黃志成,張 帥,鄭 君,楊 磊,張?zhí)K雅,吳佳妮,王 冰

(1.吉林省腫瘤醫(yī)院放射線科,2.放療科,吉林 長春 130021)

食管癌是繼胃癌之后的第二大消化系統(tǒng)腫瘤[1],約70%食管癌患者確診時處于中晚期,失去手術根治機會[2],且多存在哽噎、進食困難,導致營養(yǎng)狀態(tài)不佳而影響治療效果,嚴重時甚至中斷治療。當常規(guī)鼻飼營養(yǎng)無法滿足長時間營養(yǎng)支持時,為提供足夠營養(yǎng),有必要進行胃部造瘺[3]。對于無法經(jīng)口進食患者,CT引導下胃造瘺術為建立營養(yǎng)通路的常用方式之一,其營養(yǎng)支持效果可等同于經(jīng)口進食[4];但對于部分下咽及食管病變患者因難以置入胃管或因置入胃管可能造成瘤體大出血等原因無法經(jīng)胃腔充氣,給實施CT引導下胃造瘺帶來很大困難。本研究觀察對無法經(jīng)口插管胃腔充氣患者予以中心靜脈導管輔助胃腔充氣后實施CT引導下經(jīng)皮胃造瘺術的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年11月—2022年11月26例于吉林省腫瘤醫(yī)院接受CT引導下經(jīng)皮胃造瘺術患者,男17例、女9例,年齡40～75歲、平均(57.3±9.8)歲,體質量指數(shù)15.59～22.02 kg/m2、平均(18.79±2.45)kg/m2;其中食管癌21例、下咽癌5例,臨床分期Ⅲ期6例、Ⅳ期20例,病理類型均為鱗狀細胞癌。納入標準:①下咽、食管腫瘤導致食管完全梗阻,無法經(jīng)口置入胃管;②下咽、食管腫瘤破潰,置入胃管易引起嚴重瘤體出血。排除標準:①CT引導下經(jīng)皮穿刺禁忌證;②胃部穿刺造瘺區(qū)存在腫瘤及炎性病變。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準,治療前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 16排大孔徑螺旋CT機為胃造瘺術引導設備。囑患者仰臥、雙臂自然置于身體兩側,頭先進,于平靜呼吸下屏氣掃描;管電壓120 kV,管電流285～350 mAs,層厚5 mm,層間距5 mm,螺距1.375∶1,轉速27.5 mm/rot,重建矩陣512×512。

術前12 h給予充分靜脈營養(yǎng)支持;術前30 min肌內注射山莨菪堿。首先以中心靜脈導管(直徑1.80 mm,CS-24301-E,USA Arrow International LLC)介導行經(jīng)皮穿刺胃充氣(圖1),于穿刺點(劍突下3～5 cm,偏左2～3 cm,胃裸區(qū))注射1%利多卡因5 ml進行局部麻醉,按預先設計方案,以中心靜脈導管套件配備的套管穿刺針分步進針并刺入胃腔,經(jīng)套管針注入生理鹽水與對比劑(碘普羅胺,300 mgI/ml)混合液(3 ml對比劑溶于20 ml生理鹽水),經(jīng)CT掃描確認套管針位于胃腔后抽出針芯,引入導絲(直徑0.81 mm)后拔出套管針,沿導絲插入擴張器,對胃部穿刺孔道進行擴張;之后拔出擴張器,沿導絲將中心靜脈導管置入胃腔,并注入生理鹽水與對比劑混合液,經(jīng)CT掃描確認中心靜脈導管位于胃腔,同時確定胃造瘺穿刺點及穿刺路線,沿中心靜脈導管注入600 ml空氣,至胃腔充分充盈至胃壁緊貼腹壁,使用胃造瘺套件(PEG15-Ⅱ,Create Medic株式會社)中腹壁-胃壁縫合器縫合腹壁與胃壁并固定;以胃造瘺套件中的專用穿刺針經(jīng)皮刺入胃腔,拔出穿刺針,穿刺針道留有可撕脫保護外殼,沿可撕脫保護外殼插入胃造瘺管,于胃造瘺管前段水囊注入5 ml生理鹽水進行提拉,使水囊緊貼于胃內壁,下壓卡盤緊貼于皮膚,固定胃造瘺管并壓迫止血。即刻復查CT掃描,觀察有無胃內及穿刺路徑出血等并發(fā)癥。見圖1。

圖1 患者男,60歲,食管癌(Ⅳ期),食管中段完全梗阻(梗阻段長3.5 cm) 腹部軸位CT圖示以中心靜脈導管套件內的套管針經(jīng)皮刺入胃腔(A);沿套管針置入導絲后(B),沿導絲將中心靜脈導管置入胃腔(C);中心靜脈導管于胃體充氣過程中始終位于胃腔內(D);于胃體充盈后行胃造瘺術(E)并造瘺成功(F)

2 結果

對26例患者以中心靜脈導管套件輔助胃腔充氣后行CT引導下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術均成功。手術時間15～45 min,平均(22.39±4.63)min。CT掃描8～12次,平均(10.22±3.30)次。術中均未見異常;術后2例(2/26,7.69%)于胃造瘺穿刺點周圍發(fā)生輕度皮下血腫,無需特殊處理。術后24 h均經(jīng)胃管給予流食,48 h常規(guī)給予食糜。

3 討論

對于各種原因致無法經(jīng)口獲得營養(yǎng)的患者,通常采用建立營養(yǎng)通路的方法予以支持,包括以靜脈注射營養(yǎng)液為主要方式的腸外營養(yǎng)和以置鼻飼管和胃造瘺為主要方式的腸內營養(yǎng)[5-8]。相比腸外營養(yǎng),人體可經(jīng)過正常消化、吸收路徑而從腸內營養(yǎng)中獲得更加豐富的營養(yǎng)物質。對于胃腸道功能正常患者,更推薦使用腸內營養(yǎng)方式。腸內營養(yǎng)有利于維持胃腸道黏膜解剖和生理功能完整性,對保護胃腸道黏膜屏障具有重要意義,且有助于預防胃腸道內細菌和內毒素異位、降低腸源性感染發(fā)生率[9],更適用于需長期營養(yǎng)支持者。

腸內營養(yǎng)主要包括兩種方式:一是通過鼻飼管進行短期腸內營養(yǎng),二是通過胃造瘺方式進行長期腸內營養(yǎng)。經(jīng)皮胃造瘺術具有適應證廣、創(chuàng)傷小、恢復快、費用低、可更換造瘺管等優(yōu)點,近年來逐漸代替了傳統(tǒng)外科胃造瘺術[10];其影像學引導方式包括內鏡、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)及CT等。無論采用何種引導方式,實施經(jīng)皮胃造瘺術的前提均為以置入胃管或其他方式向胃內注入氣體,充盈胃腔直至胃壁緊貼腹壁。對于無法經(jīng)口插管進行胃內充氣實施胃造瘺術患者, 臨床通常以21G穿刺針經(jīng)體表直接穿刺胃體并注入空氣至胃腔充分充盈[11],但效果常不理想:患者平臥且胃內無充盈物時,胃前、后壁多緊貼而無分隔,此時穿刺過淺可致胃膨脹過程中脫針,穿刺過深則將致穿透對側胃壁或損傷周圍組織和器官。

本研究對充氣方法加以改良,采用套管針穿刺后,置入中心靜脈導管予胃腔充氣。中心靜脈導管為軟管,可在胃腔充氣、擴張過程中隨胃腔移動,且長達20 cm,不會從胃腔中脫落,可保證充氣的安全性和連續(xù)性。本組對26例無法經(jīng)口插管胃腔充氣的下咽癌或食管癌患者均采用中心靜脈導管成功向胃腔充氣并完成CT引導下胃造瘺術,且術中未見明顯并發(fā)癥或不良反應,僅2例術后出現(xiàn)胃造瘺穿刺點周圍輕度皮下血腫,無需特殊處理。本研究所用方法擴大了CT引導下胃造瘺術的適應范圍,使部分原本存在相對禁忌證患者能夠經(jīng)由胃造瘺術而獲得營養(yǎng)支持;其不足之處在于操作時間有所延長、CT掃描次數(shù)有所增加,且胃腔在未充盈狀態(tài)下易在外力作用下移動,而胃外壁漿膜層質韌,使用套管針穿刺時,需掌握穿刺速度及深度,以提高穿刺成功率及安全性。此外,由于中心靜脈導管直徑(1.80 mm)大于導絲直徑(0.81 mm),置入前應以擴張器沿導絲擴張胃壁穿刺道,以便順利經(jīng)導絲將中心靜脈導管置入胃腔。

綜上所述,對于無法經(jīng)口插管胃腔充氣患者,可采用中心靜脈導管套件輔助胃腔充氣后行CT引導下經(jīng)皮胃造瘺術。但本研究樣本量有限,有待積累更多病例后進一步觀察。