郭銀寧, 丁玲玉, 繆雪怡, 蔣小曼,徐 婷, 陳一萌, 許 勤

(1. 南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 211166;2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 結(jié)直腸外科, 江蘇 南京, 210029)

消化道腫瘤是常見(jiàn)的高發(fā)惡性腫瘤,以結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌等為主,其發(fā)病率和病死率均居全球癌癥前10位[1], 且近幾年發(fā)病區(qū)域呈地緣化趨勢(shì)[2], 成為威脅人類生命健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。衰弱是指機(jī)體多系統(tǒng)功能失調(diào)、生理儲(chǔ)備降低、易損性增加及抗應(yīng)激能力減弱的多維度綜合征[3]。消化道腫瘤的發(fā)病以老年人居多,其消化道惡性腫瘤本身侵襲引起的消化系統(tǒng)代謝異常,加之手術(shù)、放化療等一系列重要應(yīng)激源,使該人群具備了較多衰弱發(fā)病因素,導(dǎo)致衰弱在消化道腫瘤患者中的發(fā)病率遠(yuǎn)高于一般癌癥人群[4]。研究[5]證實(shí),消化道腫瘤患者的衰弱常引發(fā)一系列的健康問(wèn)題,在無(wú)外界干預(yù)下,衰弱狀態(tài)會(huì)持續(xù)存在,進(jìn)一步影響患者自理能力及生活質(zhì)量[6],最終使患者出現(xiàn)失能、認(rèn)知能力下降、抑郁情緒加重甚至死亡等遠(yuǎn)期不良結(jié)局[7]。亞太地區(qū)衰弱臨床實(shí)踐指南、國(guó)際衰弱與肌少癥研究會(huì)議[8-9]均強(qiáng)調(diào),應(yīng)對(duì)衰弱應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。消化道腫瘤患者作為衰弱管理重點(diǎn)關(guān)注人群,盡早識(shí)別衰弱并進(jìn)行積極干預(yù),對(duì)于減少不良結(jié)局、提高生活質(zhì)量、減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。但目前中國(guó)對(duì)消化道腫瘤患者衰弱干預(yù)關(guān)注較少,缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外消化道腫瘤患者衰弱的干預(yù)研究進(jìn)行綜述,以期為醫(yī)護(hù)人員對(duì)此類患者開(kāi)展干預(yù)工作提供借鑒。

1 消化道腫瘤患者衰弱干預(yù)實(shí)施

1.1 干預(yù)措施

1.1.1 腫瘤治療: 研究[10]發(fā)現(xiàn),消化道腫瘤患者普遍存在衰弱現(xiàn)象,這是因?yàn)槟[瘤與衰弱存在共同的發(fā)病機(jī)制,其病理生理學(xué)有很多重疊之處,如基因改變、炎癥反應(yīng)等,這也是兩者并存相互作用而使患者不良結(jié)局增加的原因[11]。另外,慢性炎癥的激活在衰弱的發(fā)生過(guò)程中起著重要作用。血清 C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素 6、D-二聚體等水平升高均是炎癥存在的證據(jù),也是衰弱與疾病共存的發(fā)病機(jī)制之一[12]。軀體疾病是衰弱的重要危險(xiǎn)因素,反過(guò)來(lái),衰弱又反作用于軀體疾病,使惡性腫瘤與衰弱的發(fā)生、發(fā)展相互促進(jìn),形成惡性循壞。因此,對(duì)消化道腫瘤本身進(jìn)行治療可能有利于緩解衰弱,提示患者積極配合治療也是預(yù)防或改善衰弱的一種手段。

1.1.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù): 消化道腫瘤患者在治療及恢復(fù)期間常會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)量下降、腿腳無(wú)力、疲乏等衰弱表型[13], 研究[14-15]也表明,運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以提高機(jī)體代謝能力,增強(qiáng)肌肉力量,緩解疲勞,進(jìn)而在整體上改善衰弱狀態(tài)。BERKEL A E M等[16]將計(jì)劃接受手術(shù)的衰弱的結(jié)直腸患者隨機(jī)分成2組,干預(yù)組術(shù)前參加了由專門(mén)的康復(fù)師監(jiān)督完成的為期3周、每周3次、共9次的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練課程,每次訓(xùn)練課程包括40 min的中等強(qiáng)度間歇有氧訓(xùn)練以及20 min的阻力訓(xùn)練,對(duì)照組不予以干預(yù)。結(jié)果顯示,干預(yù)組衰弱癥狀減輕,且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。因此,對(duì)衰弱的消化道腫瘤患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)是可行且有效的。目前,衰弱消化道腫瘤患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)形式主要包括有氧、抗阻、平衡訓(xùn)練等。研究[9]指出,有氧、抗阻、平衡等多元聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果更佳,但最佳的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間以及頻率尚未明確,未來(lái)仍需開(kāi)展更多研究進(jìn)行探究。此外,消化道腫瘤患者病程普遍較長(zhǎng),不同時(shí)間段患者身體狀態(tài)不同,對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受程度差異較大,因此應(yīng)充分考慮患者身體狀態(tài),為其制訂該時(shí)間段內(nèi)其承受范圍內(nèi)效果最佳的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施。關(guān)于衰弱的干預(yù)性研究多報(bào)道于國(guó)外,國(guó)內(nèi)外地域、種族、就醫(yī)環(huán)境、文化背景、干預(yù)依從性等均存在很大的異質(zhì)性,其結(jié)論可能不適用于中國(guó)患者,有必要探索適合中國(guó)消化道腫瘤衰弱人群的運(yùn)動(dòng)處方及干預(yù)策略。

1.1.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù): 因?yàn)橄滥[瘤本身侵襲對(duì)機(jī)體造成的損耗、手術(shù)后消化道結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,加之放化療引起的惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應(yīng),導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)、能量等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足,極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,引起負(fù)氮平衡,進(jìn)而誘發(fā)肌少癥,而肌少癥是衰弱的核心病理基礎(chǔ)[17]。此外, BONNEFOY M等[18]系統(tǒng)評(píng)價(jià)也表明,衰弱與較低的微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、蛋白質(zhì)攝入量、飲食質(zhì)量有關(guān)。因此,合理的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀況,進(jìn)而改善患者衰弱狀態(tài)。歐洲營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)[19]推薦腫瘤患者將口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充作為首選。ACHILLI P等[20]將175例衰弱的結(jié)直腸腫瘤患者分為2組,干預(yù)組術(shù)前口服免疫營(yíng)養(yǎng)制劑(包括精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸)10 d,對(duì)照組不補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑,僅給予常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥及感染率降低,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短,且對(duì)抗生素的需求也減少。除營(yíng)養(yǎng)制劑外,《亞太衰弱管理指南》[8]中推薦,對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良的衰弱患者,可以補(bǔ)充富含優(yōu)質(zhì)蛋白和能量的食物來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)狀況,緩解衰弱。因此,有學(xué)者從富含優(yōu)質(zhì)蛋白和能量的地中海飲食模式探討營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)衰弱的改善效果。RAHI B等[21]對(duì)570例75歲及以上的老年人群進(jìn)行了2年的隨訪,結(jié)果顯示,堅(jiān)持地中海飲食的人群衰弱的風(fēng)險(xiǎn)降低了68%,這為消化道患者出院后的衰弱管理拓展了新思路。

1.1.4 心理干預(yù): 在癌癥診斷和治療期間,因?yàn)榧膊“Y狀及經(jīng)濟(jì)狀況,消化道腫瘤患者常常存在焦慮、抑郁等心理問(wèn)題[22]。張慧嬪等[23]研究也證實(shí),抑郁情緒是消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的獨(dú)立影響因素,且抑郁對(duì)衰弱直接作用的路徑系數(shù)高達(dá)0.59[24]。因此采取一定的心理干預(yù)改善患者的心理狀態(tài),緩解抑郁情緒,對(duì)減輕患者的衰弱有一定的效果。OBEROI D等[25]對(duì)消化道腫瘤患者進(jìn)行了6個(gè)月的支持性表達(dá)小組療法的心理干預(yù),結(jié)果顯示,此心理干預(yù)可以有效減輕患者焦慮和抑郁水平。此外,研究[22]發(fā)現(xiàn),睡眠質(zhì)量差會(huì)導(dǎo)致抑郁,間接導(dǎo)致衰弱?；谝陨习l(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員可以嘗試對(duì)消化道腫瘤患者進(jìn)行心理干預(yù)以及提高患者的睡眠質(zhì)量來(lái)緩解患者抑郁情緒,進(jìn)而改善衰弱,促進(jìn)患者更快恢復(fù)。

1.1.5 聯(lián)合干預(yù): 衰弱是受多種因素共同影響的綜合征。因此,多因素聯(lián)合的干預(yù)方式可能比單一形式的干預(yù)更能使消化道腫瘤患者獲益。DEDEYNE L 等[26]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也證實(shí),營(yíng)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)動(dòng)的聯(lián)合干預(yù)相比單一因素干預(yù)對(duì)衰弱狀態(tài)的改善更有意義。此外,聯(lián)合干預(yù)的持續(xù)效應(yīng)能夠維持更長(zhǎng)時(shí)間。ROMERA-LIEBANA L等[27]研究采用包括運(yùn)動(dòng)、蛋白質(zhì)補(bǔ)充、記憶訓(xùn)練和藥物治療的12周聯(lián)合干預(yù)可逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài),效應(yīng)可持續(xù)至18個(gè)月。CHIA C L等[28]也對(duì)衰弱的結(jié)直腸患者進(jìn)行了多領(lǐng)域的聯(lián)合干預(yù),具體包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、體質(zhì)量管理、疾病健康教育。結(jié)果顯示,該聯(lián)合干預(yù)可有效縮短住院時(shí)間。但也有研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合干預(yù)對(duì)衰弱的消化道腫瘤患者無(wú)影響。CARLI F等[29]對(duì)110例術(shù)前衰弱的結(jié)直腸患者衰弱進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),干預(yù)組采用運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理的聯(lián)合干預(yù),但結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組與對(duì)照組在術(shù)后健康結(jié)局上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)榛颊邔?duì)于該干預(yù)的依從性較低,削弱了此聯(lián)合干預(yù)的效果。由此可知,患者的依從性也是影響干預(yù)效果的因素。聯(lián)合干預(yù)雖然效果更佳,但因其干預(yù)內(nèi)容較多,較為復(fù)雜,患者執(zhí)行較為困難,依從性大大降低,這與實(shí)施聯(lián)合干預(yù)的初衷相悖。因此未來(lái)需要開(kāi)展更多研究去尋找聯(lián)合干預(yù)與患者依從性之間最佳的平衡點(diǎn),從而最大程度地發(fā)揮聯(lián)合干預(yù)的效果。

1.1.6 個(gè)性化干預(yù): 目前關(guān)于消化道腫瘤患者衰弱的干預(yù)決策大都基于人群共性做出的判斷,但僅根據(jù)人群共性得出的決策恐不能適用于所有衰弱的消化道腫瘤患者。因此,開(kāi)展適合個(gè)體實(shí)際情況的個(gè)性化干預(yù)也很有意義。當(dāng)前,國(guó)內(nèi)外多利用老年綜合評(píng)估建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì),為消化道腫瘤衰弱患者提供個(gè)性化的干預(yù)。LUND C M 等[30]將接受化療的衰弱消化道腫瘤患者隨機(jī)分為2組,干預(yù)組接受全面的老年綜合評(píng)估,包括慢病管理、藥物治療、心理認(rèn)知功能、身體功能和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估等,根據(jù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的潛在健康問(wèn)題為患者制訂個(gè)體化干預(yù)方案;對(duì)照組患者接受相同的化療方案并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。結(jié)果顯示,老年綜合評(píng)估的個(gè)性化干預(yù)措施大大改善了患者的衰弱狀態(tài),干預(yù)組更多患者按計(jì)劃完成了化療方案,且出現(xiàn)化療毒性反應(yīng)者更少。另外,與對(duì)照組相比,干預(yù)組患者的生活質(zhì)量改善,疾病負(fù)擔(dān)減輕,活動(dòng)能力提高。此外,OMMUNDSEN N等[31]對(duì)接受手術(shù)的消化道腫瘤患者也進(jìn)行了老年綜合評(píng)估,結(jié)果顯示,其可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由此可見(jiàn),老年綜合評(píng)估是對(duì)衰弱的消化道腫瘤患者進(jìn)行管理的有效方法。但因其實(shí)施過(guò)程涉及較多的人力、物力、財(cái)力,耗時(shí)較長(zhǎng),在中國(guó)還未普及。不過(guò),這為衰弱的管理提供了思路,未來(lái)可積極推進(jìn)老年綜合評(píng)估的個(gè)性化治療模式。

1.2 干預(yù)時(shí)機(jī)及場(chǎng)所

目前,對(duì)衰弱的消化道腫瘤患者干預(yù)的時(shí)機(jī)主要集中在3個(gè)時(shí)間段: 第一階段為確診為癌癥至密集治療(手術(shù)、放化療等)前,第二階段為密集治療后至出院前,最后一個(gè)階段是患者出院之后。密集治療到出院前,患者均住于醫(yī)院,是實(shí)施常規(guī)治療干預(yù)的主要時(shí)間段,醫(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)患者的衰弱程度判斷其目前的健康狀態(tài),結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷,制訂干預(yù)方案。大多數(shù)患者都會(huì)在此時(shí)間段進(jìn)行以腫瘤治療為主,輔以運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理及藥物等多方面的聯(lián)合干預(yù)[29], 此階段的干預(yù)主要以醫(yī)生為主導(dǎo),護(hù)士、康復(fù)師等人員為輔助,是全方位主動(dòng)-被動(dòng)干預(yù)。近些年,隨著預(yù)康復(fù)理念的廣泛應(yīng)用[32],國(guó)外越來(lái)越多消化道腫瘤患者在首次門(mén)診就診時(shí)就接受衰弱評(píng)估,醫(yī)務(wù)人員根據(jù)其評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的干預(yù)指導(dǎo),鼓勵(lì)患者在家進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)為主的衰弱干預(yù),并建議患者家屬積極支持監(jiān)督。該階段采用醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)、患者合作的指導(dǎo)-合作型的醫(yī)患模式,且當(dāng)前的研究也已證實(shí),密集治療前就實(shí)施干預(yù)對(duì)患者更有益[33-34]。這2個(gè)時(shí)間段的干預(yù)措施目前研究較多,且已達(dá)成共識(shí)。但衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程,出院前已無(wú)衰弱或者衰弱已改善的患者,出院后仍有很大概率再次出現(xiàn)衰弱或衰弱惡化。

消化道腫瘤患者衰弱干預(yù)的實(shí)施場(chǎng)所主要分布于家庭和醫(yī)院。與在醫(yī)院完成干預(yù)計(jì)劃的程度相比,患者在家進(jìn)行干預(yù)計(jì)劃的依從性大大降低。研究[35]顯示,在醫(yī)院因受到醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師等多方人員的監(jiān)督,患者可高質(zhì)量地完成相應(yīng)的干預(yù)任務(wù),依從性可高達(dá)100%; 而患者在家的依從性則為14%～90%[29]。事實(shí)上,消化道腫瘤患者居家的時(shí)間更長(zhǎng),因此,為了使患者在家也能從干預(yù)中最大程度獲益,未來(lái)可以建立醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方聯(lián)動(dòng)的延續(xù)性護(hù)理,對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪監(jiān)督,提高衰弱患者居家干預(yù)的依從性,最大程度地改善衰弱。

2 消化道腫瘤患者衰弱干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

由于衰弱的發(fā)生機(jī)制和病理生理改變非常復(fù)雜,加之消化道腫瘤本身臨床癥狀也存在多樣性,目前對(duì)于其衰弱干預(yù)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)長(zhǎng)、放化療毒性反應(yīng)是消化道腫瘤衰弱患者最常用的干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo),因?yàn)樗ト鯐?huì)導(dǎo)致患者這些不良結(jié)局的發(fā)生率增高,使用這些指標(biāo)可最直觀反映干預(yù)對(duì)不良結(jié)局等方面的影響效果。多數(shù)研究[16, 20, 31, 36]采用這些指標(biāo)作為研究的主要結(jié)局指標(biāo)。衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)持續(xù)發(fā)展的過(guò)程,單單從住院期間的短期結(jié)局指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)效果太過(guò)片面。因此有研究[28-30]從生活質(zhì)量、功能恢復(fù)、生存率等更長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)考慮衰弱的干預(yù)效果。常用指標(biāo)包括6 min步行實(shí)驗(yàn)、握力、步速、跌倒情況、1年生存率、5生存率等,這些評(píng)價(jià)指標(biāo)可提供干預(yù)的長(zhǎng)期效果,對(duì)先前的短期評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充。此外,消化道腫瘤人群龐大,病程普遍較長(zhǎng),醫(yī)療負(fù)擔(dān)和社會(huì)照護(hù)負(fù)擔(dān)較重,衰弱的干預(yù)也應(yīng)考慮其經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。ALHAMBRA-BORRS T等[37]對(duì)衰弱的運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)行了成本-效益分析,結(jié)果表明,進(jìn)行衰弱干預(yù)措施可以節(jié)省成本,且比常規(guī)護(hù)理方案更有效、更經(jīng)濟(jì)。但各國(guó)醫(yī)療體系相差較大,目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于消化道腫瘤衰弱干預(yù)成本效益的報(bào)道,未來(lái)可進(jìn)一步探究。除以上這些客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)之外,另有研究[29]同時(shí)報(bào)道了衰弱干預(yù)的依從性,因?yàn)橐缽男砸矔?huì)影響衰弱的干預(yù)效果,有些干預(yù)本身可能是有效的,但因?yàn)榛颊咭缽男缘?削弱了此干預(yù)的真實(shí)干預(yù)效果,從而對(duì)其干預(yù)效果造成錯(cuò)誤判斷。因此,依從性也應(yīng)該作為衰弱干預(yù)的輔助評(píng)價(jià)指標(biāo),幫助更加科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)衰弱的干預(yù)效果。與此同時(shí),未來(lái)還可以探討衰弱干預(yù)給患者、照顧者及醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)的感受等主觀的評(píng)價(jià)指標(biāo),讓整個(gè)評(píng)價(jià)更加全面系統(tǒng)。由此可見(jiàn),消化道腫瘤衰弱干預(yù)研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)具有多樣性,研究者可從多角度出發(fā),全面科學(xué)地探討衰弱干預(yù)的效果,使結(jié)論更具說(shuō)服力。

3 消化道腫瘤患者衰弱干預(yù)阻礙因素及對(duì)策

3.1 疾病與治療相關(guān)因素

消化道腫瘤患者在整個(gè)病程期間經(jīng)歷了大量因疾病或治療引起的不適癥狀,如疲勞、疼痛、惡心、厭食等,導(dǎo)致大多數(shù)患者表示自己無(wú)法完成衰弱干預(yù)措施是因?yàn)樵谏韺用嫔喜荒軇偃位虿贿m合。AGASI-IDENBURG C S等[38]的質(zhì)性訪談中提及所有衰弱的結(jié)直腸腫瘤參與者都表示感覺(jué)疲勞是不進(jìn)行衰弱干預(yù)計(jì)劃的主要原因。另外,消化道腫瘤患者病程較長(zhǎng),需進(jìn)行多次化療或抗感染等輔助治療,長(zhǎng)時(shí)間的治療及設(shè)備使用會(huì)限制患者的活動(dòng),且大多數(shù)消化道腫瘤患者都會(huì)攜帶輸液港或經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管 (PICC),擔(dān)心進(jìn)行衰弱干預(yù)計(jì)劃時(shí)會(huì)導(dǎo)致輸液港或 PICC 位置變化從而影響后續(xù)治療。然而先前研究[39-40]已經(jīng)表明,增加體力活動(dòng)等衰弱干預(yù)可減輕消化道腫瘤的疲勞。因此,醫(yī)護(hù)人員須關(guān)注患者疾病與治療對(duì)其衰弱干預(yù)的影響,在患者病程期間給予相應(yīng)衰弱干預(yù)指導(dǎo),使患者感知進(jìn)行衰弱干預(yù)的益處,提高其參與積極性,從而改善衰弱。治療相關(guān)因素對(duì)衰弱干預(yù)實(shí)施的影響則提示醫(yī)務(wù)人員在治療期間應(yīng)加強(qiáng)治療設(shè)備的固定,同時(shí)明確表明適度的運(yùn)動(dòng)等衰弱干預(yù)措施不會(huì)導(dǎo)致輸液港及 PICC 的移位,并告知患者進(jìn)行衰弱干預(yù)對(duì)治療及康復(fù)的益處。

3.2 患者認(rèn)知因素

缺乏衰弱相關(guān)知識(shí)也是阻礙干預(yù)實(shí)施的一大因素。研究[39]發(fā)現(xiàn),一部分患者認(rèn)為身體很強(qiáng)壯,無(wú)衰弱,因此沒(méi)有必要遵循衰弱干預(yù)計(jì)劃,認(rèn)為能夠進(jìn)行正常的日?；顒?dòng)是身體健康的證明。也有一部分患者受中國(guó)傳統(tǒng)文化觀念的影響,認(rèn)為癌癥是陰陽(yáng)失衡導(dǎo)致的,休息、靜養(yǎng)能夠維護(hù)陰陽(yáng)平衡,進(jìn)行運(yùn)動(dòng)等衰弱干預(yù)計(jì)劃會(huì)損害陽(yáng)氣,導(dǎo)致氣虛,從而加重病情[41], 且認(rèn)為疾病治療康復(fù)與進(jìn)行衰弱干預(yù)是2個(gè)對(duì)立面,當(dāng)前最重要的是疾病康復(fù),運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等衰弱干預(yù)可以等病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行。此外,也有少數(shù)患者表示,完成干預(yù)計(jì)劃確實(shí)對(duì)自己有幫助,但在家中常常不知道該如何執(zhí)行計(jì)劃或常常忘記執(zhí)行。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)衰弱的消化道腫瘤患者進(jìn)行衰弱干預(yù)相關(guān)知識(shí)的健康宣教,采用多途徑和多形式向患者傳達(dá)衰弱干預(yù)的必要性和重要性,同時(shí)積極參與指導(dǎo)監(jiān)督患者的干預(yù)計(jì)劃,做好患者的延續(xù)性護(hù)理工作。

3.3 心理因素

AGASI-IDENBURG C S等[38]提到,癌癥本身的確診也是阻礙干預(yù)的一大因素。大多數(shù)確診為癌癥的患者承受著巨大的心理負(fù)擔(dān),極易出現(xiàn)焦慮和抑郁等情緒,導(dǎo)致其消極面對(duì)疾病從而失去干預(yù)動(dòng)力。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在患者整個(gè)病程中關(guān)注其情緒變化,若患者不良情緒嚴(yán)重,需要及時(shí)予以心理疏導(dǎo)。此外,醫(yī)務(wù)人員還可開(kāi)展同伴交流活動(dòng),讓病情相似的患者聚集在一起,互訴內(nèi)心的真實(shí)想法,從而緩解消極情緒,鼓勵(lì)其積極參加衰弱干預(yù)計(jì)劃并彼此相互監(jiān)督,從而提高干預(yù)的依從性。

3.4 醫(yī)護(hù)人員因素

在既往研究[42]中,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為,患者治療時(shí)間的限制和自身缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)是阻礙干預(yù)推進(jìn)的主要原因。因此,臨床管理者應(yīng)制訂一套規(guī)范的衰弱管理流程,在患者首次門(mén)診就診時(shí)給予衰弱評(píng)估,并針對(duì)此評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的干預(yù)措施,充分利用術(shù)前時(shí)間,使患者衰弱狀態(tài)得到緩解,提高手術(shù)應(yīng)激能力。此外,臨床管理者應(yīng)定期開(kāi)展衰弱干預(yù)知識(shí)與技能相關(guān)培訓(xùn),進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員在該方面的專業(yè)強(qiáng)度,組建多學(xué)科衰弱干預(yù)團(tuán)隊(duì)。

3.5 地區(qū)經(jīng)濟(jì)因素

地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況也是影響衰弱干預(yù)開(kāi)展的一個(gè)原因。在歐美經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的國(guó)家,人們對(duì)消化道腫瘤患者的衰弱問(wèn)題關(guān)注較多,也已經(jīng)進(jìn)行了一系列衰弱干預(yù)研究[16, 20, 29]。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為緩慢的國(guó)家或地區(qū),其醫(yī)療發(fā)展也稍滯后,醫(yī)務(wù)人員及患者還是著重關(guān)注疾病本身的治療,對(duì)于衰弱等關(guān)注較少,衰弱干預(yù)涉及則更少。此外,因地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同,歐美等國(guó)家社會(huì)福利高,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕,且可以提供較為方便的衰弱干預(yù)環(huán)境以及豐富的人力資源、設(shè)備及平臺(tái)。而經(jīng)濟(jì)稍滯后的地區(qū),患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,其醫(yī)院、社區(qū)等環(huán)境空間狹窄,干預(yù)設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員缺乏,阻礙干預(yù)的實(shí)施。因此,應(yīng)大力發(fā)展經(jīng)濟(jì),借鑒歐美國(guó)家的一些干預(yù)做法,增加醫(yī)院的衰弱干預(yù)設(shè)施、培養(yǎng)相關(guān)人才,為消化道腫瘤患者提供衰弱干預(yù)的平臺(tái)及設(shè)備。

4 展 望

衰弱嚴(yán)重影響消化道腫瘤患者的預(yù)后,盡早干預(yù)可有效預(yù)防或改善衰弱。但目前消化道腫瘤患者衰弱干預(yù)的研究主要集中在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家,中國(guó)鮮有此類研究。由于地域差異,國(guó)內(nèi)外患者人文環(huán)境、身體素質(zhì)、干預(yù)接受程度及醫(yī)療衛(wèi)生體系均存在差異。因此,應(yīng)進(jìn)一步探討適合中國(guó)消化道腫瘤患者的衰弱干預(yù)措施,消除阻礙因素,制訂更易推廣且更為優(yōu)化的衰弱干預(yù)管理方案。