楊 磊,遲浩然,杜 松,劉寨華

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

中醫(yī)古籍中脈診論述豐富,元代戴啟宗明確提出“分、合、偶、比、類”的脈診思想,其中,“分”是指對具體一種脈象的認識,“合”則是對合眾脈象的闡發(fā),即相兼脈。然,歷代醫(yī)家對單一脈的描述較多,相兼脈的闡發(fā)相對較少。通過前期研究,我們發(fā)現(xiàn)沉細脈具有一定理論價值,但其古籍論述相對分散,缺乏系統(tǒng)梳理總結(jié)。沉細脈為沉脈與細脈的相兼脈。西晉王叔和《脈經(jīng)》曰“沉脈,舉之不足,按之有余”[1],清代張璐《診宗三昧》曰“細脈者,往來如發(fā)而指下顯然”[2]。我們知道,相兼脈為所兼之脈性質(zhì)的相合或加倍[3],因此沉細脈兼具沉、細二脈的脈象與性質(zhì)。本文基于沉細脈古代文獻相關(guān)記載,對沉細脈的所主證候及所見病證進行理論探討,豐富沉細脈理論內(nèi)涵,以期進一步拓寬沉細脈臨證應(yīng)用。

1 沉細脈所主證候

明代李時珍《瀕湖脈學(xué)》曰“沉脈主里,主寒主積。有力痰食,無力氣郁”[4]。明代李中梓《診家正眼》曰“細主氣衰,諸虛勞損”[5]。清代陳修園《醫(yī)學(xué)實在易》總結(jié)為“沉為主里……細主諸虛”[6]?？梢?沉細脈應(yīng)兼具沉、細二脈的證候特點。梳理古籍記載,沉細脈所主證候主要包括以下三方面。

1.1 主陽虛證

清代王邦傅《脈訣乳?！吩?“今脈見沉,是為陽虛”[7]。清代張璐《診宗三昧》云“細為陽氣衰弱之候”[2]。沉細二脈可單獨指陽虛,也可二脈相兼主陽虛。清代黃蘊兮《脈確》曰“浮細屬陰虛,多盜汗;沉細屬陽虛,多自汗”[8]。細主一身氣血虛衰,而虛衰有陽虛、陰虛之別。細脈見浮為陰虛,細脈見沉為陽虛,清代李延昰《脈訣匯辨》亦云“大都浮而細者屬之陽分……沉而細者屬之陰分”[9]。陽氣虛衰,氣的推動作用減弱,脈氣無力鼓動升舉脈道,脈位下沉,脈形細小,故脈見沉細。

1.2 主寒證

宋代許叔微《普濟本事方》曰“沉細為冷”[10]。清代郭元峰《脈如》描述,“至有如細之脈,或因暴受寒冷,痛極壅塞經(jīng)絡(luò),致血沉細不得宣達,是細不得概言虛,而可誤施滋補,固結(jié)邪氣也”[11]。這里的邪氣為寒邪。清代黃宮繡《脈理求真》亦曰“細而兼沉,則為寒氣內(nèi)中”[12]。寒邪客脈,或由陽氣虛衰,其溫煦、氣化功能減弱,內(nèi)生寒邪;或由外寒直中入里壅塞經(jīng)絡(luò),使血脈收引、凝滯,脈道收縮下沉,故見沉細之脈。

1.3 主濕證

明代李中梓《醫(yī)宗必讀》言“沉細虛濕”[13]43。清代姚球《傷寒經(jīng)解》曰“沉細主濕”[14]。沉脈主里,細脈主濕,沉細脈所主之濕更偏向于內(nèi)生之濕,或由陽氣虛衰,氣化功能失司,水液代謝異常而致濕濁彌漫。濕性重濁,易下趨,脈象可表現(xiàn)為脈體趨下;濕邪遏氣機,損陽氣,機體陽氣被濕所持,陽氣痹阻,氣血不宣,脈道不充,故脈來細。金代成無己言“濕家之脈當沉細”[15]。

由上可見,沉細脈所主證候主要為陽虛、寒與濕之證。這三者之間是相互聯(lián)系的,陽氣虛衰,其推動、溫煦、氣化功能減弱,由此生寒、生濕,寒濕二邪進而更會郁遏陽氣,加重陽虛。

2 沉細脈所見病證

沉細脈作為一種臨床常見的相兼脈,常出現(xiàn)在各種病證中?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)外科學(xué)》《中醫(yī)婦科學(xué)》等教材中沉細脈出現(xiàn)頻次繁多,所見病證非常廣泛。如沉細脈在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中出現(xiàn)90次,所見病證為哮病、泄瀉、腹痛、水腫、癃閉、尿濁等;在《中醫(yī)外科學(xué)》出現(xiàn)103次,所見病證為內(nèi)陷、男性不育、油風(fēng)、凍瘡、紅蝴蝶瘡、乳癖等;在《中醫(yī)婦科學(xué)》中出現(xiàn)49次,病證有不孕、月經(jīng)先期、崩漏、痛經(jīng)、閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征等[16]。由此可見,沉細脈所見病證包含全身多系統(tǒng)疾病。在古代文獻中就有“沉細內(nèi)積”“沉細乳結(jié)”“沉細痹濕”“沉細為陰癢”的論述,在沉細脈所見的眾多病證中,其與內(nèi)積、乳結(jié)、痹濕及陰癢病證密切相關(guān)。

2.1 內(nèi)積

沉細脈見內(nèi)積。朱丹溪有言“凡陰寒凝結(jié),由漸而成者,俱謂之積。故曰諸積,非有一例之證象也,但有一定沉細之脈象”[17]。明代汪宦《脈理集要》中云“沉細候積……沉細內(nèi)積”[18]。積的概念最早源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,字義為聚集、凝集、留聚、重疊之意,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝脾腫大、增生性腸結(jié)核、腹部腫瘤等疾病可歸屬積證范疇[19]。

腫瘤病病機為本虛標實[20]。明代李中梓《醫(yī)宗必讀》云“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”[13]278。正虛是腫瘤發(fā)生發(fā)展的前提。人體正氣不足,邪氣必湊,氣滯、血瘀、痰飲、寒濕、瘀毒等病理因素不斷膠結(jié),瘤體在邪氣刺激下持續(xù)發(fā)生發(fā)展;且正氣不足,氣的固攝力量薄弱,對瘤體生長的約束作用減少,腫瘤的生長速度會大大加快[21]。張元素言“養(yǎng)正積自除”。古代醫(yī)家較早認識到正虛是導(dǎo)致腫瘤生發(fā)的基礎(chǔ),并逐漸發(fā)展了“扶正培本”治療腫瘤的學(xué)術(shù)思想[22]。沉細脈主里證,正氣不足,不能鼓動充盈脈道,脈多呈沉細無力之象。沉細脈亦主寒,《靈樞·百病始生》曰“積之始生,得寒乃生”[23],寒邪厥逆向上,氣機郁滯不利,逐漸發(fā)為積證[24]。張仲景《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》中曰“諸積大法,脈來細而附骨者,乃積也”[25]43。由此可見內(nèi)積之癥與沉細脈的密切聯(lián)系。鄭夢夢等[26]認為積聚內(nèi)結(jié)會見沉脈,腫瘤晚期正氣虛衰可見沉細脈。

2.2 乳結(jié)

沉細脈見乳結(jié)。脈診是小兒診病辨證的主要手段之一。張景岳言“故凡診小兒,既其言語不通,尤當以脈為主,而參以形色聲音,則萬無一失矣”[27]。南宋劉昉《幼幼新書》曰“沉細為乳結(jié)”[28]。小兒乳結(jié),即小兒乳食不化。明代薛鎧《保嬰撮要》曰“沉主乳食難化,沉細主乳食停滯”[29]。王肯堂進而簡練為“沉細脈,乳食不化”[30]。小兒乳食不化見沉細脈,為沉細脈主寒所致。

隋代巢元方《諸病源候論》曰“小兒宿食不消者,脾胃冷故也”[31]。小兒形氣未充,對飲食精微等營養(yǎng)物質(zhì)需求較大,而其臟腑嬌嫩,脾氣不足,對攝入體內(nèi)的精微物質(zhì)運化不及,這兩者之間的平衡關(guān)系較難把控,常常出現(xiàn)乳(飲)食不化、停滯等脾胃失常表現(xiàn)。脾胃受寒,更易影響脾胃正常的攝納與運化之間的平衡關(guān)系,出現(xiàn)乳食不易消化等情況。沉細脈主寒,寒傷脾胃,乳食不消,故小兒乳結(jié)可見沉細脈。沉細脈見乳結(jié)之癥,多因寒與冷作用于小兒脾胃,致小兒脾胃失常,乳食難化,其核心還是為沉細脈主寒主冷證的延伸。南宋劉昉在《幼幼新書》之后注解道“沉細為乳結(jié)。亦為冷。言其脈細小而沉也”[28]。清代張璐在《診宗三昧》書中更補充為“沉細為冷乳不消”[2]58。

2.3 痹濕

沉細脈見痹濕。明代李時珍《瀕湖脈學(xué)》曰“沉細痹濕”[4]。清代潘楫《醫(yī)燈續(xù)焰》注解為“沉為里,細為濕,沉細定成痹濕”[32]。沉細痹濕,除理解為濕邪痹阻、脈道不通暢流利致脈象沉細外,更是指濕痹之病。

濕痹之名最早見于張仲景《金匱要略》[33],《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》言“太陽病,關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹”[25]8。濕痹為濕邪兼夾風(fēng)寒邪氣流注關(guān)節(jié),導(dǎo)致肢體痹阻而生發(fā)熱疼痛之病。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄》亦曰“濕痹者,癥似痙候,其脈沉細,關(guān)節(jié)疼痛,而覺煩悶者是也”[34]。濕邪阻滯經(jīng)脈,故關(guān)節(jié)疼痛;濕邪蒸騰于內(nèi)不舒化熱,故發(fā)熱煩悶。濕痹為病,濕為主要病理因素外,更有虛的方面。濕痹屬現(xiàn)代風(fēng)濕類疾病,臨床上,糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病治療中發(fā)揮著不可替代的重要作用。糖皮質(zhì)激素可快速降低疾病活動度,改善患者癥狀及機體免疫功能,而大量使用會形成激素依賴,使機體傷陰耗氣,進而陰損及陽,出現(xiàn)陽虛證甚至陰陽兩虛之狀[35]。吳生元教授根據(jù)臨床上風(fēng)濕病患者多見陽虛證或寒濕之象,認為風(fēng)濕病以陽虛為內(nèi)因,寒濕為外因,陽虛邪湊是其主要病機[36]。沉細脈主陽虛,主寒主濕,故風(fēng)濕類疾病以沉細脈為多見。

2.4 陰癢

沉細脈見陰癢。陰癢即陰部瘙癢,病機主要與蟲食所為、肝經(jīng)濕熱及腎氣虧虛有關(guān)[37]。清代管玉衡《診脈三十二辨》曰“尺沉腎寒,主腰背冷痛,男子精冷,女子血結(jié),沉細為陰癢”[38]。其以沉細脈論述陰癢之腎虛病機。沉細脈主虛主濕,陰癢病機以腎虛為本,濕邪為標,乍感風(fēng)邪則發(fā)作。故腎氣虧虛型陰癢以沉細脈為多見[37]。李伯華認為腎開竅于二陰,腎元虛損是老年人陰部瘙癢的主要病因病機,其中偏腎陰虛者脈象細數(shù)無力,偏腎陽虛者脈象沉緩無力,腎陰陽兩虛者,二者兼見[39]。

3 結(jié)語

綜上所述,基于古籍文獻梳理,沉細脈所主證候以陽虛、寒、濕為主,所見病證多為內(nèi)積、乳結(jié)、痹濕及陰癢等。沉細脈證候?qū)訇?所見病證亦多屬陰,故清代周學(xué)霆《三指禪》曰“沉細為陰”[40]。

張山雷《脈學(xué)正義》書中言“四診之序,望問為先,切脈居后。非脈法之不足憑也,蓋察脈以審病,只是參考病理之一端,萬不能不論聲色形證,僅據(jù)脈理以審定其為寒為熱”[41]。脈診雖是四診主要內(nèi)容,但只是臨床診病辨證的輔助手段之一。臨證不能只以脈象勘定病證,或以脈為首,而是要四診合參,綜合分析,必要時還可舍脈從癥[42]。沉細脈所見的上述病證,其某證型或病機與沉細脈主證有內(nèi)在聯(lián)系,故古籍載為“沉細內(nèi)積”“沉細乳結(jié)”“沉細痹濕”“沉細為陰癢”,但并非上述病證定見沉細脈,或沉細脈定見上述病證。臨證見到沉細脈時可聯(lián)系古籍論述,分析病人是否有腫瘤積聚、乳食不消、濕痹、陰癢等潛在病證或既往病史。臨床辨治上述病證時,可從沉細脈所主之陽虛、寒與濕等證認識疾病,以便指導(dǎo)臨床,精準遣方用藥。