林振坤,宋文集,祝維峰,林明欣

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣州 510130;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510006;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣州 510360;4.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

呂楚白(1869—1942),名紹衍,祖籍廣東鶴山,出身世醫(yī),為近現(xiàn)代嶺南醫(yī)派早期代表性醫(yī)家。嶺南醫(yī)史學(xué)者吳粵昌(1915—1989)曾將其與楊鶴齡(1875—1954)、郭梅峰(1879—1970)、呂安卿(1876—1950)并稱近代“嶺南四大家”,認(rèn)為此四家“形成了嶺南醫(yī)派的奠基人”“開創(chuàng)了嶺南醫(yī)家的新風(fēng)氣”[1]9-15。

呂楚白以婦兒科見長,祖父呂德基、父親呂艾棠均以醫(yī)為業(yè),堂弟呂安卿亦以婦兒科聞名,家學(xué)深厚。呂楚白為廣州醫(yī)學(xué)衛(wèi)生社第二期社員[2],后任教于光漢中醫(yī)學(xué)校、廣東中醫(yī)藥專門學(xué)校、華南國醫(yī)學(xué)院,不少現(xiàn)代廣東省、市名老中醫(yī)如林夏泉、周子容、陳敬紹、劉瑞霖、雷仁生等均為呂氏門人。呂楚白編有《婦科纂要講義》《幼科要旨講義》和《內(nèi)科纂要講義》等教材,現(xiàn)僅前二種可見,其醫(yī)案收錄于《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》(以下簡稱《選編》)。一直以來罕有對(duì)呂楚白學(xué)術(shù)思想之系統(tǒng)梳理,茲作一初步之研究。

1 學(xué)術(shù)淵源

1.1 受益于清中葉以來各家學(xué)說在廣東之傳播

清代廣東自嘉道間阮元(1817—1826)督粵,刻書之風(fēng)大振,漸成近代中國出版業(yè)之中心,醫(yī)書出版呈現(xiàn)一片繁榮景象,各家學(xué)說遂在廣東廣泛傳播[3-4]?！秼D科纂要講義》《幼科要旨講義》中即可見各家學(xué)說于呂氏婦兒科學(xué)術(shù)之影響。

《婦科纂要講義》編撰體例上直接效仿王肯堂《女科證治準(zhǔn)繩》,內(nèi)容上大部分論述、附方皆節(jié)取、改編自《古今圖書集成醫(yī)部全錄-婦科》(以下簡稱《醫(yī)部全錄·婦科》)《女科證治準(zhǔn)繩》《傅青主女科》和程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》。此外,其論霍亂出自王孟英《霍亂論》,論瘧疾摘自費(fèi)伯雄《醫(yī)醇剩義》,痰飲的一些內(nèi)容源自唐容川《金匱要略淺注補(bǔ)正》,最后一節(jié)“陰挺論治”則摘自陳修園《女科要旨》。

其中,《醫(yī)部全錄·婦科》當(dāng)是呂楚白借以掌握歷代醫(yī)家論治婦科諸疾的基本文本?！秼D科纂要講義》中呂氏對(duì)各家學(xué)說之摘參,很多即來自《醫(yī)部全錄·婦科》,尤其是各章節(jié)“總論”“說要”“論”一類的導(dǎo)論文字。呂氏一些學(xué)術(shù)主張,亦可在《醫(yī)部全錄·婦科》中找到依據(jù)。如認(rèn)為婦科血病總的病機(jī)是“沖任虛損,不能互相滋養(yǎng)”[5]28a,當(dāng)源自《醫(yī)部全錄·婦科》中《婦人大全良方》《濟(jì)生方》的論述,其 “補(bǔ)脾固腎”的治法,亦是綜合了陳自明、嚴(yán)用和兩家的主張。

《婦科纂要講義》中一些呂氏的經(jīng)驗(yàn)方與家傳方亦多與《醫(yī)部全錄·婦科》《女科證治準(zhǔn)繩》和《傅青主女科》,與前兩者常引錄的《婦人大全良方》關(guān)系亦十分密切。如崩漏門烏鲗骨散[5]29a,是呂楚白父親呂艾棠所制,治血崩心痛“屢驗(yàn)”,其實(shí)為《婦人大全良方·卷一調(diào)經(jīng)門·婦人殺血心痛方論》之附方加味。又如帶下門呂艾棠驗(yàn)方加減利火湯[5]45b,原方出自《傅青主女科》。再如胎前產(chǎn)后門之催生湯、縮胎散、榆皮內(nèi)補(bǔ)散[5]78a-80a,呂楚白言催生湯“分兩由先祖德基公訂過,百發(fā)百中”,原方是《女科證治準(zhǔn)繩·卷四胎前門·催生法》之加味芎歸湯;縮胎散與榆皮內(nèi)補(bǔ)散則為呂楚白經(jīng)驗(yàn)方,前者為《女科證治準(zhǔn)繩·卷四胎前門·逐月養(yǎng)胎法》所附“張氏方”加味,榆皮內(nèi)補(bǔ)散則是呂楚白將《女科證治準(zhǔn)繩》之榆白皮散與內(nèi)補(bǔ)丸合為一方?？梢?在呂氏婦科學(xué)術(shù)體系形成中,《婦人大全良方》《女科證治準(zhǔn)繩》與《傅青主女科》等占有相當(dāng)重要之地位。

《幼科要旨講義》則基本以《醫(yī)宗金鑒·編輯幼科雜病心法要訣》(以下簡稱《醫(yī)宗金鑒·幼科》)為藍(lán)本,內(nèi)容多節(jié)取、改編自《醫(yī)宗金鑒·幼科》《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)部全錄·幼科》、章虛谷《醫(yī)門棒喝》、費(fèi)伯雄《醫(yī)醇剩義》、唐容川《中西醫(yī)匯通精義》與沈金鰲《雜病源流犀燭》等,還有嶺南兒科名著——程康圃《兒科秘要》。劉小斌教授曾言《幼科要旨講義》與楊鶴齡《兒科經(jīng)驗(yàn)述要》有相似之處[4]452,實(shí)為誤解。實(shí)際卻是楊氏刊于1949年的《兒科經(jīng)驗(yàn)述要》襲取了《兒科秘要》的部分內(nèi)容,后者首刊于1893年,而《幼科要旨講義》約編于1924年,呂氏較之楊氏年長,故斷無參考或抄襲楊氏之理,真正影響呂楚白的當(dāng)是程康圃《兒科秘要》。

據(jù)劉小斌教授考證[4]695-739,從道光至宣統(tǒng)年間(1821—1911),諸如王肯堂《證治準(zhǔn)繩》、沈金鰲《沈氏尊生方》、陳修園《南雅堂醫(yī)學(xué)全集》與傅青主醫(yī)籍,以及王孟英、章虛谷、費(fèi)伯雄等人的醫(yī)著均在廣東多次出版,《醫(yī)學(xué)心悟》在乾隆年間已有廣東刻本。出生于同治八年的呂楚白顯然得益于此一形勢。可見,在近代嶺南醫(yī)派的發(fā)展過程中,醫(yī)書出版的繁榮起著重要的推動(dòng)作用。

1.2 吸納嶺南民間醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)

《選編》共收錄呂楚白醫(yī)案47則,這些醫(yī)案展示了呂氏鮮明的臨證風(fēng)格,其中突出的一點(diǎn),是其對(duì)嶺南藥材的吸納與運(yùn)用,體現(xiàn)了呂氏學(xué)術(shù)與嶺南民間醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的深刻聯(lián)系。

如蒟葉,其能祛風(fēng)除濕消腫之外,兼下氣溫中,呂楚白以之配牽牛子、竹蜂、厚樸等治氣膨腹脹而喘[6]36;或與芡實(shí)、淮山藥、益智、貫眾等合用,以治風(fēng)濕帶下[6]87;或配牽牛子、寬筋藤、防己等用于風(fēng)濕腳腫[6]102-104。

又如竹蜂,亦是呂楚白較為常用嶺南特色藥材,性寒無毒,呂氏廣泛用于癲癇[6]47-48、麻疹[6]61、疳積[6]68、咳嗽[6]17-18、咳喘[6]23、咳血[6]22-23、吐血[6]32等,以清肝經(jīng)之郁熱,兼平肝降氣化痰。

古勞茶為呂楚白家鄉(xiāng)——鶴山特產(chǎn),其中的古勞銀針極負(fù)盛名,清代行銷海內(nèi)外,為廣東名茶。以之入藥,蓋為鶴山一帶民間土法。呂楚白以之配竹蜂、柿蒂、桑葉、菊花、杏仁、地龍等以治風(fēng)熱夾痰之咳喘[6]23,或與柿蒂、蠟梅花、垂絲柳、杏仁、枇杷葉等用于“出麻早收,余毒未清,喘促咳嗽,不思食”[6]61,知其清熱而具疏風(fēng)之功,消滯而兼化痰之能。

寄生在嶺南有著豐富的藥物資源與臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。呂氏醫(yī)案中使用的寄生有桑寄生、黃皮寄生、杉寄生,均可祛風(fēng)除濕,又各具特性,桑寄生養(yǎng)血固腎安胎,具滋補(bǔ)之性,呂氏常重用(五錢至一兩)以治妊娠、產(chǎn)后諸疾或腎虛崩漏之證[6]73-74,87-90,103-104;黃皮寄生性味甘澀、微溫,歸肺、胃、肝經(jīng),功偏行氣解郁化滯,呂氏喜用于各種肝胃不和、中焦氣滯之證[6]36,70,72,93,102;杉寄生功同黃皮寄生,而兼能止咳祛痰,呂氏配仙鶴草、柿蒂、竹蜂等以治咳喘咳血[6]17-18,20。

與其他嶺南醫(yī)家一樣,呂楚白喜用花類藥。嶺南“三冬少雪,四季?；ā?花類資源豐富,喜用花類藥似乎是嶺南醫(yī)家特有的風(fēng)格,鄧鐵濤教授1980年代研究嶺南四大家之一的楊鶴齡時(shí)即注意到此一特點(diǎn)[7]111-112,而后不斷為其他研究者確認(rèn)[8]?；愃幹攸c(diǎn),郭梅峰《梅峰醫(yī)學(xué)》言“花者,華也,乃本草之精華。諸花皆散,故花可散邪,外感用之;花之氣味芳香,芳香可解郁,雜病亦用之?！端貑枴て娌≌摗酚性弧沃蕴m,除陳氣也’,故芳香、輕清之花類,有疏肝解郁之功致”[1]308-310。結(jié)合《梅峰醫(yī)學(xué)》中其他描述,可歸納出嶺南醫(yī)家于花類之基本認(rèn)識(shí),即除“旋覆獨(dú)降”外,“諸花皆升”,具升發(fā)宣散之性,故一可散邪,外感可用;二可宣發(fā)氣機(jī),疏達(dá)郁結(jié),雜病可用,且氣味芳香,芳香解郁,兼之“除陳氣”,可悅脾暢中?；愋晕抖嗥胶?故對(duì)于稟賦薄弱,氣陰易傷,脾胃常有濕滯困膩的嶺南人來說,尤為合適。但應(yīng)該指出的是,這些特點(diǎn)與嶺南醫(yī)家所用花類藥多為芳香甘平之品有關(guān),如楊鶴齡喜用素馨花、南豆花、白蓮花、玫瑰花、蠟梅花等[7]111,而郭梅峰則一生善用南豆花[1]42。呂楚白使用的花類有素馨花、合歡花、檳榔花、玫瑰花、厚樸花、野菊花、白杭菊、肉蔻花、蠟梅花、橘紅花、豆蔻花、旋覆花等,尤喜用素馨花,認(rèn)為其“舒肝解郁通風(fēng),為婦科妙品”,對(duì)“體虛不能過散者”,可用之以代柴胡[5]21b;他如蠟梅花、橘紅花、豆蔻花、肉蔻花等皆為他處罕見而嶺南獨(dú)有之品。

綜上可知,對(duì)嶺南民間醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的吸納,是呂楚白學(xué)術(shù)之另一淵源。

2 學(xué)術(shù)特色

2.1 善從肝論治內(nèi)婦兒諸疾

咳喘咯血,呂楚白既責(zé)之肺,亦責(zé)之肝,常肺肝同治,佐金平木與平肝寧肺相須并用。如久咳氣逆之屬水虧火旺者[6]17-18,于滋腎養(yǎng)陰、清肺化痰、止咳之外,加赭石、旋覆花、柿蒂。赭石平肝氣以助肺氣之降肅,旋覆降肺氣以助肝氣之平,柿蒂則降諸氣之上逆?？妊C[6]22-23,呂楚白常用竹蜂、柿蒂兩味。竹蜂善清肝經(jīng)之風(fēng)火痰熱,兼平肝降逆之功,配以柿蒂尤適于木火刑金之咳喘咳血。對(duì)中焦氣滯之胃氣痛[6]28-29、脅痛[6]35、腹脹[6]36、脾臟腫大者[6]36,呂楚白既重運(yùn)脾,更重在疏肝,強(qiáng)調(diào)疏肝以運(yùn)脾,喜用素馨花。對(duì)風(fēng)濕、筋骨痛之證[6]43-45,呂楚白亦從肝立意,實(shí)者祛風(fēng)活絡(luò)舒筋以順肝性,用寬筋藤、走馬胎、秦艽、石楠藤、老桑枝、絲瓜絡(luò)等;虛者養(yǎng)肝血、柔肝用,如雞血藤膏、桑寄生、石斛、白芍、知母、鱉甲、干地黃等。

婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)諸疾,治肝是呂楚白不可或缺之法?！秼D科纂要講義》言“治婦人經(jīng)病,當(dāng)以舒肝運(yùn)脾為先,而后別其陰陽,調(diào)其氣血”“胎前無病,宜服舒肝扶脾、養(yǎng)血清熱之品,有病當(dāng)以安胎順氣為先”[5]1a-2a。帶下無論屬肝經(jīng)濕熱、肝脾兩郁,抑或是脾虛受濕、任脈濕熱、濕痰流注等,均強(qiáng)調(diào)當(dāng)“佐以解郁舒肝”“使風(fēng)木不至閉塞于地中,則地氣自可升騰于天上,由是脾氣健運(yùn),而濕氣潛消,自無白帶下流之患矣”[5]41a。婦人產(chǎn)后,呂楚白認(rèn)為其本體氣血俱虛,又有瘀血留滯,易變生多證,如心痛身痛、譫語癲狂、中風(fēng)口噤等,故去瘀生新、補(bǔ)血養(yǎng)肝,對(duì)恢復(fù)產(chǎn)后陰陽平衡意義重大,其《婦科纂要講義》產(chǎn)后門諸方,亦無不以此為原則。

呂楚白于幼科諸疾亦重視從肝論治,如治小兒麻疹麻出不透,發(fā)熱咳嗆[6]61,所用清熱藥均為野菊花、梔子、竹蜂一類清肝之品;又如麻后腹瀉[6]62,以素馨花、金蟬蛻舒肝平肝,與益智仁、蒼術(shù)、麥芽、山藥、檳榔花等扶脾化滯之品同用;再如小兒疳積[6]68,從平肝扶脾入手,平肝如素馨花、金蟬花、珍珠草、梔子、燈心草、木賊草等。

2.2 婦科血病,重補(bǔ)脾固腎

呂楚白認(rèn)為婦人經(jīng)多“皆因脾虛所致”,“脾虛不能攝血”“當(dāng)以補(bǔ)脾養(yǎng)腎止血為先,兼固氣調(diào)血舒肝為佐”[6]6a,主用加減四物湯。該方以芪、術(shù)配大量杜仲、桑螵蛸、續(xù)斷補(bǔ)脾固腎,兩相并舉,歸、地、芍養(yǎng)血生血,氣血兩顧,而佐以炭藥如棕炭、荊芥炭止血治標(biāo),以之加減,“用之屢次奏功”。

崩漏之癥,呂氏認(rèn)為“實(shí)由沖任二脈虛損,不能互相滋養(yǎng)”,故“凡見血脫等證,必當(dāng)用甘藥,先補(bǔ)脾胃……使脾胃氣強(qiáng)……血自歸經(jīng),由是沖任自無虛損,且能互相滋養(yǎng)也,又安有崩中漏下之患哉”[6]28!然治此等證,當(dāng)先“急則治標(biāo)”,主張“先用肉桂炭二錢,飯湯送服,連服止崩湯,待血止后,再服加味八珍湯數(shù)服而愈”。其止崩湯重用破故紙、覆盆子、桑螵蛸固腎止崩,吳茱萸、煅龍骨、煅牡蠣斂陽澀氣,姜炭、棕炭、祈艾止血,呂楚白將此方稱為“治標(biāo)之法”,認(rèn)為不明治標(biāo)之法,“徒用補(bǔ)氣之藥治之,則血崩不止,必至于誤事”[6]35a。而加味八珍湯則是八珍湯加祈艾、陳皮而成,“為血崩止后,調(diào)和陰陽,培補(bǔ)氣血妙品”。此兩方均為呂楚白驗(yàn)方。

胎漏一癥,呂楚白認(rèn)為是沖任氣虛下陷,養(yǎng)胎之血亦隨之而下[6]84a。若屬脾腎虛寒,氣虛下陷者,主用益氣止血湯。益氣止血湯為呂楚白父親呂艾棠之經(jīng)驗(yàn)方,方中重用芪、術(shù)、杜仲、破故紙、續(xù)斷、棕炭以益氣補(bǔ)腎、固胎止漏,其中杜仲用一兩之多,合以熟地補(bǔ)血滋水,砂仁理氣安胎。呂楚白言此方“余屢用之,亦神效矣”。

綜上可知,呂楚白辨治經(jīng)多、崩漏、胎漏等婦科血病,補(bǔ)脾固腎是其根本大法,與《選編》呂楚白醫(yī)案可相印證,與呂安卿亦相似,蓋補(bǔ)脾固腎法論治婦科血病為呂氏家學(xué)。

2.3 組方精巧,用藥善于融合經(jīng)典藥材與地方草藥

呂氏臨證組方,不拘于成方,《選編》47則醫(yī)案幾乎無一案是成方或成方加減,多是據(jù)證立法,據(jù)法選藥組方,展現(xiàn)出鮮明的個(gè)人風(fēng)格。處方藥味不多,一般8～10味,最多不超12味,而藥量輕重謹(jǐn)明,如其治一老翁脾腎虧虛,寒飲內(nèi)停之痰咳,溫腎助陽之炮天雄、破故紙、核桃肉重用至八錢、一兩,而諸如陳皮、肉桂心、沉香則僅用數(shù)分[6]19-20。

其組方精于選藥,諳于配伍,故往往能一藥多顧,相須為用,絲絲入扣。如治一男久咳氣逆咽痛,而面色青黯,認(rèn)為屬水少火旺,“用代赭石二兩,熟硼砂錢半,正柿蒂一兩,旋覆花三錢,正川貝三錢,鹿銜草五錢,阿膠珠三錢,紫菀三錢,麥冬三錢”[6]17-18。方中鹿銜草補(bǔ)腎益精,兼主新久咳嗽[9]4742,阿膠“氣味俱陰,既入肝經(jīng)養(yǎng)血,復(fù)入腎經(jīng)滋水……既能潤肺,復(fù)能趨下降濁,使痰不至于上逆”[10]1439,麥冬滋陰潤肺,主肺燥干咳、陰虛勞咳[10]1239,此三者補(bǔ)益肺腎之陰,壯水以制陽光涵陽,而兼有止咳之功;川貝、紫菀相伍,化痰止咳,潤而不燥;硼砂甘咸涼,“能解上焦胸膈肺分之痰熱……主消痰、止嗽、喉痹”[9]2997,用以清痰利咽;代赭石、旋覆花相配,肝肺同降,合以大量柿蒂,能降肝肺之氣逆。全方標(biāo)本兼治,配伍精當(dāng),堪稱周全細(xì)膩。

呂氏廣泛汲取嶺南民間用藥經(jīng)驗(yàn),處方善融合經(jīng)典藥材與地方草藥,別開生面,展示出深厚的嶺南本土用藥經(jīng)驗(yàn)與藥物學(xué)積淀,如前述對(duì)嶺南土藥蒟葉之運(yùn)用,又如其治一婦人“氣促而痛,咳血,大便下血”“用雞血藤三錢,仙鶴草八錢,杉寄生一兩,石耳三錢,柏子仁一兩,正柿蒂八錢,云茯苓五錢,北杏仁一兩,白茅根一兩,淡竹蜂十只”[6]20。方中杉寄生、石耳、淡竹蜂均為地方土藥,民間習(xí)用,而傳統(tǒng)本草、方劑典籍一般僅視之為民間單驗(yàn)偏方,少有以之入方者。呂楚白則無此偏見,可見其治學(xué)態(tài)度之務(wù)實(shí)開放。

2.4 善用風(fēng)藥

呂楚白對(duì)風(fēng)藥之運(yùn)用,亦頗有特色。

風(fēng)藥理論初萌于張?jiān)?而發(fā)揮、完備于李東垣。氣味薄輕,祛風(fēng)勝濕,升陽散郁,舒筋調(diào)血,“濕寒之勝,助風(fēng)以平之……下者舉之,得陽氣升騰而去矣……客者除之,是因曲而為之直也”[11],《黃帝內(nèi)經(jīng)》又云“風(fēng)氣通于肝”,故又有風(fēng)藥調(diào)肝,“風(fēng)藥為疏肝正藥”之論[12-13]。

呂氏用風(fēng)藥,一是開郁散邪,祛風(fēng)勝濕,用于風(fēng)濕外邪郁閉肌表、經(jīng)絡(luò)之外感、水腫、帶下、風(fēng)濕肢痛等,一是宣導(dǎo)中焦肝氣之郁逆,用于妊娠嘔吐、胃氣痛等癥。常用風(fēng)藥如海桐皮、寄生、祈艾、海風(fēng)藤、石楠藤、蒟葉、走馬胎、寬筋藤、威靈仙等。如婦人氣機(jī)不舒,郁熱內(nèi)伏,又感冒風(fēng)邪,而見經(jīng)前發(fā)熱,經(jīng)來熱退,微惡寒,夜晚多汗,呂氏以海桐皮、祈艾、黃皮寄生疏風(fēng)達(dá)表,配素馨花疏調(diào)氣機(jī),青蒿、黃芩、野菊花清透郁熱等[6]70;又如婦人產(chǎn)后“足腫腹?jié)M”,呂氏以屬風(fēng)濕停滯,氣不運(yùn)化所致,用祈艾、海桐皮、石楠藤祛濕消腫,合桂心溫陽,黑丑消脹逐水,青皮、香附等理氣寬中[6]102;再如妊婦“不欲飲食,嘔吐黃水”,呂楚白以屬肝風(fēng)壅滯脾胃,胎氣因而受擾,用桑寄生、海桐皮輔素馨花、檳榔花、肉蔻花、厚樸、香附等宣導(dǎo)肝胃[6]90。

3 結(jié)語

作為嶺南醫(yī)派的早期代表醫(yī)家,呂楚白學(xué)識(shí)淵博,影響深遠(yuǎn),其學(xué)術(shù)思想之形成,既受益于清中葉以來廣東醫(yī)學(xué)出版業(yè)之興盛,與由此帶來的各家學(xué)說在廣東的傳播,亦是善于吸納民間醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果。其鮮明的臨證風(fēng)格,是嶺南醫(yī)家融合本土民間經(jīng)驗(yàn)與經(jīng)典理論方藥的典范,值得深入發(fā)掘,以進(jìn)一步豐富嶺南醫(yī)學(xué)流派之學(xué)術(shù)內(nèi)涵,發(fā)揚(yáng)嶺南醫(yī)學(xué)。