以“氣分陰陽”學說對待臟氣的分類,雖然糾正了傳統(tǒng)認識中“陰虛”“陽虛”“氣虛”的內(nèi)涵不清,卻又導致了新的學術混亂。究其原因,主要在于思維固化而機械地套用了陰陽學說的二分方法。筆者認為,《內(nèi)經(jīng)》除二分思維外,也存在著三分思維,若在臟氣的分類方法上摒棄“氣分陰陽”學說,轉(zhuǎn)而采取“一分為三”的分類方法,則既能解決傳統(tǒng)認識中“陰虛”“陽虛”“氣虛”內(nèi)涵不清問題,實現(xiàn)“氣分陰陽”學說糾正傳統(tǒng)認識偏差的初衷,又能避免“氣分陰陽”學說引發(fā)的新的學術混亂,從而使中醫(yī)氣學理論臻于完善,并有效指導中醫(yī)臨床實踐。

若以“一分為三”思維對待臟氣的分類,則廣義“臟氣”可分為臟之陰氣(即“臟陰”)、臟之陽氣(即“臟陽”)和臟之中性的氣(即狹義的“臟氣”,其性中和而無陰陽偏性)三部分,如心氣(廣義)可分為心陰、心陽和心氣(狹義)三部分,其余四臟類推。三者所對應的虛性證候,分別是臟陰虛證、臟陽虛證、臟氣(狹義)虛證。臟陰虛證出現(xiàn)虛熱癥狀,臟陽虛出現(xiàn)虛寒癥狀,臟氣(狹義)虛證指的即是當今臨床所謂的一般意義上的臟氣虛證,其無寒熱偏性,故無熱象和寒象。例如,心氣虛(廣義)證分為心陰虛證、心陽虛證、心氣虛(狹義)證,心陰虛證出現(xiàn)虛熱癥狀,心陽虛出現(xiàn)虛寒癥狀,心氣(狹義)虛證指的即是當今臨床上所謂的一般意義上的心氣虛證,其無寒熱偏性,故無熱象和寒象,只有一般的氣虛癥狀。如此,則不但糾正了傳統(tǒng)認識的概念混淆,也避免了“氣分陰陽”學說帶來的新的學術混亂,不但解決了長期尚未解決的理論問題,也能夠有效指導中醫(yī)臨床診療。例如,傳統(tǒng)認識混淆了“陰虛”與“精虛”“血虛”“津液虧虛”之間的概念,現(xiàn)所采用的廣義臟氣三分法則可有效對其進行糾正。因為在廣義臟氣的“一分為三”分類方法中,物質(zhì)層面的“陰”屬于廣義的“氣”的范疇,與“精”“血”“津液”屬于不同范疇的物質(zhì),故“陰虛”與“精虛”“血虛”“津液虧虛”之間就不存在概念混淆問題。對于傳統(tǒng)認識中將陽虛視為氣虛的發(fā)展問題,廣義臟氣“一分為三”分類方法也可合理地予以糾正。因為在廣義臟氣三分思維模式下,臟陽(如心陽)、臟陰(如心陰)、狹義臟氣(如狹義的心氣,亦即臨床所謂的一般意義上的心氣)屬于同一層次的概念,心陽虛證、心陰虛證、狹義的心氣虛證各自內(nèi)涵獨立,互不包容,故心陽虛與心氣虛(狹義)為各自獨立的臨床證型,這樣就有效地解決了氣虛和陽虛概念交叉混淆問題。也正因為如此,狹義的心氣虛可以與心陰虛、心陽虛同時出現(xiàn),從而形成心之虛性病機中的“氣陰兩虛”和“氣陽兩虛”。而臨床上所謂的心氣虛屬于廣義臟氣三分法中的狹義心氣虛,與心陽虛和心陰虛無涉,氣虛而推動力減弱則可形成氣虛血瘀證。如此,也有效避免了“氣分陰陽”學說無法合理解釋氣虛血瘀病機,否定氣陰兩虛證的客觀存在的弊端。

依據(jù)廣義臟氣“一分為三”分類方法,可對五臟主要生理功能暫作以下解釋。臟氣(廣義)分為臟陰、臟陽、臟氣(狹義)三部分,“臟氣(狹義)”即是臨床實踐和學術交流中所謂的“臟氣”。如心氣(廣義)分為心陰、心陽、心氣(狹義)三部分,平素常說的“心氣”指的即是“心氣(狹義)”。臟氣(狹義)主推動和固攝,臟陽主溫煦、興奮、推動,臟陰主涼潤、寧靜、抑制。廣義心氣由心陰、心陽、心氣(狹義,下同)三部分組成,心氣的推動作用推動血液運行,心氣的固攝作用固攝血液循于常道;心陽的興奮、溫煦作用促進心氣的推動和固攝作用,心陰的寧靜、涼潤作用又使其不致太過。對于肺而言,肺氣的推動作用推動肺臟主司呼吸而吸清呼濁,其固攝作用使清氣潛降于內(nèi);肺陽的興奮、溫煦作用促進肺氣的推動和固攝作用,肺陰的寧靜、涼潤作用又使其不致太過。對于脾而言,脾氣推動作用推動脾主運化,其固攝作用固攝血液不致外溢;脾陽的興奮、溫煦作用促進脾氣推動和固攝功能,脾陰的寧靜、涼潤作用又使其不致太過。對于肝而言,肝氣的推動作用使肝主司疏泄,肝氣的固攝作用使血能收藏;肝陽的興奮、溫煦作用促進肝氣的推動和固攝作用,肝陰寧靜、涼潤作用又使其不致太過。對于腎而言,腎氣的推動作用促進水液代謝,腎氣的固攝作用封藏腎精于內(nèi);腎陽的興奮、溫煦作用促進腎氣的推動和固攝作用,腎陰的寧靜、涼潤作用又使其不致太過。

5 結(jié)語

在中醫(yī)“臟腑精氣陰陽”理論體系中,氣虛、陽虛、陰虛、精虛、血虛、津液虧虛等所謂的“六虛”,乃中醫(yī)臨床常見證候。然而,由于學者長期對“氣”“陽”“陰”“精”“血”“津液”概念的認識不同,故在“六虛”證候的內(nèi)涵及其相互關系方面長期存在明顯爭議,其中以“陰虛”與“血虛”“精虛”“津液虧虛”之間、“陽虛”與“氣虛”之間的概念混淆表現(xiàn)尤為突出,致使部分學者將血虛證、精虛證、津液虧虛證混同于陰虛證,將氣虛證混同于陽虛證,嚴重影響臨床診斷與治療,也導致相關中醫(yī)科研結(jié)論因診斷標準存在異議而無法評價。在中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展突飛猛進的當代,如果這些中醫(yī)學最基本的名詞概念和證型內(nèi)涵仍然無法統(tǒng)一,則中醫(yī)學術的創(chuàng)新發(fā)展即缺乏必需的基本理論基礎。有鑒于此,近年來的中醫(yī)本科《中醫(yī)基礎理論》規(guī)劃教材,在“臟氣”的分類方法上,引入了中國古代哲學“氣分陰陽”學說,以“一分為二”思維對臟氣進行分類,從而將“陰虛”與“血虛”“精虛”“津液虧虛”“氣虛”與“陽虛”區(qū)分開來,糾正了傳統(tǒng)認識對有關證候內(nèi)涵的模糊不清,具有一定的積極意義。但是,由于其機械地套用了陰陽學說的二分思維,故又導致了新的學術混亂,其混亂程度較之傳統(tǒng)認識更加嚴重。筆者認為,陰陽學說作為中國古代哲學重要思想和中醫(yī)學重要理論基礎,充分彰顯了二分思維,但在對待具體事物分類時,二分思維并不具有排他性,《內(nèi)經(jīng)》即有諸多采取三分思維對待具體事物分類的例證。筆者在長期的理論研究和臨床實踐過程中認識到,在“臟氣”的分類方法上,擺脫“氣分陰陽”的二分思維桎梏,轉(zhuǎn)而以三分思維對待“臟氣”的分類,則既能有效糾正“陰虛”“陽虛”與“血虛”“精虛”“津液虧虛”“氣虛”間的概念混淆,又能有效避免引發(fā)新的學術混亂。