陳世楷，張 毅，白 磊

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046； 2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712046

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科的常見疾病，其發(fā)病隱匿、病程長，好發(fā)于老年人，顱內(nèi)壓增高、偏癱、失語等是其主要臨床表現(xiàn)。近年來由于人口老齡化進(jìn)程的加快，其發(fā)病率逐年上升［1-2］。CSDH的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSDH 依據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“中風(fēng)（出血型）”“眩暈（瘀血內(nèi)阻型）”等范疇［3-4］。目前臨床仍以手術(shù)治療為主，但仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)、感染等問題。近年來，隨著諸多學(xué)者的大量臨床實(shí)踐與探索，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合療法在降低CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高患者生存質(zhì)量及降低顱內(nèi)感染率等方面有一定優(yōu)勢［5］。本文就近年來CSDH發(fā)病機(jī)制、診斷及中西醫(yī)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 CSDH發(fā)病的影響因素

高齡是CSDH 發(fā)病的重要影響因素，患者年齡以70歲左右為主［6］。上世紀(jì)70年代，CSDH的女性患者約占9%，而到2010 年，女性患者已經(jīng)上升到31.6%，未來女性患者比例可能還會增加［7］。由于老年人腦組織均存在不同程度萎縮，腦組織移動范圍增大、橋靜脈相對延長，頭部受到外力后造成顱內(nèi)血管牽拉出血，致硬膜下緩慢滲血引發(fā)血腫。因此，頭部外傷亦是誘發(fā)CSDH 發(fā)病的重要因素，約有50%～70%的CSDH 患者發(fā)病前存在頭部外傷史［8-9］，亦有部分患者否認(rèn)頭部外傷史。SIM 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，使用雙抗藥物患者的CSDH 發(fā)病率明顯高于沒有使用此類藥物者。研究表明，使用雙抗極有可能誘發(fā)CSDH，是重要的易患因素。除此之外，腫瘤、炎癥、動脈瘤、動靜脈畸形、腦脊液分流、腰椎穿刺等一些顱腦內(nèi)疾病損傷也與CSDH 的發(fā)生存在一定聯(lián)系［11-12］。

2 CSDH的發(fā)病機(jī)制

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CSDH 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識上世紀(jì)20 年代初期有學(xué)者提出輕微的頭部損傷可導(dǎo)致橋靜脈破裂緩慢滲出而導(dǎo)致CSDH。武瓊等［11-14］認(rèn)為，大多數(shù)的慢性硬膜下血腫由急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)變而來，之后又有學(xué)者提出外傷性硬膜積液可能會演變發(fā)展為CSDH。目前CSDH 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，隨著影像學(xué)、分子生物學(xué)等技術(shù)進(jìn)步，血腫腔內(nèi)局部炎性反應(yīng)、血腫包膜形成新生血管、局部的高纖溶狀態(tài)是CSDH 的主要發(fā)展病理生理機(jī)制這一學(xué)說被大多數(shù)學(xué)者所接受［15］。硬腦膜下腔產(chǎn)生病理性積血后，患者機(jī)體會出現(xiàn)纖維蛋白聚合和血凝塊，纖維蛋白溶解和血凝塊液化后，表現(xiàn)為局部高纖溶狀態(tài)，造成非特異性炎性反應(yīng)的發(fā)生，硬腦膜的內(nèi)表面會有較大數(shù)量的膠原蛋白合成纖維細(xì)胞出現(xiàn)，進(jìn)而構(gòu)成血腫包膜的外膜。局部的炎性反應(yīng)在CSDH 的進(jìn)展過程中發(fā)揮著重要的作用，早期炎癥促進(jìn)血腫的包膜形成，增加血管的通透性，進(jìn)而加劇了血腫的擴(kuò)大，而晚期抗炎因子的表達(dá)與血腫的吸收與修復(fù)密切相關(guān)［7，16］。

2.2 中醫(yī)學(xué)對CSDH 病因病機(jī)的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSDH 病位在腦，腦為“髓之?！薄霸裰?，五臟六腑之精氣皆上注于腦，故頭顱部的外傷，使腦絡(luò)受損而破裂，血液溢出?！鹅`樞·賊風(fēng)》篇中提及：“惡血留內(nèi)而不去?！币虼?，瘀血內(nèi)阻于腦絡(luò)是CSDH 最基本、最核心的病機(jī)。瘀血閉阻于腦絡(luò)，腦絡(luò)不通則痛，故而患者會有頭痛癥狀；“血瘀必兼氣滯”，致全身氣血運(yùn)行不暢，氣血不能上榮腦絡(luò)，“腦為之不滿……目為之?！?，出現(xiàn)眩暈、目昏、耳鳴等癥狀。若遷延失治或誤治，瘀血久滯，阻滯氣機(jī)，運(yùn)行不暢，痰濁內(nèi)生，痰瘀膠著，閉阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致偏癱。清代唐容川在《血證論》中提到：“舊血不散去，則新血斷然不會生，瘀血若去之，則新血日生?！别鲅站?，暗耗氣血，導(dǎo)致氣血虧虛，不足以推動氣血運(yùn)行，會進(jìn)一步加重氣機(jī)不暢，加重瘀血，出現(xiàn)肌膚甲錯、唇甲青紫等。由于老年人先天之精衰弱，脾胃水谷精微生化機(jī)能衰退，髓?；蛔悖韬？仗摬挥?，加上久病之后，陽氣虧虛，氣不布津，津液停滯，痰濕內(nèi)生，與離經(jīng)之血互結(jié)，內(nèi)迫腦髓［17-19］，發(fā)為本病。綜上所述，肝腎虧虛，髓海不充為本虛，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)實(shí)，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

3 CSDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CSDH 的臨床表現(xiàn)不典型且存在一定潛伏期，故易失診、漏診，若老年人出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或神經(jīng)功能缺損癥狀，且發(fā)病前有頭部外傷史者，應(yīng)考慮發(fā)生CSDH 可能，及時進(jìn)行CT或MRI等輔助檢查的手段來明確診斷［20］。當(dāng)CT 顯示腦表面成新月形或者半月形低密度或者等密度影像，MRI 為短T1，長T2信號影提示存在CSDH［21］。臨床常使用馬克瓦德分級量表和格拉斯哥昏迷量表來評估CSDH 患者的病情嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢，以指導(dǎo)進(jìn)一步診療方案［22］。

4 CSDH的治療

4.1 西醫(yī)治療

4.1.1 藥物治療 CSDH 的藥物治療主要是對癥治療和促進(jìn)血腫的吸收，以減輕患者的臨床癥狀，為手術(shù)或其他治療創(chuàng)造條件。

4.1.1.1 激素類藥物 激素可以抑制各種免疫炎癥因子的釋放和表達(dá)，使炎癥細(xì)胞的聚合受阻，進(jìn)而達(dá)到抑制炎癥的目的。激素應(yīng)用于CSDH 患者可以抑制血腫外膜和硬腦膜炎癥因子的表達(dá)，從而抑制局部炎癥反應(yīng)，減少CSDH 的進(jìn)一步擴(kuò)大。激素可通過抑制CSDH 患者血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，來降低CSDH 復(fù)發(fā)的概率［23］。鉆孔引流術(shù)前囑患者服用糖皮質(zhì)激素能夠有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后囑患者服用糖皮質(zhì)激素可降低患者病死率［24］。陳旭等［25］對53 例CSDH患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，采用激素治療的觀察組的復(fù)發(fā)率、再出血率明顯低于對照組。

4.1.1.2 他汀類藥物 他汀類藥物可以抑制CSDH 血腫包膜上的炎癥反應(yīng)，加快新生血管的成熟和修復(fù)，改善血腫局部的微循環(huán)，對血腫的吸收有積極影響［26］。徐濤等［27］對60 例CSDH 患者的治療效果進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，每日服用40 mg 的阿托伐他汀治療，可提高患者神經(jīng)機(jī)能的恢復(fù)速度，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。使用小劑量阿托伐他汀，可提升CSDH 患者血腫的吸收速度，減少鉆孔引流術(shù)后的復(fù)發(fā)，且未發(fā)現(xiàn)患者在服用他汀類藥物治療CSDH 的過程中出現(xiàn)需要處理的嚴(yán)重并發(fā)癥［28-29］。因此，使用他汀類藥物治療CSDH，安全度更高，效果更佳，值得臨床提倡。

4.1.1.3 止血、抗纖溶類藥物 止血和抗纖溶類藥物在治療CSDH 方面一直倍受爭議。通過對CSDH 患者抽取血腫液和外周血液進(jìn)行對比實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，外周血中組織纖溶酶原激活物明顯低于血腫液［30］，較多的組織纖溶酶原激活物提示機(jī)體處于局部高纖溶狀態(tài)，可引起凝血功能障礙，從而導(dǎo)致CSDH 進(jìn)一步擴(kuò)大。因此，氨甲環(huán)酸等一系列止血、抗纖溶藥物可以抑制機(jī)體高纖溶狀態(tài)來治療CSDH［31］。但是，因?yàn)榭估w溶類藥物會增加患者發(fā)生血栓的概率［32］，而高齡本就是CSDH、栓塞性疾病的重要易患因素，此類藥物的使用可能會誘發(fā)患者突發(fā)動脈粥樣硬化、腦梗死等全身栓塞性疾病。綜上所述，使用止血、抗纖溶類藥物治療CSDH仍存在爭議，需要臨床進(jìn)一步確認(rèn)。

4.1.2 手術(shù)治療 對于手術(shù)指征明確、保守治療無效的CDSH患者應(yīng)立即行手術(shù)治療，目前CSDH的術(shù)式主要包括鉆孔置管引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)等。

4.1.2.1 鉆孔置管引流術(shù) 鉆孔置管引流術(shù)是臨床治療CSDH 的首選術(shù)式［33］。其適用于血腫較小，周期較長，液化較為完全，密度較均勻，不耐受開顱血腫清除術(shù)的患者，具有安全、時間短、有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢［34］。但是術(shù)后可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，例如顱內(nèi)感染、腦實(shí)質(zhì)受損、顱內(nèi)出血、血腫引流不暢、偏癱、神經(jīng)意識機(jī)能障礙等［15，35］。徐興等［36］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后盡早拔除血腫腔引流管，及時沖洗血腫腔可有效提高鉆孔置管引流術(shù)后舒適度和減少術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

4.1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助引流術(shù) 隨著近年來微創(chuàng)神經(jīng)外科內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷更新，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助引流術(shù)成為熱點(diǎn)。在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下，使得清除沖洗血腫液、分離血腫外膜等手術(shù)操作處理更為直觀，可有效避免牽拉腦皮質(zhì)血管而受損出血。羅明等［37］觀察103例CSDH患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助引流術(shù)后治療情況，術(shù)后24 h CT 輔助檢查血腫完全清除68 例，大部分清除35 例，并未出現(xiàn)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，證實(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助引流術(shù)清除慢性硬膜下血腫效果好、創(chuàng)口小。但神經(jīng)內(nèi)鏡使用訓(xùn)練配合要求度高，手術(shù)操作時間長，費(fèi)用高［38］。

4.1.2.3 開顱血腫清除術(shù) 對于血腫出現(xiàn)一定程度鈣化，包膜機(jī)化，經(jīng)鉆孔置管引流術(shù)引流沒有效果或復(fù)發(fā)的CSDH 患者，應(yīng)及時果斷地施行開顱清除血腫。開顱血腫清除術(shù)有更大的視野，更直觀，清除血腫對比鉆孔置管引流術(shù)創(chuàng)口更小、安全度更高。血腫腔沖洗也更徹底，可將較大的不易引流的血腫塊沖洗出來［39］，但需要注意老年患者不耐受等問題。林其炎等［40-41］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用開顱血腫清除術(shù)，可有效緩解CSDH 患者癥狀，殘留血腫可能性較小，復(fù)發(fā)率較低。

4.2 中醫(yī)治療

4.2.1 辨證論治 瘀血內(nèi)阻是CSDH 最基本的病機(jī)，活血化瘀是最基本的治療原則，應(yīng)貫穿CSDH治療的整個過程中。

4.2.1.1 活血化瘀法 代表方劑為通竅逐瘀湯或血府逐瘀湯加減。姜國勇等［42］研究發(fā)現(xiàn)，逐瘀湯治療CSDH 效果理想，可有效改善患者臨床癥狀，降低血腫量。研究發(fā)現(xiàn)，川芎-當(dāng)歸、芍藥-炙甘草等配伍可抑制炎癥、促進(jìn)神經(jīng)元和血管再生，川芎、桃仁可有效抑制血小板積聚及血栓的形成，可激活纖維蛋白原尿激酶的活性，改善患者機(jī)體血液循環(huán)，增加腦部血流量，促進(jìn)血腫吸收［43-45］。

4.2.1.2 益氣活血法 《醫(yī)林改錯》中提到：“元?dú)馊籼?，必不能通達(dá)血管，血管無氣，必停留而瘀。”對于臨床表現(xiàn)有氣虛癥狀的CSDH 患者，臨床表現(xiàn)為全身乏力，面色不華，少氣懶言，舌質(zhì)淡紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)弱，應(yīng)施以益氣活血法。代表方劑為補(bǔ)陽還五湯加減。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，可有效減少血腫殘余量，減輕炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后［46］。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可明顯增強(qiáng)患者體液、細(xì)胞免疫等反應(yīng)，對CSDH患者術(shù)后有重要的臨床意義［47］。

4.2.1.3 益精填髓法 CSDH 為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛，髓海不充為本虛，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)實(shí)，治療上應(yīng)在活血化瘀的基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)腎益精填髓的藥物。方用桃紅四物湯活血化瘀，以祛除標(biāo)實(shí)之證，加山萸肉、生地黃、巴戟天、淫羊藿、菟絲子、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)益肝腎，益精填髓。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎填精益髓法配合手術(shù)、西藥等治療CSDH 可加快促進(jìn)血腫吸收、降低血腫再擴(kuò)大概率，療效確切［48］。

4.2.2 針灸康復(fù)治療 CSDH 患者恢復(fù)期常會出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱、活動障礙等癥狀，中醫(yī)屬于“痿證”“中風(fēng)”的范疇。針灸康復(fù)治療，包括體針、頭針、腹針在內(nèi)的多種方法，能夠在CSDH 恢復(fù)期起到重要的輔助治療作用［49］。陽明經(jīng)多氣多血，在黃帝內(nèi)經(jīng)中也有“治痿獨(dú)取陽明”的論述，對于CSDH 患者可取曲池、合谷、足三里、解溪、髀關(guān)等陽明經(jīng)諸穴以疏通經(jīng)絡(luò)，扶正于內(nèi)［45］。再配氣海、膈俞、血海對癥活血化瘀，加快血腫吸收恢復(fù)，提高患肢肌肉活力。針灸康復(fù)治療對提高CSDH 患者生活質(zhì)量有著不可替代的作用，但目前有關(guān)針灸治療CSDH恢復(fù)期并發(fā)癥的研究較少［50］。

5 展望

CSDH 的臨床表現(xiàn)并不典型，易失診誤診，有頭部外傷史的老年人應(yīng)高度警惕該病的發(fā)生。目前CSDH的發(fā)病機(jī)制尚不明確，針對CSDH的治療雖然有多種手術(shù)方式及藥物可供臨床選擇，但仍存在一定程度的局限性，其有效性仍有待多中心大樣本的臨床研究證實(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)對多種CSDH 的治療方案進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性探索。中西醫(yī)結(jié)合療法對提升CSDH 的臨床治療效果及改善疾病預(yù)后有重要意義，應(yīng)加快CSDH 的中醫(yī)結(jié)合診療方案的確立和推行，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。